‘Doe zelf normaal’ is het nieuwste boek van Maxim Februari. Het is een essay, zegt ie er zelf over, een Versuch. Een kapstok om jassen aan op te hangen, hoe meer hoe beter. Want er moet kennis over de toekomst worden opgehaald bij deskundigen om een publiek gesprek te gaan voeren. Over de veranderingen die op ons afkomen en wat die betekenen voor de rechtsstaat.
En voor de crisismanager, zo hang ik gelijk mijn jas ernaast. Veel van wat Februari bespreekt schurkt namelijk tegen het crisismanagement aan of is het dat zelfs. Volgers van deze website moeten dit boekje dan ook echt lezen, vind ik.
Dat is dit keer niet eens zo veel gevraagd. Net aan 120 pagina’s tekst, soepel geschreven en op handzaam formaat in een lekker stevige kaft. Twee avondjes lezen en je hebt gelijk een hoop nuttige kennis opgestoken.
Die je direct kunt toepassen in de praktijk. Ik had ‘Doe zelf normaal’ nog niet uit of ik hoorde de Amsterdamse wethouder Melanie van der Horst op TV zeggen dat ze de snelheid van e-bikes wil beperken. Tot maximaal 20 km/u.
Daarvoor laat ze nu onderzoek doen naar een technologische maatregel, waardoor in bepaalde gebieden je snelheid automatisch beperkt wordt. Dat klinkt logisch, in eerste instantie, maar Februari plaatst daar in zijn boek de volgende kanttekening bij. Die overigens betrekking had op een vergelijkbare maatregel, maar dan voor auto’s.
“Deze nieuwe manier om gedrag van burgers af te dwingen, verandert op een fundamenteel niveau iets aan het recht. De burgers kunnen zich opeens niet langer zelf tot de wet verhouden.”
Een papieren wet kun je overtreden, schrijft Februari, je kunt er voor worden opgepakt en voor het gerecht gedaagd. En dan alsnog gelijk krijgen als er belangrijker zaken meespeelden dan alleen het handhaven van een verkeersregel.
Computer says no
Of ongelijk. Dat is de kern van de rechtsstaat, dat het niet vooraf vast ligt wat de juridische uitkomst van een geschil zal zijn. Maar als je die regel afdwingt met technologie kan dat niet meer.
Want de computer says no.
Ik was dus gelijk tegen die maatregel, hoe verstandig het ook lijkt om op sommige plekken de snelheid te willen beperken. Het punt is namelijk dat dit niet de laatste ingreep van een algoritme zal zijn op menselijk gedrag. Overal zijn QR codes, vingeraflezers, kentekenplaatregistreerders, gezichtsherkenners, apps en irisscanners die je als mens reduceren tot een pakketje data.
Data die vergeleken kan worden met andere datapakketjes en die via allerlei statistische bewerkingen ergens een normaal uit destilleert. Een norm. Is dat dan het nieuwe normaal, zo is de vraag in ‘Doe zelf normaal’, en wat betekent dat dan? Worden nieuwe wetten op die manier gefabriceerd door algoritmes, volledig buiten de fysieke wereld om?
Dat het zo’n vaart wel loopt illustreert Februari met een casus uit China tijdens Covid. Om naar buiten te mogen moest je getest zijn en geregistreerd in een app. Zolang die app op groen staat, is er niets aan de hand. Springt ie op rood, dan kan je in isolatie worden gezet. Tot zover logisch, lijkt het.
In diezelfde periode waren er echter problemen met een bank in Zhengzhou, waardoor mensen dreigden hun tegoeden te verliezen. Wat ze vanzelfsprekend probeerden te voorkomen. Dus organiseerde men protesten met vele demonstranten ter plaatse. Zodra die mensen in de buurt kwamen van verboden gebied, sprong hun Covid-app op rood. Alle demonstranten werden opgepakt en in isolatie geplaatst.
Want de computer says no.
Nu heeft de burger geen griep of corona, maar ook geen burgerrechten
maxim februari
Hellend vlak
Nou weet ik wel, en Maxim ook, dat China niet hetzelfde is als Nederland. En dat zulks hier dus waarschijnlijk niet zal plaatsvinden. In ieder geval misschien niet nu. Maar straks? In de toekomst? Hoe weten we dat dit soort praktijken hier niet ook langzaam ingevoerd zullen worden, via een hellend vlak?
Little Britain heeft het thema ‘Doe zelf normaal’ 20 jaar geleden al op geheel eigen wijze uitgebeeld
Denk daarbij ook aan de Regel van Hermans: ook dat wat niet mis kan gaan, zal mis gaan. En aan de belangrijkste vraag van scenariodenken: wat als het erger wordt?
Precies daarom is die discussie, dat gesprek met al die jassen op de kapstok dus nodig. Voor als het erger wordt en het wel mis gaat.
Het probleem is namelijk dat we in deze samenleving steeds vaker overvallen lijken te worden door crises. Dat het soms crises zijn die men zelf veroorzaakt door het alsmaar vooruitschuiven van maatregelen, maakt de kwestie alleen maar erger. Dan valt opzet niet uit te sluiten en is vertraging een strategie. Een manier om lastige discussies te vermijden.
Zo schuiven we richting een polycrisis, als die er al niet is, en wordt er geroepen om krachtdadig optreden.
Waar Februari in ‘Doe zelf normaal’ terecht op wijst is dat dergelijke crises, zoals de klimaatverandering, aanleiding geven tot allerhande noodmaatregelen buiten de democratische orde om. “De klimaatverandering is een existentiële dreiging en een noodsituatie, die vanwege de haast vraagt om uitzonderlijke ingrepen – om dwang en het opschorten van juridische procedures.”
Dat vraagt om een herziening van het staatsnoodrecht, citeert hij de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Als je dat zonder overwegingen in elke crisis toepast zet je de deur open naar een bestuurscultuur waarin de uitzondering op de regel het nieuwe normaal wordt.
Dat is ook de waarschuwing van Mike Hulme, een Amerikaanse hoogleraar die verbonden is aan een onderzoeksinstelling naar klimaatverandering.
Zodra je een situatie uitroept tot noodsituatie kan beleid alleen nog via een command and control bestuur worden geïmplementeerd
mike hulme
Dan kies je automatisch voor technocratische en gecentraliseerde interventies en bekommer je je niet meer om draagvlak en rechtsstaat.
Dat komt dan later wel, wordt er gesust. Eerst deze uitbreiding voorkomen.
Ongeoorloofd gebruik
Het deed me denken aan de tijd dat ik zelf nog Officier van Dienst (OvD) bij de brandweer in Amsterdam was. Regelmatig namen wij de dekking van de collega’s in Diemen over, als er in hun gemeente een tekort was. Op een vrijdagmiddag werd ik gebeld met de vraag een kraakpand aldaar te inspecteren op brandveiligheid, dan kon het aansluitend ontruimd worden.
DALL-E maakte op verzoek deze firefighter in Mondrian style. Hoe abstract kan je iets maken tot je het origineel niet meer herkent?
Ter plaatse bleken de bewoners er al jaren te wonen zonder enig brandje. Wel was er onlangs een geschil met de gemeente ontstaan over een hennepkwekerijtje voor eigen gebruik. Met een ongeoorloofd beroep op brandveiligheid probeerde men het geschil tot een eind te dwingen.
Hetwelk ik natuurlijk heb geweigerd. Oomes says no.
Waarin Februari mij overigens van harte ondersteunt. Rechtspraak en rechtstaat zijn ingericht om conflicten op een eerlijke manier te managen. De wereld is immers imperfect, die moet je af en toe lijmen om het vertrouwen in een samenleving te bewaren. Dat mag je niet lukraak passeren door een ongewenste gebeurtenis af te dwingen als noodsituatie of crisis.
Het is maar een zijpad op de gedachtegang van Februari. Maar denk eens goed na, crisismanager en/of hulpverlener in nood, op welke momenten werd jij verleid tot het ongeoorloofd gebruik van je crisismandaat? En wat heb je toen gedaan? Hoe gaat dat er in de toekomst uitzien? Wat kunnen ze aan je vragen bij een komende asielcrisis, een demonstratie of een nieuwe pandemie?
‘Doe zelf normaal’ is een boek uit de categorie waar ‘Kan de overheid crisis aan’ ook in zit. Op het grensvlak van bestuurskunde en crisismanagement worden thema’s als rechtsstaat, legitimiteit van besluitvorming en algemeen belang op een fundamenteel niveau aangesneden. Beide boeken stellen belangrijke vragen die in de drukte van de dagelijkse praktijk makkelijk aan je voorbijgaan.
Tot het te laat is. Life is what happens to you while you’re busy making other plans, zei John Lennon ooit, en voor de toekomst geldt hetzelfde. Misschien nog wel meer dan ooit.
Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.
Die dag stapte ik welgemoed de vergaderruimte in. Na een ingrijpende reorganisatie ben ik namelijk met afdeling en al overgeheveld naar een andere business unit en zit dus nu in een nieuw team. Vandaag doe ik voor het eerst mee.
Er zijn al een paar managers aanwezig van de andere afdelingen. Ik ken ze van eerdere projecten en hef mijn hand ter begroeting. Hun reactie is lauw.
Dan kijkt de directeur op, met een vragende blik.
“Ja?” zegt hij.
“Eh, ik zit nu in je MT, na de reorganisatie. Dus hier ben ik.”
Hij kijkt me onderzoekend aan.
“Maar dat betekent nog niet dat je hoeft te komen.”
Hij verdiept zich weer in zijn papieren en ik ga maar ergens zitten, in lichte verwarring. De collega’s doen net of er niets gebeurd is.
De week erop meld ik me opnieuw en kijkt hij me net zo prangend aan als de vorige keer. Dan zegt hij: “Ben je daar nu al weer?”
Net als vorige week zeg ik niets.
Dit gaat zo een paar weken door, tot ik op enig moment als eerste aanwezig ben. De secretaresse kijkt mij goedkeurend aan.
“Mooi zo”, zegt ze, “gewoon doorgaan en je lekker niks van hem aantrekken. Het komt vanzelf goed.”
Wat ik hierboven schets is wat we tegenwoordig psychologische (on)veiligheid noemen. En volgens project Aristotle van Google is psychologische veiligheid de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvol team.
Daar waren ze zelf overigens zeer verbaasd over. De numbercrunchers uit Californië waren namelijk op zoek naar de belangrijkste componenten van een goed team en hadden daarvoor enorme datapakketten geanalyseerd.
Welke combinatie van competenties is het meest succesvol, hoeveel introverten zet je tegenover extraverten, hoeveel diversiteit is nodig, je kunt het zo gek niet verzinnen of ze hadden het wel onderzocht. Maar het leverde niets op. Er was geen onderscheidende combinatie te vinden van welke variabele dan ook die het succes van een team kon voorspellen.
Tot ze bij toeval op psychologische veiligheid stuitten. Als teamleden zich veilig voelen om zich kwetsbaar op te stellen en ze hun collega’s vertrouwen, functioneert het team het beste. En niet één team, alle teams. Met daarachter nog zaken als duidelijke rollen, doelen en structuren.
Eigenlijk is alles over safety culture daarmee teruggebracht tot psychologische veiligheid, duidelijkheid en eerlijkheid. Tot organisatiecultuur dus. Wel zo makkelijk.
Het zal een paar weken later zijn geweest dat de directeur mij belde.
“Ik ben zonet gezakt voor mijn examen veldbevoegdheid. Dat komt door die ouwe instructeur van je.”
Ik dacht heel even na voor ik reageerde.
“Dan zal je het wel niet geleerd hebben, want Dirk laat iedereen zakken die er met de pet naar gooit.”
“Precies, dus het is maar goed ook dat ik het niet gehaald heb. Volgende week herkansing.”
“Deze keer wel leren, hè, anders laten we je gewoon opnieuw zakken.”
Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe is een interessant boek dat laat zien dat de kans op een buitengewoon zeldzame gebeurtenis helemaal zo klein niet is. Sterker nog, het is juist heel logisch dat er vaak iets onalledaags gebeurt, zo illustreren de vijf wetten van onwaarschijnlijkheid ons. Zat Taleb er dan naast, en is zijn Black Swan helemaal niet zo’n “highly impropable event”?
Zo eenvoudig is het nu ook weer niet en dat past overigens prima bij dit boek. Het leest makkelijk weg maar is tegelijkertijd taaie stof. Steeds als ik een hoofdstuk uit had vroeg ik me af wat ik er nu eigenlijk van onthouden had en wat ik er mee kan in de praktijk. Dat laatste lees je in de laatste paragraaf.
We gaan beginnen met de start van mijn opleiding op de brandweeracademie.
Aan het eind van de 30e opleiding tot brandweerofficier bleef er tijd over. Het was de bedoeling dat de boel 19 maanden zou duren, maar vanwege allerlei herzieningen in het brandweeronderwijs was er tussentijds veel geschoven. Daardoor waren sommige modules versneld, en andere vertraagd. We zaten in 1990 zodoende maanden te wachten op het laatste examen van de module Hoofdbrandmeester Preventie, dat maar niet af kwam.
Luc Quintyn
In de tussentijd verzon Ruud Jonkman, het toenmalige hoofd van de officiersopleiding, van alles om ons bezig te houden. Eén van zijn meer briljante verzinsels was een lezing door Luc Quintyn, een officier uit het Belgische leger die eigenlijk bij toeval betrokken was geraakt bij de traumazorg van medewerkers in de frontlinie. Zijn eerste grote klus was het begeleiden van de bergingswerkzaamheden van de Herald of Free Enterprise in 1987. Daarover kwam hij ons vertellen.
Let wel, in die tijd was traumanazorg nog totaal nieuw. Over emoties sprak je niet. Zeker niet in een groep.
Wij hingen aan zijn lippen. Quintyn was een uitzonderlijk goede verteller en een sympathiek mens die veel had meegemaakt. Over zijn eigen bijdrage was hij zeer bescheiden. Hij deed slechts wat nodig was, zo zei hij, zonder hem was het waarschijnlijk net zo goed gegaan. Wij wisten intussen wel beter.
Zijn verhaal maakte grote indruk, en één deel daarvan in bijzonder. Quintyn vertelde dat hij vaak op de plaats incident aanwezig was, gewoon om te kijken wat er gebeurde en naar bijzonderheden te speuren. Kleine signaaltjes om misschien op te interveniëren. Tijdens één van die rondes had hij zo een fotorolletje gekregen van duikers, dat ze hadden aangetroffen in een hut aan boord.
Quintyn besloot het te laten ontwikkelen. Het bleek een setje vakantiefoto’s te zijn waar als ik me goed herinner voornamelijk een lachende vrouw op stond. Maar hij kon er verder niets mee en bewaarde het mapje afdrukken in een bureaula. Tussen allerlei andere vondsten.
Geruime tijd later, Quintyn maakte weer één van zijn rondes, trof hij daar een man die langs de waterkant liep te dralen. Zijn gedrag viel op en Quintyn sprak hem aan. De man hield het eerst wat af, maar brak toen Quintyn doorvroeg en het onderwerp van zijn bezoek op tafel kwam.
Hij vertelde dat hij een relatie onderhield met een getrouwde vrouw en dat ze beiden op de ferry hadden gezeten. Hij had zich kunnen redden, maar zij niet. Het enige wat hij van haar had waren zijn herinneringen, want hun vakantiefoto’s waren tijdens het ongeval verloren gegaan.
Op dat moment dacht Quintyn aan het fotomapje in zijn bureaula en kwam er met wat vragen achter dat de man voor zijn neus met de vrouw van de foto’s aan boord was geweest. Quintyn besloot de afdrukken aan de man te geven; hij vond het niet zijn taak om te oordelen over de situatie, hij was er alleen maar om geestelijke nood te lenigen en zo kon hij dat doen.
Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe
Hoe onwaarschijnlijk is dat verhaal? Toch was het echt gebeurd. Wat een bizar toeval, vonden wij, zonder enige ervaring. Ik dacht er later nog veel aan terug, omdat bij elke ramp en ellende die ik van dichtbij meemaakte dit soort onmogelijke verhalen boven tafel komen.
Brandweermannen die hun dienst ruilden met een collega die vervolgens omkwam. Of mensen die op het allerlaatste moment wel een stoel kregen in een vliegtuig omdat iemand van de airline zijn plek afstond en een latere vlucht nam. Er zijn voorbeelden te over, de één nog onwaarschijnlijker dan de andere.
En bij al die voorbeelden vraag je je af: wat was de kans dat dit zou gebeuren?
Dat is precies waar Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe over gaat. Volgens David Hand, de schrijver, zijn extreem onwaarschijnlijke gebeurtenissen juist heel alledaags.
Het komt voort uit een verzameling fundamentelere wetten die er met elkaar onvermijdelijk en onverbiddelijk toe leiden dat zulke buitengewoon onwaarschijnlijke gebeurtenissen plaats hebben. Volgens deze wetten, dit principe, zit de wereld zo in elkaar dat die toevalligheden onontkoombaar zijn.
Ze moeten dus gebeuren, stelt Hand. Er zit niets bovennatuurlijks aan. Hand is emeritus hoogleraar wiskunde aan het Imperial College in London en is gespecialiseerd in statistiek. In dit boeiende boek met veel voorbeelden van onwaarschijnlijke verhalen blijft de wiskundige kant (gelukkig) grotendeels achterwege. Dat maakt het ook voor de niet-beta’s goed te volgen.
Luc Quintyn 1950-2011. Foto Wikipedia
Sterker nog, juist zij zouden dit boek moeten lezen. Om te begrijpen dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen helemaal zo onwaarschijnlijk nog niet zijn.
Daartoe beschrijft David Hand vijf wetten, die als strengen op elkaar inwerken. Voor de volledige uitleg moet je natuurlijk in het boek zelf zijn. Maar een korte toelichting is op deze website wel op zijn plaats, als aanvulling op de blogs over Taleb, Averting Catastrophe, Ruis en Predictable Surprise.
Vooral omdat ik met enige voorzichtigheid meen dat het Onwaarschijnlijkheidsprincipe een soort van nuancering van The Black Swan is. Black Swans zijn helemaal niet zo onwaarschijnlijk, maar hun impact is wel heel groot. Ja, ik vind het zelf ook gedurfd. Maar ik schrijf het toch op.
Dit zijn de vijf wetten van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe.
1. De wet van de onvermijdelijkheid
De wet van de onvermijdelijkheid houdt in dat als je een complete lijst maakt van alles wat er kan gebeuren in een bepaalde situatie, er altijd één van die uitkomsten zal plaatsvinden. Al weet je van tevoren niet welke.
Dus als je een golfbal slaat op een green, komt ie altijd ergens uit. Dat is onvermijdelijk. Dat we aan sommige uitkomsten meer waarde toekennen dan aan andere, bijvoorbeeld een hole in one, is wat anders. Dat valt onder de wet van selectie, die komt iets verderop nog terug.
De wet van de onvermijdelijkheid betekent niet dat dan ook maar alles in de praktijk zal gebeuren. Het is theoretisch niet onmogelijk dat een aap op een typemachine een roman schrijft, of dat een marmeren beeld gaat zwaaien als alle moleculen tegelijk één kant op bewegen en dan weer terug. Maar de praktische kans is zo klein, dat je het volgens de Wet van Borel toch als onmogelijk moet beschouwen.
Om zo’n onwaarschijnlijkheid te onderbouwen benoemde Borel een aantal schalen waarop je kansen kan afwegen. Kansen die op een menselijke schaal te verwaarlozen zijn, zijn kleiner dan ongeveer één op miljoen. Dat is een norm die ook in het externe veiligheidsbeleid wordt gebruikt. Desondanks vinden er nog steeds industriële ongevallen plaats, hetgeen overigens geen falsificatie is van de Wet van Borel, maar aantoont dat de veiligheidsmaatregelen niet op orde waren.
2. De wet van de werkelijk grote aantallen
De wet van de grote aantallen zegt dat het bij een voldoende groot aantal gelegenheden aannemelijk is dat willekeurig welke bizarre gebeurtenis zich voordoet. Alles wat kan gebeuren, zal gebeuren, als we het maar vaak genoeg proberen.
Dus hoe vaker je de straat over steekt, hoe waarschijnlijker het is dat er een keer iets mis gaat. Hoe meer mensen je over een spoor afhandelt, hoe groter de kans dat er een keer een botsing of een ontsporing plaatsvindt. Hoe meer mensen je met zes dobbelstenen tegelijk laat gooien, hoe waarschijnlijker het is dat er iemand bij zit die in één worp zes zessen gooit.
Bekend voorbeeld van survivorship bias, dat veel rondgaat op Twitter. Het is afkomstig van Abraham Wald, een wiskundige. Hij wees er op dat juist de vliegtuigen die niet terugkwamen geraakt waren op kwetsbare plekken. De terugkomers waren wel geraakt, maar niet op cruciale punten. De tekening werd gemaakt door Cameron Moll.
Hier zit natuurlijk al een eerste linkje naar een Black Swan. Hoe meer mensen er door je proces gaan en hoe langer je dat doet, hoe waarschijnlijker het wordt dat er een keer iets onwaarschijnlijks plaatsvindt met een hele grote schade. Ook al ging het nog zo lang goed. Sterker nog, het is niet eens onwaarschijnlijk dat het vlak daarna nog eens gebeurt.
3. De wet van de selectie
De derde wet van het Onwaarschijnlijkheidsprincipe zegt dat sommige gebeurtenissen pas als onwaarschijnlijk worden betiteld als ze al gebeurd zijn. Omdat we er dan pas betekenis aan geven. Dus een golfer die ballen blijft slaan zal bij elke slag meer of minder tevreden zijn over de uitkomst, maar bij een hole in one zich wellicht afvragen hoe dat mogelijk is.
Je ziet het ook bij ongevallen. In onveilige werksituaties gaat het heel lang goed, omdat mensen zich steeds aanpassen en improviseren om schade te voorkomen. Tot het op een dag wel fout gaat. Dan wordt er achteraf iets mee gedaan, terwijl er eerder ook al voldoende aanleiding was om in te grijpen. Maar toen werd een ongeval nog als onwaarschijnlijk gezien.
Het is overigens nog steeds vaak zo dat de werknemer dan de schuld krijgt. Menselijke fout, roept men dan, maar al die keren dat het dankzij diezelfde werknemer wel goed ging wordt voor het gemak dan maar even vergeten.
Nauw gelieerd aan de Wet van de selectie is de survivalshipsbias. Er wordt naar de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen gezocht door de overblijvers te onderzoeken. Francis Bacon schreef er ruim vierhonderd jaar geleden al over in zijn boek Novum Organon.
Het was een goed antwoord dat een man gaf toen ze hem in een tempel een schilderij lieten zien van zeelieden die aan een schipbreuk waren ontkomen door heilige geloften af te leggen en ze wilden weten of hij nu niet de macht van de goden erkende. Jawel, was zijn wedervraag, maar waar zijn de gelovigen geschilderd die na hun geloften zijn verdronken. Alleen de overlevenden van een schipbreuk kunnen je vertellen dat ze vooraf gebeden hebben.
francis bacon
4. De wet van de kanshefboom
De wet van de kanshefboom zegt dat een kleine verandering in een situatie een heel groot effect kan hebben. Hand maakt de vergelijking met twee mensen op een wip. Die kan in evenwicht blijven, ook als de personen in gewicht verschillen, indien ze op de juiste afstand van het midden zitten. Maar zodra de zwaardere persoon iets naar achteren verschuift, vliegt de lichtste omhoog. Andersom is het effect minder groot. Dat de wip in evenwicht was, betekent niet dat het een stabiel systeem was.
Francis Bacon 1561 – 1621 was een Engels filosoof die veel publiceerde over de wetenschappelijke methode
Hand geeft nog een voorbeeld over water. Als je water van 25 °C vier graden afkoelt, gebeurt er niet zo veel. Maar als je water van 2 °C vier graden afkoelt, gebeurt er heel veel en heb je opeens ijs.
Op die manier kunnen instabiele en metastabiele systemen door een kleine verandering hele grote effecten veroorzaken. Dat lijkt onwaarschijnlijk, maar is door de kanshefboom goed verklaarbaar.
Een andere oorzaak van de kanshefboom is dat een systeem geen normaalverdeling volgt, maar alleen maar lijkt op een normaalverdeling. Hier geeft Hand de beurskoersen als voorbeeld en introduceert daarbij het voor mij nieuwe begrip van de cauchyverdeling. Die heeft veel langere staarten dan een normaalverdeling en ook heel interessant, geen gemiddelde waarde.
Maar veel dieper ben ik daar niet op in gegaan. Dat stuk heb ik gescand.
Wat de wet van kanshefboom dus eigenlijk laat zien is dat we denken een fenomeen te begrijpen, maar in werkelijkheid zitten we er naast. Daar komen we dan achter door een in onze ogen onwaarschijnlijke gebeurtenis, die volgens een cauchyverdeling helemaal niet zo onwaarschijnlijk is.
Daarnaast, schrijft Hand, kan het voorkomen dat het systeem zich wel normaal gedraagt, maar jij niet. Hij geeft het voorbeeld van Roy Sullivan, die tussen 1942 en 1977 zeven keer door de bliksem werd getroffen. Dat lijkt heel onwaarschijnlijk, maar is het niet als je weet dat Sullivan een parkwachter is die tijdens onweer bijna altijd buiten in het bos is.
5. De wet van het voldoende dichtbij
Dit vond ik eerlijk gezegd de meest lastige van de vijf wetten om in het kort te beschrijven. Gelukkig zijn er dan mensen zoals mijn goede vriend Gabor die mij wijzen op mogelijke verbeteringen. Weet dus, als je dit leest, dat het stukje hieronder, en eigenlijk zelfs het hele blog, een peer review heeft gehad :-).
De wet van het voldoende dichtbij zegt dat als twee gebeurtenissen maar voldoende op elkaar lijken ze als identiek worden beschouwd. Dan zie je opeens patronen die er niet zijn en maak je een waarschijnlijke gebeurtenis onwaarschijnlijk door het ten onrechte te vergelijken met andere onwaarschijnlijke gebeurtenissen.
“Door de criteria van een precieze overeenkomst af te zwakken, kunnen we de kans op kennelijke toevalligheden vergroten. Gebeurtenissen die misschien uiterst onwaarschijnlijk lijken, kunnen bij nadere beschouwing heel plausibel lijken.”
Hand noemt het voorbeeld van Bill Shaw en zijn vrouw, die allebei een treinongeval overleefden waarbij wel vele andere doden vielen. Dat lijkt onwaarschijnlijk, alleen was het niet hetzelfde treinongeluk en zat er vijftien jaar tussen.
Ongetwijfeld zouden de kranten het nieuws ook hebben opgepikt als bij het ene ongeluk Bill betrokken was geweest en bij het andere zijn broer, of zus, of kinderen, of ouders, enzovoorts. En ook als er vier jaar, of twintig jaar tussen de ongelukken had gezeten.
david hand
De onwaarschijnlijkheid van de Black Swan
Het onwaarschijnlijkheidsprincipe laat zien dat onwaarschijnlijke gebeurtenissen niet zo zeldzaam zijn als wel wordt gedacht. In die zin is de verschijning van een Black Swan dus ook niet zo vreemd. Die komen nou eenmaal voor, betoogt Hand. Maar dat betekent niet dat je ze kan voorspellen.
Dat er een Black Swan zal landen is dus niet zo onvoorspelbaar, maar wel welke Black Swan, en wanneer. Dat kan je vooraf niet weten.
De Tay Bridge disaster bij Dundee in 1879. In een gierende storm stortte de brug in en de trein in zee. Er werden 59 lichamen geborgen, mogelijk zijn er nog 16 meer geweest, maar die zijn niet gevonden.
Voor bedrijven en organisaties betekent het dat je je moet voorbereiden op onwaarschijnlijke gebeurtenissen in het algemeen. Niet de kans is leidend op je preparatie, maar het mogelijke effect. Dat is wat de wet van de onvermijdelijkheid en de werkelijk grote aantallen ons vertellen. Er is altijd wat.
De wet van de kanshefboom leert ons dat we ook rekening moeten houden dat het probleem wel eens erger kon zijn dan verwacht. Dat het altijd erger kan moet je dus ook altijd meenemen in je voorbereiding en in je beeldvorming, of accepteren dat nu eenmaal niet alles voorkomen kan worden. Of allebei.
De laatste twee wetten zitten het dichtst tegen de eigenaardigheden van de menselijke psyche aan. Als eerste de wet van de selectie, die laat zien dat onwaarschijnlijkheid vaak verward wordt met onwenselijkheid en dat pas achteraf iets als bijzonder wordt aangemerkt.
De wet van voldoende dichtbij legt bovendien uit dat bepaalde gebeurtenissen te veel op een hoop worden gegooid. Zoals een stroomstoring, een brand en een cyberincident bij één bedrijf, waardoor wordt geframed dat het er een zooitje is.
Zo ontstaat er een verhaal en zo ontstaat er dus ook gemakkelijk een crisis.
Crisis komt door talkshows, dat was mijn conclusie toen ik nog eens nadacht over het gesprek dat ik met Beatrice de Graaf had gehad. Praatprogramma’s zijn namelijk verworden tot een vorm van social media onder leiding van een moderator, wiens taak het is zo veel mogelijk lekkere uitspraken los te krijgen van gasten die er niet noodzakelijkerwijs ook verstand van hebben.
Het is de uiterste consequentie van de media- en emocratie waar we tegenwoordig in leven; je emotioneel laten meevoeren door ongefundeerde meningen op TV van om het even welke ultrakrepidariaan.
Kijk, daar heb ik je belangstelling al te pakken. Met een zelfde soort oneliner waar de gemiddelde talkshow zich van bedient. Zo werkt dat dus. Maar voordat ik tot deze uitspraak kwam was er al wel een heel proces aan vooraf gegaan. Met een gesprek en aanvullende overpeinzingen, plus misschien wat toeval.
Het gebeurt namelijk niet heel vaak dat ik na een recensie op de website in contact kom met de schrijver van het boek. Soms een kleine reactie via social media, maar daar blijft het meestal bij. Ik was dus ook verrast dat Beatrice de Graaf mij een berichtje stuurde met de uitnodiging voor een gesprek en een kop koffie. Volgens haar was er sprake van een misverstand in mijn blog over haar boek en daar wilde ze graag eens over praten.
In mijn vage verzameling zit een setje coincards met stuivers uit het jaar van de Watersnoodramp. Geen idee of het een officiële uitgave is geweest. Zo niet, dan is het in ieder geval een echte vervalsing 🙂
Zodoende trof ik haar enkele weken later in een leuk gesprek over crisis, geschiedenis en boeken, wat mij er toe bracht dit addendum op het oorspronkelijke blog te schrijven. Met een aantal punten uit wat wij bespraken, maar wel geheel volgens mijn interpretatie en aangevuld met enkele latere associaties.
Definities
Wie wel vaker op Rizoomes stukjes leest weet dat ik altijd probeer een blog zo concreet mogelijk te houden, het handen en voeten poog te geven voor toepassing in de praktijk. Dat lukt niet altijd even goed, omdat sommige onderwerpen nu eenmaal abstract zijn, zoals het verhaal over ‘Crisis als meme.’ Maar toch, als het een beetje kan zitten er duidelijke definities in, lijstjes met aandachtspunten en/of een handelingsperspectief voor de crisismanager annex brandweermens.
Het risico van zo’n benadering is wel dat je de timmerman wordt die alles wil aanpakken met een combinatie van hamer en spijkers. Net zo min kun je alle teksten over crisis te lijf met de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Wel degene die bedoeld zijn als een technische verhandeling over crisismanagement, maar niet de verhalen die proberen met een andere bril op iets te duiden over crisis.
Bijvoorbeeld het veranderend crisisbesef van een bevolking door de jaren heen, het centrale onderwerp van Crisis!. Daarbij gaat de mentaliteitsverandering boven de precieze definitie van crisis. Als je maar een goede variant te pakken hebt. Voor haar boekje gebruikte De Graaf de definitie uit de bundel ‘Crisis in Nederland‘ onder redactie van Erwin Muller.
Onder crisis verstaan wij een gebeurtenis die diep ingrijpt in het functioneren van een organisatie of een sociaal systeem en waarbij in onzekerheid en onder tijdsdruk diepingrijpende beslissingen genomen moeten worden
crisis in Nederland
Ze voegt daar aan toe: “De vraag is natuurlijk wie bepaalt wanneer iets diep ingrijpt, over welk systeem we het hebben, en of beslissingen dan van bovenaf, als officiële beleidsinterventie, of door de mensen zelf worden genomen.”
De Graaf gaat verder niet op die vragen in, maar benadert alle diep ingrijpende gebeurtenissen verder als een crisis. En dan kom je inderdaad wel op de rampen, gijzelingen en rellen die ze in haar boek behandelt.
Waar geen misverstand tussen ons over bestaat is dat het crisisbesef van de bevolking door de jaren heen is veranderd. Wat vroeger als crisis werd gezien, is wat ik nu in dit blog over de Toekomstverkenning Crisisbeheersing een disruptie noem. Ik ga daar hier niet verder op in, lees dat blog nog maar eens.
Watersnoodramp
Wat crisis is, is wat de bevolking vindt van de aanpak van het bevoegd gezag of een organisatie tijdens een ingrijpende gebeurtenis of ontwikkeling. Stel dat de Watersnoodramp zich nu zou afspelen, dan zou de regering grote moeite hebben om de gebeurtenis af te handelen. Misschien niet vanaf het begin, in de reddingsfase, maar wel verderop in de keten.
Als de vragen zouden komen over bezuinigingen in de waterwerken van Zeeland, het negeren van signalen door experts en tekortschietende opvang van een bepaalde bevolkingsgroep. De complotverhalen dat de overstroming geen ongeluk is, maar opzettelijk is veroorzaakt om de bevolking onder de duim te houden. Verdachtmakingen in de Tweede Kamer van politieke partijen die ‘na de zoveelste blunder’ een motie van wantrouwen indienen.
Wendy Kiel maakte deze infographic over het boek De Ramp van Kees Slager. De Watersnoodramp zit als substory verweven door dit blog. Als je op de foto klikt wordt ie groter.
Om maar eens wat valkuilen van vandaag de dag te noemen die elke crisis aanwakkeren. Het is eigenlijk altijd hetzelfde wat er mis gaat.
De Watersnoodramp zou avond aan avond in talkshows zijn, er zouden hartverscheurende verhalen worden verteld door hen die de ramp overleefden en hoe niemand hen verder hielp. Eigenlijk wat er deze weken, zeventig jaar na de Watersnoodramp, nu wel op TV gebeurt. Maar toen niet.
Want in 1953 waren er nog geen talkshows en de media verkeerde nog in de kindertijd, zonder commerciële zenders. Sterker nog, de eerste officiële TV uitzending had pas twee jaar daarvoor plaatsgevonden, op 2 oktober 1951. Men deed afstandelijk verslag, als er al iemand in de buurt was. Er bestond nog niet zoiets als storytelling en over emoties werd niet gesproken.
Bijlmerramp
Bij de Bijlmerramp veranderde dat. Dat is de eerste ramp die naar een crisis neigt. Ook weer niet vanaf het begin, tijdens de redding, maar wel al vlak erna. Toen kwamen de verhalen over de mannen in witte pakken, de gezondheidsproblemen en de verdwenen vrachtbrieven. Zie verder hier in het Museum of Accidents.
Wat er in 1992 ook al wel was: een dagelijkse talkshow en commerciële omroepen. Vanaf 1990 hadden Barend en van Dorp zo’n programma op RTL4. Dat zou het format worden voor tal van andere programma’s met talking heads. En mede bepalen hoe de berichtgeving over diep ingrijpende gebeurtenissen zou veranderen en wat dat betekent voor crisis.
Rondom de Bijlmerramp speelde ook het gedrag van bepaalde politici een rol, zoals Rob Oudkerk en Rob van Gijzel. Of ze nu inhoudelijk wel of geen gelijk hadden doet voor dit blog niet zo ter zake; het gaat er meer om dat hun opstelling het vertrouwen in het bevoegd gezag verder onder druk zette en zodoende de crisis groter maakte.
Mede dankzij de commercialisering van het medialandschap, die hun mening met graagte op TV bracht. Alles voor de kijkcijfers, eigenlijk net zo’n neoliberaal uitgangspunt als winstmaximalisatie. Ook bij de publieke omroep, trouwens.
Goed.
Het veranderend crisisbesef onder de bevolking kun je dus niet los zien van de ontwikkeling van het medialandschap, de opkomt van commerciële TV en het belang van kijkcijfers, talkshows en storytelling, crisismakelaars en berekenend gedrag van politici. Uit jouw partij of die van een ander.
Crisis door talkshows
Crisis is daardoor altijd cultuur-, tijd- en context gebonden. Het verandert als de tijden veranderen, de mensen en de mores. Crisis is het als het in de media komt, zei Rosenthal laatst. Volgens mij kan het nog één stap specifieker.
Het is crisis als het in meerdere talkshows komt.
Dat was in één zin wat ik overhield aan napraten met Beatrice de Graaf. Waarbij ik, mocht er kritiek komen op de stelling ‘crisis wordt veroorzaakt door talkshows’, gelijk zal zeggen dat het mij spijt dat mensen zich gekwetst voelen. Dat ik mij verontschuldig aan alle talkshowredacties die zo hard werken om ons elke avond informatief entertainment aan te bieden.
Natuurlijk komt crisis niet alleen maar door talkshows. Jullie hebben het er gewoon toevallig over als de crisis al lang gaande is. Al die relletjes zijn toeval. Het heeft niets met kijkcijfers te maken.
Sorry, dus. (Met de kennis van nu)
Een andere vraag die ik ook aan het gesprek overhield: hoe zou crisis zich ontwikkelen als Artificial Intelligence zich ermee gaat bemoeien in de media? Want die gast van Bing schijnt wel een behoorlijk chagrijning stuk algoritme te zijn, dus dat belooft wat als dat soort programma’s los in het wild komen.
Maar toen zat ik al in de trein naar huis, toen ik dat bedacht.
Achtentwintig is hij pas, drummer Ben Freidkin, en nu al wordt hij gezien als één van de grootste jazztalenten ter wereld. Als je zijn debuutplaat Trial & Error afspeelt, dan hoor je ook gelijk waarom dat zo is. In vrijwel elk nummer speelt zijn polyritmisch drumwerk een grote rol, zonder dat het de overhand heeft.
Scott Yanow, de gelouterde jazz journalist van onder andere Allmusic.com, beschreef het zo: “Throughout the set, Ben Freidkin never plays the expected on drums, constantly creating a musical commentary that inspires the other musicians.”
Het resultaat is een energiek album dat opgebouwd is uit drie verschillende sets, elk met andere muzikanten. Dat hoor je trouwens niet, ik kwam er toevallig achter toen ik wat meer informatie over Freidkin zocht.
De albumopener is gelijk het titelnummer. Trial & Error is één van de vier eigen composities van Freidkin zelf en begint met een spannend loopje van bassist Gon Shani alvorens de rest invalt. Het geluid van zo’n staande bas is echt onovertroffen en wordt gelukkig ook op de rest van het album toegepast. Lekker.
Ook lekker: de toeter van Tai Kalman die af en toe mooi overstuurt en als er dan ook nog een bassolo in blijkt te zitten kan de titeltrack al helemaal niet meer stuk.
Nardis is een nummer van Miles Davis waarin pianist Moshe Elmakias veel ruimte krijgt om te shinen. Ook op de volgende tracks, Running and Desiring hoor je een pianotrio met veel polyritmiek en ferme klappen. Het deed mij veel denken aan het oude werk van The Brad Mehldau Trio, zoals Anything Goes.
Jazzrock
Op Big City Life gaat de boel vervolgens in de versnelling. Freidkin start zijn heimachine op en gooit er een stevig ritme in, waar gitarist Bar Giora helemaal op los gaat. Stevige jazzrock, net als op het volgende nummer Kenny trouwens.
En dan moet het mooiste nog komen. Een tien minuten durende uitvoering van River Man. Ooit geschreven en uitgevoerd door Nick Drake in 1969 en sindsdien vele malen gecovered, maar nooit zo mooi als door Freidkin. Luister maar naar deze opname van zijn ‘afstudeerconcert.’
Eigenlijk is het geen cover, meer een uitgesponnen uitwerking van een thema waarin iedereen de ruimte krijgt om iets toe te voegen. Vooral gitarist Shai Jashek trekt daarbij de aandacht met zijn ingenieuze solo’s . En dan hebben we het nog niet eens gehad over de wonderschone vocalen van Meital Waldman.
Trial & Error is een geweldige plaat die sinds zijn verschijnen eind 2022 meer dan regelmatig afgespeeld wordt hier op Rizoomes. Verplicht luistervoer voor de liefhebber en tegelijkertijd een goed album om mee te beginnen als je nog niet zo thuis bent in de jazz.
Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.
Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.
Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.
Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.
Maar er is meer over te vertellen.
Predictable surprise
Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.
De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.
Hindsight Bias
De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:
People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins
Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.
Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.
Wortels van het kwaad
Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.
Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen
Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”
En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.
Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.
Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens
Organisatorische factoren
Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.
In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.
Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.
Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.
Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.
Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.
Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.
Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.
Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.
Lerende organisatie
De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.
Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.
Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.
Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.
Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins
Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.
Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.
En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.
Glazen Olifant
De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.
Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.
Foto is van Quakeltje op glasblazer.com
A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins
Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.
Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.
Vijftien jaar geleden dus al.
Black Swan
Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.
Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.
Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.
De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.
Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.
‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.
De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?
Wanderings in crisis is een proces. Je doet het voor, tijdens en na een crisis. Het is een manier van kijken die je leert zien wat je eerst niet zag. Essentieel daarbij is dat je geen doel hebt. Want ‘if you don’t know where you’re going, any road will bring you there’.
Wanderings in Crisis is de ondertitel van deze website. Dat is niet altijd zo geweest. Eerst heette het ‘connecting dots’, daarna werd het philosophy of crisis, ik weet niet meer precies wanneer en voor hoe lang. Maar sinds 2019 dus niet meer.
Het jaar daarvoor ontdekte ik namelijk het boekje The Wander Society van Keri Smith. Wanderen is ontdekken door te dwalen op een onvoorziene of doelloze manier, met een volledige openheid voor het onbekende. De link met wandelen is dan snel gelegd, maar het gaat verder dan dat.
Het is mogelijk om een veel dieper gevoelde ervaring van de wereld te hebben door het gebruik van intens waarnemen en regelmatig documenteren van het dagelijks leven. Via deze handelingen kunnen we een nieuw verhaal voor onszelf scheppen, één waarin we ons midden in een indrukwekkend en belangrijk avontuur bevinden. Dit is wie je was toen je nog heel klein was en dit is wie je nu zou moeten zijn.
keri smith
Wanderen is dus zoeken zonder doel, exploreren zonder verwachting. Het is een vorm van Situation Awareness die voorbij gaat aan de levels van Endsley; niet vinden wat je zoekt, maar wat je vindt zocht jou. Al moet je dat niet al te metafysisch opvatten. Als je je openstelt past er gewoon meer in, zo makkelijk is het.
Openstellen daarentegen is juist heel erg moeilijk.
Er zit ego in de weg, er moeten doelen worden gehaald, je sleept je geschiedenis mee, je vooroordelen, je aannames en je human bias. Het is eigenlijk een wonder dat er nog zo veel goed gaat, denk ik wel eens, met al die tunnelvisie.
Doelgerichtheid
Helemaal tijdens crisis. Als we ergens doelgericht bezig (zouden moeten) zijn, is het wel daar. Tijdens trainingen haal ik dan graag Lewis Carrol erbij, de schrijver van Alice in Wonderland.
“If you don’t know where you going, any road will bring you there.”
Als je dat heel plat slaat wordt het dit: als je niet weet wat je wilt, maakt het ook niet uit wat je doet.
DALL-E tekende Alice in een tunnel
Seneca, één van mijn favoriete Stoïcijnen, zegt het op zijn manier weer net even anders: “If a man does not know to what port he is steering, no wind is favorable to him.” Als je niet weet wat je wilt, kan je geen gebruik maken van gelukkige omstandigheden.
Overigens zegt Seneca ook: “luck is what happens when preparation meets opportunity.” Dan hebben we het over de strategie van de toevallige kans, met z’n bricoleren en momentum. Geluk is niet altijd toeval, wil die strategie maar zeggen.
Kan het wel dan, wanderings in crisis? Want dat was immers zoeken zonder doel en zonder doel gaat het niet goed, zeggen Carrol en Seneca.
Yes, het can.
Alleen moet je niet pas gaan wanderen als het crisis is. Wanderings in crisis doe je ruim voor de crisis. Het is een instelling, een vorm van kijken en zoeken. Wat kom ik allemaal tegen waar ik wat van kan leren?
Weer naar Lewis Carrol, want zijn oneliner van hierboven staat in tegenstelling tot wat veel mensen denken niet op die manier in het boek Alice in Wonderland. Daar staat wel deze conversatie die er op lijkt, maar toch heel wat anders beslaat. Als je goed leest.
“Would you tell me, please, which way I ought to go from here?”
“That depends a good deal on where you want to get to,” said the Cat.
“I don’t much care where–” said Alice.
“Then it doesn’t matter which way you go,” said the Cat.
“–so long as I get SOMEWHERE,” Alice added as an explanation.
“Oh, you’re sure to do that,” said the Cat, “if you only walk long enough.”
Wanderings in crisis
Je komt altijd ergens, ongeacht het pad, als je het maar lang genoeg doet. Dat is wat wanderings in crisis je brengt. Zoeken en lezen in wat op het eerste gezicht niet altijd iets met crisis te maken heeft, want wie weet welk verbindingspaadje je nog vindt.
Kijken naar jezelf, prohairesis, want dat leert over je ego en jezelf en hoe je bent in crisistijd. Over de tunnel waar ook jij in komt te zitten zodra je een doel stelt, want tunnels en doelen zijn nu eenmaal onlosmakelijk met elkaar verbonden.
De Argo wacht op gunstige winden om de haven binnen te varen
Natuurlijk ook kijken naar je omgeving, dat leert over wat er om je heen gebeurt. Want Seneca zei wel dat luck zich op het kruispunt van preparatie en gelegenheid bevindt, maar daar zit ook unluck. Pech. En fundamental surprise, dat ook.
Om maar eens een paar wanderings in crisis te benoemen.
Er zijn er natuurlijk nog veel meer. Maar is er ook zoiets als wanderen tijdens crisis?
Mijn antwoord daarop is ook ja. Alleen niet als vervanger van hoe je normaliter crises begeleidt, maar als aanvulling erop. (Ik zie crisis niet als iets wat je bestrijdt, maar wat je begeleidt.)
Zet in je crisisteam iemand die niet direct meegaat in de doelen en de richting van het collectief, maar die wandert over hetzelfde terrein. Die associatief denkt over kansen, mogelijkheden en invalshoeken die buiten je tunnel liggen en die je dus zelf niet ziet.
Dat verbreedt je scope enorm, terwijl je toch focus houdt.
Tijdens mijn stage voor de Master of Crisis- and Disastermanagement (MCDM) sprak ik in Lockerbie met de mensen die in het crisisteam daar hadden gezeten. Eén van de acties die zij ondernamen is me altijd bijgebleven; er werd vanaf het begin een team ingericht om te onderzoeken hoe deze crash tot hun voordeel kon worden omgebogen. Niet voor diezelfde week nog, maar wel voor in de maanden en jaren die zouden volgen.
Een mooi voorbeeld van wanderen in crisis.
Net zoals crisis een proces is dat meandert en af en toe venijnig de kop opsteekt, zo is wanderen dat ook. Wanderings in crisis doe je voor, tijdens en na zo’n venijnigheid. Als je eenmaal begonnen bent, hou je er eigenlijk niet meer mee op. Want je komt altijd ergens, als je maar lang genoeg doorgaat.
De lectoren brandbestrijding publiceerden begin januari 2023 een nieuwe versie van de Doctrine Brandbestrijding. Dat is een mooi document geworden, constateerde ik na lezing, dat elk brandweermens zou moeten lezen. Tegelijkertijd is het nog niet perfect, vooral de strategische doctrine heeft ruimte voor verbetering. Maar goed, leren is dan ook verbeteren, niet klaar zijn.
Het was ergens in de derde week van januari dat de lector brandweerkunde mij welgemoed een appje stuurde. “Ja hoor! Daar is ie dan.” Met daaronder een linkje naar het document van de vernieuwde doctrine brandbestrijding.
“Mooi man,” antwoorde ik hem. “Vanavond ff uitchecken. Met misschien wel een blogje.”
Het was eigenlijk louter toeval dat ik in diezelfde week al een blog klaar had staan over het beperken van ruis in de besluitvorming van experts, met daarin een link naar de sturingsdriehoek. Die komt namelijk ook terug in de vernieuwde doctrine brandbestrijding, maar dat wist ik toen nog niet. Hier vond zich dus een toevallige connectie die goed uitpakte.
Niet dat het wat uitmaakt, want die vernieuwde doctrine is uit zichzelf al de moeite waard om iets over te schrijven. Net als de Toekomstverkenning Crisisbeheersing dat was, nog zo’n goed document uit de NIPV stallen. Als zich dit zo voortzet, dan bevestigt de NIPV zijn belang voor de ontwikkeling van het vakgebied crisismanagement en publieke veiligheid.
Die meerwaarde zit mijns inziens voornamelijk in de concrete toepasbaarheid van wat het NIPV maakt. Dat gebeurt namelijk vrijwel nergens anders op dit vakgebied. Universiteiten richten zich immers op het wetenschappelijke discours en hun output is lang niet altijd direct bruikbaar. Dat gat tussen wetenschap en praktijk vraagt om een vertaling naar doctrines, richtlijnen en principes en dat is wat het NIPV steeds beter lukt, zo blijkt.
En dan heb ik het nog niet eens gehad over hun inspanningen en impact op het dossier natuurbrandbestrijding. Ik zeg lekker bezig, daar in Arnhem.
Doctrine Brandbestrijding
Goed, terug naar de doctrine zelf. Ooit hadden we daar de oneliner voor ‘De theorie achter het brandweervak.’ Dat was omstreeks 2009. Als ik daar nu naar terugkijk probeerden we eigenlijk de brandbestrijding zodanig in te richten dat de ruis in de besluitvorming onder tijdsdruk en de commandovoering zou afnemen. Al noemden we het toen niet zo. Precies waar het blog ‘Kahneman’s Ruis’ over gaat.
De zes regels van de beslissingshygiëne zijn mijns inziens dan ook direct toepasbaar op de bevelvoering binnen de brandweer. Het kwadrantenmodel bijvoorbeeld past prima in regel 2, ‘Denk statistisch en kijk met een externe blik. Bekijk besluiten vanuit een klasse van gelijkvormige incidenten en niet als unieke casus.” Dat is wat de Sturingsdriehoek bijvoorbeeld doet, door incidenten te vertalen naar drie klassen: standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen.
Vuistregels uit de doctrine. Hier mogen er meer van komen
Of regel 3, ‘Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken’. Hakken in vakken en zagen in lagen is een manier om dat te doen, net als de principes uit situationele commandovoering.
Dat je nu met terugwerkende kracht deze elementen van de doctrine brandbestrijding kunt vertalen naar de zes regels van Kahneman toont wat mij betreft aan dat de basis van de doctrine solide is. De vertaling van wetenschap naar richtlijnen is in die zin dus geslaagd en dat maakt het tot een waardevol document.
Operationele doctrine
Eerlijk gezegd is dat het beste gelukt in de operationele kant van de doctrine brandbestrijding. Ik heb daar met plaatsvervangende trots de stukken gelezen over de preferente inzettactiek van de offensieve buitenaanval en het antiventilatie regime. Om maar eens twee kroonjuwelen te noemen.
Visual Note van Wendy Kiel over de Rode Kroonjuwelen, de lectorale rede van Ricardo Weewer
Echt mooi hoe wordt beargumenteerd dat je meer tijd hebt om te beslissen dan we vroeger dachten, dat branden met een buitenaanval niet naar binnen worden gejaagd, dat je voldoende koelend vermogen moet hebben om in te zetten en daarna pas blusactie onderneemt. En dat je voorzichtig moet zijn met ventileren. Plus nog heel veel meer, lees dat vooral zelf.
Zowel de teksten zelf als de wetenschappelijke feiten die gehanteerd worden zijn overtuigend en geven het vertrouwen dat je de goede dingen aan het doen bent. Juist vanuit dat wetenschappelijk kader zou je verwachten dat er ook iets in zou staan over het aflegsysteem dat past bij de preferente inzettactiek. Hoeveel mensen heb je nodig voor zo’n inzet en hoe snel heb je dan, als standaard, de eerste straal op het vuur? Een beetje zoals de Fireground Field Experiments ooit zijn opgezet.
Maar daar vind je dan weer niets over, zo bleek mij na een grondige search. Het woord tankautospuit komt er één keer in voor, TAS geen één keer net als TS4 en TS6. Bezetting kom je ook maar één keer tegen en het woord aflegsysteem zul je tevergeefs zoeken. De discussie over de voertuigbezetting is dus zorgvuldig ontweken.
Ik vind dat wel jammer. De gegevens uit de operationele doctrine zijn zo hard dat je ook de minimum bezetting van een voertuig zou kunnen uitrekenen die je nodig hebt om een standaardbrand te bestrijden. Dan voorkom je een amalgaam aan TS2, TS4 en TS6 met allerlei vormen van narijders en aanverwante voertuigen, zelfs met verschillende opleidingsniveaus. Het is immers juist de kracht van een doctrine om de ruis in besluitvorming te verkleinen en niet duizend bloemen te laten bloeien.
Want dat komt de veiligheid niet ten goede. Ik schreef daar ook al eens over in het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Dat blijft natuurlijk een punt van aandacht.
De Basisprincipes gecombineerd met het kwadrantenmodel. Figuur afkomstig uit de publicatie
Als je dan zo’n bezetting even doorrekent met opkomsttijden kom je tot een totaal minimum aantal aan brandweervoertuigen en mensen dat je in Nederland nodig hebt voor de meest basale vorm van brandbestrijding. Dus zonder extra’s aan grootschalige inzet, natuurbrandbestrijding en gelijktijdigheid. Op basis daarvan kun je vaststellen of je die basisnorm haalt, of dat er een gat zit.
Zoals met leraren bijvoorbeeld ook gebeurt. Daar hebben we er dan 10% van tekort, las ik. Dat is niet goed natuurlijk, maar wel duidelijk. Zo’n norm missen we voor de brandweer.
Strategische doctrine
En dan raak je aan de strategische doctrine. Want daarin schrijf je mijns inziens wat het doel is van de brandweer, wanneer je succesvol bent en hoe je dat meet. Bijvoorbeeld gerelateerd aan het aantal doden per jaar, of het vertrouwen dat de Nederlandse bevolking in de brandweer heeft. Om maar eens wat te noemen.
Tot hoe ver reikt de inspanningsverplichting versus resultaatsverplichting bij de brandweer? Wat vermag de samenleving van de brandweer verwachten bij dit soort branden als bij verffabriek Sikkens in 1968? Dat zijn vragen voor de strategische doctrine.
Natuurlijk schrijf je daar ook iets in over gewenste sterkte en actuele sterkte. Want dat bepaalt de slagkracht en paraatheid van de beschikbare eenheden. Het zegt ook iets over redundantie, de extra’s die je hebt aangelegd om onvoorzienbare situaties te bestrijden, Black Swans.
In zo’n strategische doctrine zou je mijns inziens ook iets moeten opnemen over de betekenis van de rol van de brandweer in de samenleving. Sensemaking dus.
Duiden.
Dat is een niet-materiële paragraaf die gaat over het vertrouwen van mensen dat er iemand is die over je waakt en die je komt redden als het nodig is. Waardoor mensen de risico’s durven te nemen die nodig zijn om de samenleving draaiende te houden.
Zo houdt die (nu nog virtuele) brandweer ook in de gaten of de risico opleverende activiteiten voldoende beheerst zijn, zowel preventief als repressief. Waarbij de norm niet een abstract getal is als 10-6 maar een vertaling van begrippen als voorzienbaarheid, bestrijdbaarheid en proportionaliteit. In acties van de brandweer, met skin in the game.
Zoals de strategische doctrine nu is ingevuld komt het mij vooral voor als een combinatie van wetteksten uitleggen en het presenteren van tactische concepten als de vlinderdas. Niet dat zulks onbelangrijk is, maar het is niet strategisch; het is tactisch. En moet dus in een ander hoofdstuk.
Levend document
Is dat erg? Nee, dat is niet erg. Het zijn ontwikkelstappen, richting voor een volgende versie. De doctrine is een levend document, zo schrijven de brandweerlectoren, en wordt dus steeds een beetje beter. Ik sluit mij daar van harte bij aan. Het is niet in één keer klaar, het is zelfs nooit klaar.
Daarbij vormt de brandweer de doctrine, net zoals de doctrine de brandweer vormt. Het is deze interactie tussen theorie en praktijk wat een organisatie lerend maakt, zo mooi uitgebeeld door de leercyclus van Kolb. Je moet dingen bedenken, uittesten, evalueren en verbeteren. Daarna weer van voren af aan, maar op hoger niveau. Net als levels in een game.
Impressie van de Nederlandse Defensie Doctrine. Dat is een mooie inspiratiebron voor de verdere ontwikkeling van de brandweerdoctrine. Natuurlijk heb ik de quote van Clausewitz niet voor niks duidelijk zichtbaar gehouden. Dat lijkt verdraaid veel op Prohairesis.
In de huidige versie is dat met name geslaagd in de operationele doctrine, waarin de basisprincipes zijn verwerkt, de situationele commandovoering en resultaten van het onderzoek naar brandverloop. Alleen daarom al zou elke brandweerman de vernieuwde doctrine brandbestrijding moeten lezen.
Daar hoort vervolgens huiswerk bij. Hoe wordt de doctrine beter? Wat mist er nu nog in? Voer die discussie in je ploeg, in je korps. En stuur de resultaten naar de afdeling onderwijscontent van het NIPV, onder vermelding van Doctrine Brandbestrijding. Wie nu niks doet, kan straks niet zeggen dat er niet naar hem geluisterd is. Vind ik dan, hè, want zoiets zouden de lectoren natuurlijk nooit zeggen.
Dit blog is dan mijn inzending. Kan ik er de volgende keer met een gerust hart weer wat van vinden.
Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.
Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.
Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.
Expert judgement
Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.
Maar ze maken er in de praktijk een potje van.
Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.
Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.
Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.
Ruis en bias
Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.
Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.
Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.
Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.
Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?
En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.
Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.
De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.
Dilemma’s
Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.
Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.
Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP
Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.
Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.
Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.
Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.
Respect-experts
Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”
Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.
Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”
Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.
De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.
De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.
De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.
Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.
Intelligentie
Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.
Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.
Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman
Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.
Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.
Beslissingshygiëne
Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.
Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.
Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?
Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.
Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.
Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.
Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.
Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.
Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?
In de braakliggende weken van het nieuwe jaar meldden zich alsnog enkele nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022. Over crisis als meme en crisis omdat het te goed gaat. En Ajax. Het gaf stof tot nadenken, precies waar januari volgens mij ook voor bedoeld is.
En toen was het zomaar opeens 2023.
De kerst was nog niet eens helemaal gedigesteerd toen een klein virusje, geen corona, zich onverhoopt aandiende, waardoor de aanloop naar het nieuwe jaar in een zekere lusteloosheid ontaardde. Dagen van niets en toen, plop, nieuwjaar. Ik denk dat ik het pas op 2 januari echt door had. Maar misschien ook niet, was het zelfs nog pas een paar dagen later.
Tekening Wendy Kiel
De goede voornemens waren in ieder geval nog niet af. Dat moest later maar, zo bedacht ik mij deze keer, het was sowieso eigenlijk gekkenwerk om na zo’n drukke periode helemaal opnieuw te beginnen. Beter was het om in januari uit te brakken van wat er afgelopen maanden allemaal gebeurd was en eens voor jezelf te evalueren wat je er zoal van vond. Zonder tijdsdruk.
Want wij reflecteren te weinig, was één van mijn eerste bevindingen.
We raffelen zo’n jaar af in de laatste twee weken en scheuren dan gelijk door naar een nieuwe. Nergens houden we halt, noch denken we even na. Dus weten we niet goed of we misschien iets belangrijks gemist hebben, dan wel iets hebben meegemaakt dat we liever hadden overgeslagen.
Crisiskrant
Zo was ik in 2022 enthousiast begonnen met de crisiskrant, het is maar een piepklein voorbeeld. Een doorlopend blog met berichten uit de krant over crisis. Na een paar maanden stopte ik er al weer mee, het pakte anders uit dan ik had gedacht. Hetwelk ik vooraf had kunnen weten als ik beter had nagedacht, zo bleek uit mijn zelfevaluatie.
Maar als je er op googelt staat ie wel bovenaan, de crisiskrant.
Nog even over die zelfevaluatie, ik ben dat gaan doen naar aanleiding van wat ik las over het OK Plateau. Als je de regels van Foer volgt moet je dat direct doen na iedere betekenisvolle gebeurtenis. Tegenwoordig mijmer ik in januari dan zo’n beetje na over de lessen die ik daaruit leerde over mezelf, in het kader van Prohairesis. Het is nooit klaar, zo’n ik, altijd wat aan te doen.
Dit is één van de serie plaatjes die DALL-E maakte op de vraag om Johan Cruyff te schilderen op een bezem over Holland in de stijl van Kees van Dongen.
Ik heb echter ook een paar berichten gemist in het afgelopen jaar. Dat wil zeggen, ik heb ze nog wel maar had er nog niet over geschreven. Tot nu, ik kwam ze tegen in de evaluatie over 2022. Nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022.
Crisis als het te goed gaat
Eind oktober 2022 liet Frits Abrahams, columnist van het NRC, zijn licht schijnen over de crisis bij Ajax. Hij constateert dat tijden van grote groei vaak afgewisseld worden met diepe crises. Op enig moment ontstaat er het gevoel dat de successen toegeschreven mogen worden aan de superieure kwaliteit van de leiding. De zelffelicitatie kan van start.
Ergens in dat proces nam men de afslag van bewust bekwaam naar onbewust zelfgenoegzaam en sloeg het onbewust bekwaam over. Het is precies daarom dat ik al die verhalen over organisatiematuriteit met een korreltje zout neem; alles wat je niet rationeel kunt beantwoorden wordt in dergelijke metingen niet meegenomen. Daarom vallen die scores ook altijd zo opvallend hoog uit.
Bij zulke bedrijven zie je vaak ook de leiding zelfgenoegzaam in slaap sukkelen of afleiding zoeken in tijdverdrijf dat de zinnen prikkelt. Dan ontstaan er grote schandalen en volgen er ontslagen die nog meer onrust veroorzaken. Een jaartje later is iederéén van slag. Er worden nieuwe puinruimers aangesteld, maar die komen tot de ontdekking dat het dweilen is bij een kraan die rechtstreeks op een vloedgolf is aangesloten.
Frits abrahams
Volgens Abrahams schiet zo’n bedrijf vaak in ontkenning. Kritische vragen worden niet beantwoord of bits afgedaan als ongenuanceerd en niet ter zakekundig. In plaats van naar zichzelf te kijken, wordt de boodschapper aangevallen. Precies zoals het vulnerabe system syndrome voorspelt: blame, denial en the blinkered pursuit of the wrong goals.
“Daarmee is Ajax in de ontkenningsfase beland, typerend voor veel bedrijven in nood. Het doet me denken aan de hoofdredacteur, lang geleden, die de cijfers over abonneeverlies eenvoudig verzweeg. Het hoeft niet fataal te worden, maar het moet niet te lang duren.”
Eigenlijk is dat altijd het beste, dat het niet te lang duurt. En een beetje intellectuele bescheidenheid, dat kan ook nooit kwaad.
Organisations fail because they are successful. Organisations incubate accidents not because they are doing all kinds of things wrong, but because they are doing most things right
sidney dekker uit Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation
Crisis als meme
Een ander nagekomen bericht uit de crisiskrant van 2022 kwam van Steije Hofhuis. Hij deed onderzoek naar de heksenvervolgingen in de middeleeuwen. In tegenstelling tot wat nu vaak beweerd wordt, was dat volgens hem geen vorm van vrouwenonderdrukking, maar een complottheorie die razendsnel rondging omdat het aansloot bij de angsten van toen, bij de magie waar men toen in geloofde.
Waardoor de heksenverhalen zich als een lopend vuurtje verspreidden.
Als je dus iets wilt leren over hoe situaties zich kunnen ontwikkelen moet je onderzoeken wat mensen echt denken en voelen in die tijd en context. Ongeacht of je het er mee eens bent of niet. Afwijzen, al dan niet achteraf, leidt niet tot begrip en daardoor niet tot inzicht. Je komt dan niet verder dan situation awareness level 1.
Als je mazzel hebt. Grote kans dat het verhaal ondertussen ongezien aan je voorbij gaat.
Hofhuis ontleedt hekserijverhalen als ‘cumulatief concept’: min of meer toevallige elementen (sabbat, vliegen, kinderen) maakten ze in razend tempo invloedrijker: ‘Als mijn hypothese klopt, dan passen sommige cultuurfenomenen zich aan zonder dat wij dat doorhebben.’
Dat laatste sluit naadloos aan op het principe van de polycrisis. Verschillende crises (verhalen) vermengen zich met elkaar tot een nieuw construct waarvan de schade groter is dan de som der delen.
Volgens Hofhuis passen die verhalen (en dus misschien ook crises) zich makkelijk aan de tijd en sentimenten aan. Het ontwikkelt zich dus als een zelfstandige entiteit zonder een rechtstreekse koppeling aan de fysieke realiteit.
Oftewel, het zijn memes, zoals Richard Dawkings ooit beschreef in zijn beroemde boek The Selfish Gene.
Een meme is een begrip uit de memetica en betekent een idee of ideeën-stelsel zoals een godsdienst of ideologie, dan wel een techniek of andere menselijke vinding of gebruik dat zich onder informatiedragers verspreidt (tot nu toe voornamelijk menselijke hersenen en sociale netwerken), en wordt ook wel omschreven als een besmettelijk informatiepatroon. Een meme is een zichzelf vermeerderende eenheid van de culturele evolutie, zoals een gen de eenheid is van de biologische evolutie
wikipedia
Inmiddels gelooft 21% van de mensen in Nederland dat de wereld wordt bestuurd door een kleine, geheime groep van mensen. Nog eens 20% weet niet of dat waar is of niet, maar staat daar dus wel open voor.
Crisis als een meme. Zo had ik er nog nooit naar gekeken. Maar ja, je gaat het dan ook pas zien als je het doorhebt. Dat wisten ze bij Ajax al lang, maar ze waren het een beetje vergeten.
