Catastrophe and systematic change is een boek op het grensvlak van veel disciplines die allemaal met veiligheid te maken hebben. Aan de hand van de gebeurtenissen in de Grenfell Towers onderzoekt Gill Kernick waarom we niet leren van dat soort ongevallen en wat er nodig is om de boel na een catastrophe in beweging te krijgen. Dat is nogal wat, zo blijkt.
In een update van 5 februari 2023 komen ook de repressieve consequenties van de Grenfell Towers aan de orde. Opmerkelijk veel brandweermensen krijgen met ernstige ziekten te maken. Deze update staat onderaan het blog.
Tussen 2011 en 2014 woonde Gill Kernick op de 21e verdieping van de Grenfell Towers. Ze kende alle bewoners van die verdieping, waarvan er zeven omkwamen bij die enorme brand op 14 juni 2017. In totaal overleefden 72 mensen de ramp niet.
Kernick werkt als safety consultant in Engeland en heeft met die achtergrond een boek geschreven over de Towers. Catastrophe en Systemic Change heet het. Haar boek gaat niet zozeer over de brand zelf, als wel over hoe er systematisch met veiligheid wordt omgegaan.
En dan vooral met het niet-leren van voorgaande incidenten. Kernick schrijft dat Grenfell namelijk niet op zichzelf staat, maar gewoon één van de vele onveilige gebouwen is in Engeland.
Onderzoek als afleiding
Ze stelt twee vragen centraal:
- Waarom leren we niet van eerdere ongevallen?
- Wat hebben we nodig om een systemische verandering door te voeren?
Gelijk in de inleiding zet ze de boel al op scherp. Ze schrijft dat ze had verwacht dat haar onderzoek zou aantonen dat de regelgeving niet klopt, er slecht wordt ingekocht door bouwbedrijven, de supply chain structureel hapert en bestuurders niet begrijpen wat kleine kans groot gevolg incidenten (KKGG) betekenen.
“But I had not anticipated concluding that we should not rely on those in power to affect change and had not foreseen that the system is perfectly designed to ensure that we do not learn. I had not envisagerd the depths of the failings of governance and accountability, or how entangled political agenda’s and power are with our failure to learn. I had not anticipated how much an obsession with blame or blame avoidance drove the lack of poltical intent or will to ensure meaningful and systemic change.”
Eerlijk gezegd verbaasde mij haar verbazing. Alhoewel ik natuurlijk niet voor Engeland kan spreken omdat ik er te weinig van weet, zie ik in Nederland al jaren de tendens dat onderzoeken niet bedoeld zijn om van te leren, maar om de ontstane overdruk in de samenleving beheerst te laten afblazen.
Zelfs bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is dat te zien, die na de vlammende start onder Pieter van Vollenhoven werd opgezadeld met ‘Rijksmanager van Alles’ Tjibbe Joustra en daarna mocht fungeren als parkeerplaats voor Jeroen Dijsselbloem tot die wat naar zijn zin had gevonden.
Het belooft weinig goeds voor de toekomst. En dan heb ik het nog niet eens over de niet-onafhankelijke positie van de Rijksinspecties en de afwezigheid van een kaderwet over onafhankelijk onderzoek.
Onveilige Grenfell Towers
Terug naar de Grenfell Towers. De flat stamt uit 1974 en is zo’n 67 meter hoog. Er zijn 24 verdiepingen met in totaal 120 appartementen. In de periode tussen 2012 en 2016 werd het gebouw gerenoveerd. Maar totaal onveilig.
Eerlijk gezegd was ik nogal flabbergasted dat dit zo is uitgevoerd.
Zonder volledig te zijn noem ik een aantal factoren die hebben bijgedragen aan de extreme brandontwikkeling:
- Het belangrijkste is de bekleding die tegen de originele gevel is aangebracht. Niet alleen was die zelf ontvlambaar, maar het bevatte ook materialen die tijdens brand smolten en daarmee ook branduitbreiding veroorzaakten naar beneden.
- De raampartijen werden na bevestiging van de nieuwe bekleding naar buiten geplaatst en vast gelijmd. De beglazing zelf was brandbaar en niet bestand tegen branduitbreiding via de gevelbekleding. Als gevolg daarvan sloeg de brand van buiten naar binnen toe.
- Daardoor faalde het brandbeveilingsconcept, dat was gebaseerd op brandbestendige compartimenten en een ‘stay put’ strategie. Niet vluchten, maar overleven in een veilige omgeving was het idee. Maar al twintig minuten na de brandmelding faalden de eerste compartimenten.
- De deuren op de verdiepingen waren niet zelfsluitend en bovendien slecht 15 minuten brandwerend. Daardoor sloeg de brand op veel plekken naar binnen via de centrale stijgpartij.
- De brandweerlift was die avond niet beschikbaar. De brandweermensen moesten dus met de trap naar de bovenste verdiepingen. In volle bepakking.
- Hoewel een natte stijgleiding voor dit soort gebouwen verplicht is, bleek er alleen een droge stijgleiding te zijn.
Verantwoordelijkheid
Je kan hier nu een technisch verhaal ophangen over alle lines of defense die faalden en wat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke doorbraken aan het totale inferno is geweest, maar dat is niet de kern. De kern is dat een bedrijf of een opdrachtgever willens en wetens zo’n brandonveilig gebouw in elkaar laat zetten.
Tegen zoveel cynisme kan geen technisch concept of wetgeving op. Als het Museum of Accidents zegt: accidents reveal the substance, dan is Grenfell Towers precies wat daarmee bedoeld wordt. Kennelijk zijn mensen in staat om voor lagere kosten anderen willens en wetens in levensgevaar te brengen, zoals uit het onderzoek naar de Towers blijkt:
The final report describes the culture as a race to the bottom and identifies ignorance, indifference, a lack of clarity on roles and responsibilities and inadequate regulatory oversight and enforcement tools as having underpinned the systemic failure.
gill kernick
Geen van de betrokken partijen heeft enige verantwoordelijkheid geaccepteerd voor de catastrophe. Iedereen verwijst naar een ander en komt daar mee weg, de meesten hebben zelfs geen enige nadelige financiële consequentie ervaren van hun wanbeleid. Geen skin in the game, zou Taleb zeggen, dus dergelijke partijen kan je sowieso nooit vertrouwen.
Sensatiezucht voorkomt leren
Ondertussen bleken er nog zo’n 2000 gebouwen zoals de Grenfell Towers in Engeland te staan. Na een eerste haast paniekerige ontruiming van een aantal van dergelijke panden is er uiteindelijk nauwelijks iets gebeurd en zijn de bewoners weer terug naar hun woningen gestuurd.
Ook in Nederland werden enkele gebouwen ontruimd vanwege de brandgevaarlijke gevelbekleding. Hoe het daar nu mee staat is mij verder niet bekend, anders dan dat de discussie volledig uit de media is verdwenen. Tot het ergens weer helemaal mis gaat, dan gaat de schijnwerper er weer op.
Het is deze sensatie gerichte opstelling van de media die er mede voor zorgt dat we niet leren, schrijft Kernick. Zodra het nieuwe er af is verdwijnt het nieuws van de voorpagina’s en niet lang daarna helemaal, om zo nu en dan weer terug te keren bij een herdenking of zo. Hoe de politieke discussie over bouwregelgeving verder gaat wordt in de media niet of nauwelijks gevolgd.
Om systematisch te veranderen en verbeteren gaat Kernick in haar boek diep in op vier aspecten: individuele opvattingen, gedrag, cultuur en systemen. Elk van de vier categorieën werkt ze uit in een aantal deelonderwerpen, waarbij ze er eclectisch op los winkelt bij bekende onderzoekers als Sydney Dekker, James Reason en Dave Snowden.
Het zal dus niet verbazen dat het Zwitserse Kaasmodel voorbij komt, Complexiteit en Cynefin, Human Error, Drifting into Failure en Just Culture. Dat ordent Kernick in een kwadrant, het integrale model van Sustainable Organizational Performance.
Maar, zegt Kernick, verandering is een dynamiek, een richting. Een model kan dus nooit bestaan uit een rijtje met aandachtspunten alleen. Het gaat ook om de onderlinge verbanden daartussen, de manier waarop de elementen interacteren, welke relaties ze met elkaar aangaan, welke stakeholders betrokken zijn, hoe het proces van wetgeving in elkaar zit, kortom er komt veel (complexiteit) bij kijken.
Daarbij beschouwt ze niet alleen wat richting geeft, maar ook wat richting hindert. Zoals de diverse mythes die in stand worden gehouden. Om er maar eens drie te noemen:
- Regels zijn een garantie voor veiligheid (dat is een te simpele voorstelling van zaken die voorbij gaat aan de complexiteit en onvoorspelbaarheid van crises),
- Er kan een perfect error free wereld bestaan (hetwelk impliceert dat het verwijderen van bad apples alle problemen oplost)
- ‘Zacht op de relatie’ kan geen harde verandering teweeg brengen (wat de verantwoordelijken ontslaat van de noodzaak om leiderschap te tonen en mistige zaken aan het licht te brengen)
Ook deze exercitie brengt Kernick in een kwadrant onder, wat ze het Grenfeld Model voor Systematische Verandering noemt.
Uiteindelijk komt ze in Hoofdstuk zes onder de titel ‘de democratisering van verandering’ tot een serie aanbevelingen aan verschillende stakeholders. Die zie je hieronder.
Ik keek er door mijn oogharen naar en zag eigenlijk maar één aanbeveling: ga allemaal doen waar je eigenlijk voor bent. Met, vooruit dan, misschien als tweede aanbeveling: doe dat in het algemeen belang, niet in je eigen belang. Laat dat Ego nou eens los. Dan verandert er pas wat.
Al met al schreef Kernick een interessant boek waarbij haar persoonlijke betrokkenheid wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Het is haar niet te doen om wetenschappelijkheid of om gelijk te krijgen, het gaat er haar om dat ze de gereedschapskist kan vullen met middelen om de gewenste verandering in beweging te krijgen.
Dat je als gevorderde veiligheidsprofessional daardoor vrij veel basiskennis voorbij ziet komen is niet zo heel erg. Er staat genoeg nieuws tegenover en haar opmerkingen richting media zijn ronduit verfrissend.
Ook de insteek van de factoren die het leren hinderen, zoals de mythes, vond ik een veelbelovende toevoeging. Los van deze inhoudelijke argumenten leest het boek ook lekker weg zonder moeilijk jargon en ben je er in een paar avonden wel doorheen.
Welbestede tijd.
Update 5 februari 2023. Ernstige ziekten bij de brandweer
Nog geen maand na hun inzet bij de Grenfell Towers begonnen diverse brandweermannen te hoesten. Een hoest die niet meer wegging en bekend is geworden als de Grenfell cough, schrijft The Daily Mirror. Veel van hen zaten al jaren bij de brandweer en zagen opeens hun longinhoud sterk verminderen, veroorzaakt door littekens na inhalering van roet en verbrandingsproducten.
Onderzoek aan brokstukken wees uit dat er tot op 200 meter van de woontoren verhoogde concentraties carcinogenen zijn aangetroffen, zoals benzeen. Dat kan nauwelijks verwonderen als je beziet uit welke kunststof materialen de toren was opgebouwd.
Plat gezegd: er is die dag een stapel kunststof van 67 meter hoog weggebrand onder de slechts mogelijke omstandigheden.
Met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Ruim vijf jaar na de brand is al bij 12 brandweermannen een vorm van kanker geconstateerd die ongeneeslijk is, zoals leukemie en darmkanker. Dat is vermoedelijk pas het topje van de ijsberg.
Een paar observaties uit de krant (dus niet uit een officieel onderzoeksrapport):
- Er zijn ruim 1300 brandweermensen ingezet bij de bestrijding van de brand en de recovery erna
- Waar mensen normaliter na zo’n vier uur werden afgelost, deden ze nu soms inzetten van wel acht uur lang. Het dubbele dus
- Tijdens zo’n dienst waren er ook rustpauzes waarin de kleding niet werd gereinigd. Men zat dicht bij elkaar in vuile bluspakken, zonder ademlucht maar wel met eten en drinken
- Veel brandweermensen klaagden over roet in hun neus en mond
- Er was een tekort aan ademlucht. Veel werkzaamheden in de nafase zijn zonder adembescherming uitgevoerd
- Onduidelijk is of de bluspakken überhaupt wel ontsmet zijn na de inzet, of dat ze die dagen meerdere keren gedragen zijn
Waar dit op wijst is dat de blootstelling aan carcinogene stoffen veel te hoog is geweest. Mensen zijn langer ingezet dan normaal, met giftiger verbrandingsproducten dan normaal en veel extra blootstellingsmomenten door pauzes zonder ontsmetting.
Wat op basis van deze gegevens niet te zeggen valt is of er een zodanige blootstellingspiek is geweest dat men daardoor alleen al kanker is gaan ontwikkelen of dat er sprake is van overschrijding van een langdurig opgelopen dosis gedurende de carriëre.
Het is wel een vraag die van belang is voor een adequaat arbeidshygiënisch regime bij dit soort inzetten van de brandweer.
En er is nog zo’n pregnante vraag. Kennelijk was de omvang van de brand zodanig dat de meest basale hygiëneregels niet zijn toegepast, waardoor dit heeft kunnen gebeuren. Maar wat als dit in Nederland zou gebeuren? Hoe zou hier een inzet zoals Grenfell Towers verlopen?
Degenen die nu zeggen dat dit in Nederland niet kan, moeten alle blogs onder de tag ‘domheid’ lezen.
Alle anderen hebben een huiswerkje. Hoe zouden wij dit doen?
Na de aanslagen op het WTC en het Pentagon bleek uit studies dat hulpverleners die waren blootgesteld aan stof tijdens het incident later een veel grotere kans kregen op vervroegde dementie.
Het lijkt er dus op dat blootstelling tijdens dit soort extreme incidenten een veel groter effect heeft dan je zou verwachten op basis van een cumulatieve gemiddelde blootstelling. Mogelijk omdat bij een serie kleine blootstellingen er een vorm van herstel plaats vindt die boven een drempelwaarde achterwege blijft.
Iets om in de gaten te houden.
Grenfell Towers Phase 2 Report
Het blog over de Grenfell Towers is opgenomen in het Boekenblog en in het Museum Of Accidents
Ja, Ed, je hebt gelijk; maar dat ‘gelijk’ is al tientallen jaren gevestigd zonder ooit te worden ‘gescoord’! “Men drinkt weer een glas, met doet weer een plas en alles blijft zoals het was!”
Wetsverzaking is voor de leiding van de brandweer heel gewoon; dat is inmiddels usance!
Beste Ed, dank en ook voor de update. Ook ik ben erg benieuwd naar de feiten over de geconstateerde kanker gevallen bij collega’s in de UK en hun arbeid bij de betreffende brand. Antwoord op de vraag hoe in NL een dergelijke brandinzet zou verlopen. Ik heb mijn ernstige bedenkingen op vooral Arbeidshygiëne……..
Ik zou zeggen mooi boek naar dream in.
Maar het is natuurlijk wel de bedoeling dat iedereen zijn rol pakt. Daar hoort de brandweer dus ook bij en zeker het lectoraat Brandweerkunde. Want die kunnen dit soort cases analyseren en de verantwoordelijken aanwijzen. Just culture betekent niet dat je geen schuldigen aanwijst, het betekent dat je dat proportioneel doet. Dus de opdrachtgever die een zooitje maakt van de veiligheid omdat ie het te duur vindt mag daar best op gewezen worden door de inhoudsdeskundigen. Aan de bak!