Wanderings in crisis

Auteur: Ed (Pagina 1 van 26)

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer?

Leestijd: 3 minuten

Op 14 januari 2022 verscheen er een behartenswaardig stuk van Martin Evers op LinkedIn onder de titel ‘Code zwart in de brandweerzorg.’ Hij signaleert dat in toenemende mate achterdeurtjes worden geopend om onder de wettelijke normen van brandweerzorg uit te komen. Dat ondermijnt de paraatheid, zo schrijft hij.

En voorbeelden van hoe dat dan gaat zijn helaas legio: van het inzetten van brandweerlieden met een niet volledige opleiding – zoals bij wet en regeling vastgelegd -, het meten van opkomsttijden bij aankomst van de SIV, tot en met de opkomsttijden voor de hele regio (ja, zo kun je het begrip locatie ook uitleggen) op de maximale 18 minuten.

martin evers

Hij sluit af met een soort van hartenkreet. “Waarschijnlijk ga ik mij hier heel eenzaam en onbegrepen in voelen. Want ruimte voor de brandweervakinhoud is er nauwelijks nog.”

Geen idee of Martin er van opknapt, maar ik begrijp hem volkomen. En ik ben het ook helemaal met hem eens, dus hij gaat zich er niet eenzaam bij voelen. Daarom dit stukje, weliswaar niet over het brandweervak zelf, maar wel inhoudelijk: veiligheidsinhoudelijk.

Afdrijvende veiligheid

Brandweer Maastricht 100 jaar in 1953. Foto Duinen ANP

Want de tendens die Martin beschrijft is door Sidney Dekkers gedefinieerd als drifting into failure; afdrijvende veiligheid. Dat is een complex van factoren waardoor de veiligheid van een systeem langzaam afneemt zonder dat iedereen dat door heeft.

Elke afzonderlijke factor wordt wel gezien, zoals bijvoorbeeld de ingezette brandweermensen zonder volledige opleiding, maar die worden dan vergoelijkt met als argument dat de rest van het systeem overeind blijft. Dat argument kun je slechts één keer toepassen. Dus niet bij elke andere substandaard situatie die je in je organisatie accepteert.

Normalisation of deviance, noemt Dekkers dat, normalisatie van afwijking. Afdrijvende veiligheid begint dus met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel.

Dat kan heel lang doorsudderen zonder dat er iets heel erg mis gaat. Afdrijvende veiligheid gedijt namelijk bij organisaties die heel veel dingen goed doen. Zo ontstaat er een incubatieperiode (ja die van Barry Turner) die lang kan gaan duren zonder dat er iets bijzonders gebeurt. In veel systemen is dat aanleiding om nog wat andere normen te versoepelen ook. Niets wijst er immers op dat het niet kan.

Sterker nog, de criticasters van de normalisation of deviance, vaak de vakinhoudelijken, worden in verdachte hoek geplaatst. “Wat zeuren jullie nou, je ziet toch dat het goed gaat. Jullie schrijven met een vork, houden vast aan achterhaalde concepten en gouden standaards. Het kan echt wel wat minder.”

Decompensatie

Brandweer Amsterdam in 1946. Foto Raucamp ANP

En terwijl deze discussie duurt en de incubatieperiode voortsuddert, verandert er buiten je systeem van alles. De polarisatie in de samenleving neemt toe, de energietransitie brengt nieuwe risico’s met zich mee, bouwmaterialen veranderen, bommen en granaten met de jaarwisseling, van alles. Dat leidt er toe dat de opdracht van de brandweer steeds complexer en ingewikkelder wordt.

Er wordt dus feitelijk steeds meer gevraagd, maar minder gegeven. Het gat tussen doel en middel groeit, langzaam maar gestaag. Het elastiek komt steeds strakker te staan en dat maakt het systeem fragiel, in de terminologie van Taleb. Dat is afdrijvende veiligheid.

In het artikel ‘Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation’ noemt Dekkers drie generieke redenen waarom een systeem faalt:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen (decompensatie)
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Capabilities

Wat er zou moeten gebeuren, schrijft Dekkers in het zelfde artikel, is dat we systemen beoordelen op hogere orde capabilities: buffercapaciteit, flexibiliteit, redundatie, marges en tolerantie.

Maar dat is dus niet wat er met het systeem brandweerzorg gebeurt. Althans, zo lees ik Martin’s artikel op LinkedIn. Wat er wel gebeurt in het systeem brandweerzorg is dat er decompensatie optreedt omdat er met minder mensen wordt uitgerukt, die soms ook nog eens lager zijn opgeleid dan de wettelijke standaard van de TS6. Dat gebeurt zowel op lokaal als regionaal niveau, via de achterdeurtjes van nationale wetgeving. Ondertussen wordt er vastgehouden aan de oude capabilities van het systeem en wordt er niet gekeken naar fragiliteit, redundantie en flexibiliteit. Afdrijvende veiligheid dus.

Ooit beschreef ik de vijf elementen van rizomatisch leiderschap: richting geven, rechtvaardigheid, onbaatzuchtigheid, solidariteit en reflectie. Volgens mij is dat wat hier nodig is. Martin is begonnen met de eerste drie, ik heb er de laatste twee aan toegevoegd. Laat het de start zijn van een brede discussie.

Crisis uit de krant 2022

Leestijd: 3 minuten

Crisis uit de krant 2022 is een doorlopend blog waar ik zo nu en dan een stukje plaats over wat mij opviel in de dagbladen. Ze vullen naar boven toe op. Het oudste stukje staat dus onderaan.

Het kabinet leest de krant, 1977. Foto Bert Verhoeff ANP

Afghanistan, de crisis die slecht uitkwam

Dit stukje is gebaseerd op een interview uit de Volkskrant van 31 december 2021 met Cees Roels.

Cees Roels was plaatsvervangend ambassadeur in Kabul toen de Taliban in sneltreinvaart Afghanistan innamen. Voor de Nederlandse overheid kwam dat, zoals genoegzaam bekend,  ‘toch nog onverwachts’. Het concept incubatietijd van Barry Turner was kennelijk aan iedereen voorbij gegaan op Buitenlandse Zaken.

In het blog over de Marbon ga ik dieper in op de incubatietheorie van Barry Turner.

Halsoverkop moest er geëvacueerd worden, waarbij veel Afghaanse medewerkers niet mee konden. Het leidde tot verhitte discussies in Nederland, ook in de Tweede Kamer. Inmiddels is een eerste onafhankelijk rapport over de gang van zaken opgesteld.

In hetzelfde weekend dat het rapport van Crisisplan verscheen, stond er ook een interview met Roels in de Volkskrant. Roels, inmiddels gepensioneerd, voelde zich genoodzaakt om zijn kant van het verhaal te vertellen. Om het beeld te compenseren wat in de pers over de ambassade was geschetst.

Dat leidde tot een long read waarin van alles aan de orde kwam. Zijn eerdere buitenlandse standplaatsen. De terugtrekking van de Amerikanen en de activiteiten van andere landen. Politieke overwegingen en migratieproblemen. En de laatste 24 uur op het vliegveld. Van alles.

Bijna op het eind van het interview bleef mijn blik hangen bij dit stukje tekst:

In Nederland was de urgentie van Afghanistan gaandeweg afgenomen. Afghanistan was niet zo sexy meer. Nederland was militair vertrokken. Dan neemt de aandacht nog verder af, ook politiek. Daarnaast hadden we in Europa covid. Als ik naar Nederland keek vanuit Kabul, zag ik een land dat helemaal naar binnen was gekeerd. Er was een politieke formatie gaande en de vakantieperiode brak ook nog eens aan na lange lockdowns, dus iedereen was blij dat-ie weer eens naar Frankrijk mocht – de human factor. Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis.

cees roels

Situation awareness

Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis, concludeert Roels. Nou komen crises nooit goed uit, dat is nu eenmaal wat het een crisis maakt; maar belangrijker is dat Roels wel al die verschillende sub-standaard condities beschrijft en dus ziet, maar niet lijkt te begrijpen dat die juist onderdeel zijn van de crisis. Laat staan dat hij kon voorspellen wat er zou gaan gebeuren. Situation awareness level 1?

De vraag die bij mij bleef hangen was of ik in die situatie zelf verder zou zijn gekomen dan situation awareness level 1. En als dat wel zo zou zijn, of ik dan zoveel stennis had durven maken dat ik de boel op buitenlandse zaken wakker had geschopt. Daar is namelijk een heel ander level van situation awareness voor nodig: level 4, realiseren. Je doelen weten te halen tegen de stroom in.

Of accepteren dat het soms buiten je macht ligt. Hoe pijnlijk dat ook is. Dat is level 5.

Ik sluit trouwens niet uit dat Roels niveau 5 wel bereikt heeft, maar dat ik dat niet zag noch begreep.


Als je dit interessante vragen vindt, moet je misschien ook dit stukje over stoïcijnse preparatie eens lezen. Over hoe je jezelf voorbereidt op jezelf.


Rizoomes quote

Leestijd: 3 minuten

In quoting others, we cite ourself.

julio cortazar
Miyamoto Musashi was Japans bekendste Ronin

Deze quote van Cortazar leek mij toepasselijk om een serie uitspraken, aforismen en citaten van wijze en onwijze mensen mee te beginnen. Elke quote van een ander zegt namelijk ook iets over jezelf. Of je het er nu mee eens bent of niet, altijd gebruik je het om je eigen mening te benadrukken. En leen je bovendien het gezag van de ander om jouw standpunt kracht bij te zetten. Dat zal ze leren. Zegt Julio.

Daar ben ik het natuurlijk mee eens. Maar soms is een quote ook gewoon leuk of inspirerend. Zet ie je even aan het denken. Wie weet onthoud je hem misschien wel. Daarna duurt het niet lang voordat je vergeten bent dat je hem hier vandaan hebt, van Rizoomes quote. Zo gaat dat.

Deze pagina wordt in de loop van 2022 verder aangevuld. Elke week een blokje van zeven nieuwe quotes.

Whenever there is any doubt, there is no doubt.

Robert de niro in ronin

We have to believe in free will. We’ve got no choice.

Isaac Bashevis Singer

The trouble with our times is that the future is not what it used to be.

paul valery

Het zou kunnen dat de ander gelijk heeft.

hans georg gadamer

Egotist: a person of low taste, more interested in himself than in me

ambrose bierce

Alles gaat voorbij, behalve het verleden.

Luc Huyse

This too, shall pass

oud perzische uitspraak, beroemd geworden door abraham lincoln

Week 2

Rizoomes Quote Goethe
Rizoomes quote Goethe van een muur langs het Pieterpad, ergens in de buurt van Groesbeek

There are no happy endings in history, only crisis points that pass.

Isaac Asimov, The Gods Themselves, 1972

All of humanity’s problems stem from man’s inability to sit quietly in a room alone.

blaise pascal

Circumstances don’t make the man, they only reveal him to himself.

epictetus

I want you to be nice until it’s time not to be nice.

dalton in de film ‘roadhouse’

All things are subject to interpretation. Whichever interpretation prevails at a given time is a function of power and not truth.

friedrich nietzsche

It’s not what you look at that matters, it’s what you see.

Henry David Thoreau

Week 3

Alles wat wij zien is wat de zon schijnt

george berkeley

Een deskundig mens is een mens die zich volgens de regels vergist

paul valery

You can make a buffalo go anywhere, so long as they want to go there

jerry weinberg

An artist must smash down the systems that domesticate the mind.

Moebius

The best work is not what is most difficult for you; it is what you do best.

jean paul sartre

In a time of drastic change, it is the learners who inherit the future. The learned usually find themselves equipped to live in a world that no longer exists

eric hoffer

We live in a world where there is more and more information, and less and less meaning

jean baudrillard

Dit blog is onderdeel van het hoofdstuk Projecten & Probeersels

Rizoomes jaaroverzicht 2021

Leestijd: 27 minuten

Dit is het eerste Rizoomes jaaroverzicht, van 2021. Alle blogs die in dat jaar geschreven zijn staan hier onder elkaar. Op een enkeling na zijn het verwijzingen naar het volledige blog.


Rizoomes blogt is de plek waar ik mijn stukjes schrijf. Vooral over crisis & risico, wandelingen, boeken en muziek. Korte tekstjes plaats ik alleen hier op de startpagina, de lange hebben een linkje naar het hele blog op de site. Zo heb je van boven naar beneden een Rizoomes jaaroverzicht.

En de dagelijkse ultrakorte verhalen staan in deze rij:


28 december 2021

Tunnelvisie door je scenariokaart

Een scenariokaart is een hulpmiddel bij de BOB: beeldvorming, oordeelsvorming, besluitvorming. Het wordt steeds vaker toegepast in organisaties als richtlijn bij ongewenste gebeurtenissen. Een vangnet om op terug te vallen als je het niet weet en om van af te wijken als je het wel weet. Waar dan niet iedereen bij stil staat: de manier waarop je de scenariokaart schrijft kan nogal bepalend zijn voor het succes bij gebruik.


27 december 2021

Ceci n’est pas un feu

Ceci n’est pas un feu gaat over het verhaal achter de brand. Over het symbool van een ramp. Over de verstopte betekenis van een incident. Dus over het verraad van de beelden, Magritte zei het al.


26 december 2021

Prohairesis, stoïcijnse preparatie

Prohairesis is een vorm van preparatie. Stoïcijnse preparatie is het. Op hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen. Bereid je voor op jezelf, zodat je niet je eigen verrassing wordt.


18 december 2021

De Barmhartige Onderzoeker

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.


12 december 2021

Gidswoorden voor crisis scenario’s

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.


5 december 2021

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams maakt het mogelijk dat de deelnemers goed samenwerken zonder dat ze elkaar kennen. Maar dat is geen uitgemaakte zaak. Als voorzitter of leider van zo’n team kun je de kwaliteit van die samenwerking verbeteren als je met een paar dingen rekening houdt. Onder andere met de onzichtbare B van begroeting uit de BOB.


1 - 21 december 2021

De Top 21 van 2021

December, tijd van verlanglijstjes en jaarlijstjes. De eerste gaan over wat hopelijk nog komt, de laatste over wat zeker is gekomen. En daar dan weer de beste van: de Top 21 van 2021. Tussen 1 en 21 december verschijnen één voor één de muziektoppers van dit jaar. Hier op de website, maar eerst op Twitter als UKV.


21 november 2021

Insider Risk: door slordigheid crisis

Insider risk gaat over het verliezen van informatie die vervolgens op een nogal ongelegen moment en manier publiekelijk bekend wordt, waardoor je negatief in het nieuws komt: door slordigheid crisis. Totaal onnodig, maar het kan wel de geschiedenis veranderen, zo bewijzen een aantal voorbeelden. Een beetje security awareness kan dus geen kwaad. Maar die komt niet vanzelf.


12 november 2021

The name is Hip, Tragically Hip

The Tragically Hip is Canada’s nationale rocktrots. Hun status daar is vergelijkbaar met die van The Golden Earring hier in Nederland. Grappig genoeg zijn ze ooit ook begonnen als Earring coverband. Daarmee houdt de overeenkomst overigens niet op. Het zijn allebei bands met een unieke zanger en een energiek geluid die vroegtijdig moesten stoppen door ziekte in de gelederen. Het grote verschil is dat The Hip nogal aan mij voorbij was gegaan. Tot nu dan.

Met een unieke The Hip Spotify Shortlist.


4 november 2021

De overeenkomsten tussen een oude oorlog en nieuwe pandemie

De overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie waren groter dan ik eerlijk gezegd had verwacht, zo leerde ik onlangs. En dat was niet na het lezen van wetenschappelijke studies of onderzoeken, maar door de memoires van een schrijver. Waarop ik mij afvroeg of crisismanagers hun schaarse tijd niet beter zouden besteden aan kunst en literatuur dan aan wetenschap. Of op zijn minst óók aan literatuur en kunst.


25 oktober 2021

Politisering van het gas

De ‘politisering van het gas’ is een update op het blog over de beheersbaarheid van disrupties. Dat werd al schrijvend een kort blog op zichzelf, waarop ik besloot het ook hier op de voorpagina te zetten. Het totale blog vind je hier.

Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.

De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Gascrisis-2009.jpg

Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Gascrisis-2012-595x1024.jpg

Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Russisch gas. Niet dat er iets veranderde.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Over-Gazprom-2015-1024x919.jpg

Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.

De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.

Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.

Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.

Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.

Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.

Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.

Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.


Beheersbaarheid van disrupties

17 oktober 2021

De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald.

De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.


26 september 2021

Failing Forward Framework

Het failing forward framework beschrijft kort door de bocht hoe je een kleine crisis veroorzaakt om een grote te bezweren en toekomstige crises te voorkomen. Da’s best spannend om zelf te doen, maar de stoïcijns crisismanager gaat het niet uit de weg, als het hogere doel het waard is. Een strategie voor in de gereedschapskist.


19 september 2021

Sport as imagined

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.


15 september 2021

Alles is onder controle. Een boekrecensie

Alles is onder controle en 9 andere mythes over organiseren in tijden van crisis’ is de titel van het nieuwe boek van Bert Brugghemans, Stijn Pieters en Hugo Marynissen. Daarin schrijven ze dat The book of crisis niet bestaat. Dat kan misschien zo zijn, toch komt hun nieuwe werk ‘Alles is onder controle’ dicht in de buurt. Een boekrecensie


11 september 2021

Organized Blindness

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Dat past goed bij het zwaartepunt ‘surprise’ op deze website. Een eerste verkenning.


3 september 2021

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.


31 augustus 2021

Bluets – Maggie Nelson

Bluets is een mooi vormgegeven klein boekje met een harde kaft. Alleen daarom zou je het al willen hebben. Maggie Nelson schreef het in 2009, maar de Nederlandse vertaling kwam pas in 2021, van Nicolette Hoekmeijer. Het was ook pas toen dat ik er lucht van kreeg. Bespiegelingen in blauw is de ondertitel en het verhaal, voor zover je het zo kan noemen, is opgezet in de vorm van proposities. In 240 stellingen, gevoelens dan wel overwegingen, neemt Maggie je mee in haar wereld. Een review in 16 stellingen.


29 augustus 2021

Zuiderzeepad Fotoboek

Het Zuiderzeepad is met 490 kilometer één van de langste wandelpaden van Nederland. Wij deden er ruim twee jaar over om het pad volledig af te lopen. We begonnen in Harderwijk, december 2018, en in augustus 2021 finishten we in Ossenzijl. In dit Zuiderzeepad Fotoboek geef ik een indruk van wat je onderweg allemaal tegenkomt. Dat is veel, heel veel.


19 augustus 2021

Brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht

Op 22 januari 1568 woedde er een grote brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht. Jan Doudijn legde de gebeurtenis vast op een fascinerend doek, dat in het Dordrechts museum hangt. Een kleine analyse.


13 augustus 2021

Met je scenariokaart de tunnel in

Onlangs kreeg ik een scenariokaart van een organisatie onder ogen die bedoeld was om hun crisisteam te ondersteunen in de beschreven specifieke situatie. Het was op zichzelf een prima kaart. Toen ik hem gelezen had, dacht ik: klaar. Zo doe je dat!

Maar gelijk daarna schrok ik van mijn eigen reactie. Hoe wist ik zo zeker dat er nog niet veel meer aan de hand was? Konden er verderop in de keten nog effecten zichtbaar worden, bijzondere en of toevallige omstandigheden die interfereren met de ongewenste gebeurtenis en er een onverwachte wending aan kunnen geven? Inmiddels zijn dit type vragen een soort tweede natuur geworden bij mij, maar ik kan me voorstellen dat een minder ervaren lezer zo met zijn scenariokaart de tunnel in loopt.

Dat was vast niet de bedoeling van de opsteller. Toch had de manier waarop de tekst geschreven was wel dat effect. De schrijver neemt je aan de hand mee langs een aantal logische stappen richting een besluit. Zoals een beleidsdocument dat doet, een fuik die de lezer in een bepaalde richting stuurt. Convergeren noemen we dat: het afstrepen van opties tot je er eentje overhoudt.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Convergeren-Divergeren-822x1024.jpg
Bij een ongestructureerd probleem moet je eerst divergeren en opties exploreren voor je gaat convergeren en conclusie kan trekken om een besluit te nemen.

Je kan er ook voor kiezen om een scenariokaart te maken die ondersteunt bij het divergeren, het exploreren van mogelijkheden.

Dan zit je veel meer in het stellen van vragen dan het geven van antwoorden, meer in het zoeken naar problemen (zoals escalatie- en complicatiefactoren) dan het vinden van oplossingen. Je ondersteunt de beeldvormingsfase.

Als je dat goed wilt doen moet je bewust zijn van het effect van je ontwerp en tekst op het menselijk brein.

Roept het vragen op, wordt je gestimuleerd na te denken, te exploreren, creatief te zijn, dan ondersteun je het divergeren en de beeldvorming.

Krijg je na het lezen van de scenariokaart het gevoel dat je klaar bent, er een besluit genomen kan worden en dat je aan de wettelijke vereisten voldoet dan versterk je het convergeren en de besluitvorming.

Er is geen algemene regel voor wat het beste is, anders dan dat je kaart in tekst en ontwerp ook onbewust moet kloppen met de karakteristieken voor de BOB-fase waar die voor bedoeld is. Als je dat niet doet loopt je team zo met je scenariokaart de tunnel in zonder dat ze er erg in hebben. En da’s nooit goed.


9 augustus 2021

Bier na de tweede lockdown

Bier na de tweede lockdown brengt u op de hoogte van onze laatste wandeltochten die we afsloten op een terras. Inmiddels het vierde blog in een serie over bierwandelen. Met in dit rijtje van acht veel dubbels. Vast toeval.


5 augustus 2021

Siouxie – Tinderbox

In 1986 verscheen Tinderbox, het beste album van Siouxie and the Banshees. Ook na 35 jaar staat het nog als een huis. In deze recensie lees je waarom dat zo is en pik je en passant ook nog iets op over Inez Weski, de thermische wet van de misdaad en Adolphe Quetelet.


1 augustus 2021

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis is een rijtje met aandachtspunten die je kan gebruiken in de beeldvormingsfase van de Dikke BOB. Als aanvulling op of in combinatie met de snelle scenarioanalyse en het vragenvuur. Deel 8 van de serie over disruptiemanagement.


25 juli 2021

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


24 juli 2021

‘Brand in Amsterdam’ van Schaap op de weegschaal

Leen Schaap was drie jaar commandant van brandweer Amsterdam. Over die tijd schreef hij een niet onomstreden boek, dat in dit gastblog van Gerard Bouwmeester wordt gewogen.


23 juli 2021

Updates voor het Met-de-kennis-van-nu-syndroom en De zwarte eend

Twee blogs kregen een kleine update. Het blog over het-met-de-kennis-van-nu-syndroom is aangevuld met een voorbeeld over toeterende buschauffeurs op de busbaan van Eindhoven waar de burgemeester een einde aan wilde maken. En waar hij achteraf spijt van kreeg.

Aan het blog over de zwarte eend is een stukje toegevoegd over omhoog falen en het Peter Principle.

Beide blogs zie ik maar even als een dossier in wording. Dus als je nog mooie voorbeelden kent, ik hoor ze graag via info@rizoomes.nl


13 juli 2021

Kwetsbaar coronabeleid

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

  • Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
  • De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
  • Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
  • Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
  • De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is complexe-vraagstuk-1.png

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.


9 juli 2021

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Maar hij is nog niet helemaal af.

Het is al wel een blog. Geen kort blog, zoals oorspronkelijk bedoeld, maar een lange. Waar ik een weekje over na heb gedacht. Over klassieken, biechten, onzekerheden, terra incognita.

En kwetsbaarheden, dat ook.


28 juni 2021

Ceci n’est pas un feu

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Ceci-nest-pas-un-cafe-768x1024.jpg

Een paar jaar geleden waren we een weekje in Luxemburg. Tijdens één van onze wandelingen kwamen we langs dit huis. Met een pastiche op een wel heel bekend schilderij van Magritte.

Ceci n’est pas un pipe.

Zei Magritte, op z’n doek.

Maar het schilderij zelf heeft een andere naam: Le trahison des images.

Het verraad van de beelden.

Beelden, images, voorstellingen, het zijn interpretaties van de werkelijkheid. Het is niet de werkelijkheid zelf. Die is oneindig veel complexer, door alle betekenisvolle lagen die we erin verstoppen en waarvoor je soms een halve professor moet zijn om te begrijpen waar het over gaat.

“Everything we see hides another thing, we always want to see what is hidden by what we see, but it is impossible. Humans hide their secrets too well. There is an interest in that which is hidden and which the visible does not show us. This interest can take the form of a quite intense feeling, a sort of conflict, one might say, between the visible that is hidden and the visible that is present.”Rene magritte

Als incidentbestrijders en crisismanagers leren wij dat beeldvorming de eerste stap is om grip te krijgen op een ongewenste gebeurtenis. We gaan verkennen, we gaan kijken, we gaan informatie verzamelen, we maken een voorlopig plan.

Daarna hebben we een beeld. Dat delen we met ons team. We vragen: is iedereen het met dit beeld eens? Iedereen knikt. Dit is het beeld.

Enters Magritte.

Ceci n’est pas un feu.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Notre_Dame_on_fire_15042019-1-768x1024.jpg
De brand in de Notre Dame is meer dan een door vuur verwoeste kathedraal. Het is ook een verhaal over identiteit en politiek, over de symboliek van markante gebouwen en over vooruitgang. In dit blog lees je er meer over.

Wat ik zeggen wil: elke incidentbestrijder en crisismanager moet ook de beelden zien die je niet ziet. Ga naar het museum, en bekijk de kunst die je voor de gek houdt. Learn the rules like a pro, zei Picasso, so you can break them like an artist.

Leer over de beelden die de mensen raakt, de beelden die we verstopt hebben in het uitzicht van alledag en die je pas ziet als je daar achter kijkt. Denk bij je eerstvolgende grote klus aan Magritte: ceci n’est pas un feu.


26 juni 2021

Als de zwarte eend een gele jas draagt

Op de eerste dag van de Tour de France rijdt de karavaan 198 km van Brest naar Landerneau. In Nederland zijn de verwachtingen hoog gespannen, Van der Poel wordt gezien als favoriet voor de overwinning van de eerste etappe.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Still-Tour-NOS-20210626.jpg
Het onmogelijke ongeval. Still uit een filmpje van de NOS

Dan gaat het op 43 km voor de finish echter volledig mis: een toeschouwer staat met een kartonnen bord midden op de weg. Tony Martin kan haar niet meer ontwijken. Een massale valpartij is het gevolg.

Eigenlijk geloof je niet dat iemand zoiets kan doen, zo stom is het. Maar dat is precies wat een zwarte eend is, zoals ik eerder in dit blog schreef.

Zwarte eenden zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen. Waar de zwarte zwaan zich manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Het lijkt ook wel op wat W.A. Wagenaar, de inmiddels overleden nestor van de Nederlandse organizational safety, het onmogelijke ongeluk noemde. “Juist onmogelijke ongelukken gebeuren”, zei hij in een interview met Trouw, “omdat niemand ze verwacht.”

Een zwarte eend in een gele jas, die had ik inderdaad niet verwacht. Tenminste, niet vandaag. Een Hollander in de bergtrui had ik trouwens ook niet verwacht.

Maar Wagenaar zei nog meer. Bij de meeste ongevallen is er sprake van structurele oorzaken, die door een toevalligheid op de dag zelf tot een ongewenste gebeurtenis leiden. Vaak is er geen oog voor die structurele oorzaken bij organisaties. Ook niet in het wielrennen, lijkt het op het eerste gezicht.

Maar als je even googelt op ‘valpartijen wielrennen’ vliegt het aantal hits je om de oren. Het structurele probleem van valpartijen staat sinds 2020 wel degelijk hoog op de agenda van de UCI. Lappartient, de voorzitter, laat daarom voor dit jaar alle ongevallen onderzoeken. “Er moeten dingen structureel verbeterd worden, maar daarvoor is samenwerking noodzakelijk. Er zullen meer regels moeten komen, betere hekken ook bijvoorbeeld. Maar ook het gedrag van renners in bepaalde situaties zal moeten veranderen.”

Veel meer dan deze belofte kon de UCI kennelijk niet doen. Het is dus afwachten wat er aan de structurele oorzaken van valpartijen gedaan gaat worden. Incidentele en toevallige ellende voorkomen is echter onmogelijk. Deze keer droeg de zwarte eend een gele jas. Wat ie de volgende keer draagt is volledig onvoorspelbaar.


24 juni 2021

De onderstroom van crisis

Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Slow burning crises bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van schurende onderstromen. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Deel 7 in een serie over disruptiemanagement,


18 juni 2021

Zeer Kort Blog voor A.L. Snijders

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Snijders-768x1024.jpg
Het plankje van Snijders in mijn boekenkast.

A.L. Snijders is al jaren één van mijn favoriete Nederlandse schrijvers. Hij staat in een klein rijtje, met onder andere Cees Nooteboom, Maarten Biesheuvel, K. Schippers en Tommy Wieringa.

Het is een fragiel rijtje. Biesheuvel overleed in juli 2020. Schippers is ziek, Nooteboom al heel oud. En Snijders overleed afgelopen 7 juni. Het dreigt in afzienbare tijd een rijtje van één te worden.

Naar verluidt stierf Snijders in het harnas, boven zijn toetsenbord werkend aan een nieuwe ZKV (Zeer Kort Verhaal). Ik weet dat niet zeker, ik was er niet bij. Maar ik hoop dat het waar is.

Wat ik ook hoorde was dat onderstaand tekstfragment er in voorkomt. Zoals wij bij de brandweer vroeger zeiden: is het niet waar, is het toch een mooi verhaal. Of de brandweer dat nog steeds zegt, weet ik eigenlijk niet. Ik kom er niet meer zo vaak.

Wat ik wel weet is dat men zich hoede voor oude mannen die verklaren dat je niet bestaat. Vraag vooral niet wie je dan bent. Wees jezelf, dat is altijd goed, en ga.

“In de boekenweek ben ik op bezoek geweest in Zutphen t/m Nijmegen. Ik las voor in een boekhandel. Na afloop kwam er een oude man op me af die verklaarde dat ik niet bestond. Ik vroeg hem wie ik dan was. Dat kon hij me niet vertellen, dat was zijn zaak niet. Ik vroeg hem wat zijn zaak dan was, maar daar had hij geen antwoord op.”A.L. Snijders

Ik moet op zoek naar een paar nieuwe favoriete schrijvers.


16 juni 2021

Het dilemma van de verklede aanslag

Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.

Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.

De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?

Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.

Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”

Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Shell-station_in_Amsterdam_geheel_uitgebrand_na_aanslag-RaRa-juni-1986-Anefo-1024x681.jpg
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP

Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.

Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.

De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?

Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?


15 juni 2021

Prohairesis

Epictetus schrijft: Je moet iedere keer dat je van plan bent iets aan te pakken, je eerst realiseren wat je nu precies gaat doen.

“Als je bijvoorbeeld naar de thermen gaat, bedenk dan van tevoren wat er allemaal kan gebeuren: je kunt nat gespat worden en zelfs een oplawaai krijgen. Scheldwoorden zijn heel wel mogelijk. Ja, zelfs een beroving.”

Op al die mogelijke gebeurtenissen moet je volgens Epictetus al een antwoord hebben voor het gebeurt. Hoe stel je jezelf op? Mijd je het conflict? Ga je d’r hard in? Reageer je offensief of defensief? En als het van de omstandigheden afhangt, welke omstandigheden?

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Epictetus_from_L._Annaei_Senecae_philosophi_Opera_1605.png

Dit proces, bedenken wat er kan gebeuren en wat je dan gaat doen, noemt Epictetus Prohairesis. Het laat zich vertalen als wilskracht, wilsbesluit. Naar mijn mening is het voor crisismanagers en incidentbestrijders een essentiële vaardigheid, die velen zullen herkennen, maar desondanks zelden wordt genoemd.

Oefen in je hoofd met situaties die je mogelijk tegemoet gaat als crisismanager. Zie het als mentale simulatie, psychocybernetica. Wat ga je doen als iemand dwars ligt in het COPI of OT? En wat als het de burgemeester is, of je baas? Hoe reageer je als je team weigert? Je links en rechts wordt ingehaald? Verzin het maar.

Oefen met moeilijke situaties voor je het nodig hebt en versterk daarmee je eigen moreel, je eigen basisinstelling. Wat heb je nodig, wat wil je riskeren, hoe verhoudt deze situatie zich met volgende en vorige?

Ik zie prohairesis naast hard skills en soft skills gepositioneerd als self skills. Het hoort daarom bij personal resource management en dat is waar stoicijns crisismanagement en PRM elkaar kruisen. Er komt vast nog een langer blog over. Mocht je in de tussentijd voorbeelden of opmerkingen hebben mail dan naar info@rizoomes.nl. Ik ben benieuwd of jullie het herkennen.


13 juni 2021
Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is 13-Dode-vis-768x1024.jpg
Het ultrakorte verhaal van vandaag gaat over dode vis. Kijk hier maar: UKV juni 2021

12 juni 2021

Hockeyers doen een Captain Kirkje

Zaterdag 12 juni werd de finale van het EK hockey gespeeld. Vier minuten voor tijd stond Nederland achter met 2-1. Op dat moment besloot trainer Max Caldas om de keeper te wisselen en een extra veldspeler in te brengen. Het was een risico dat goed uitpakte. In de laatste 9 seconden scoorde het Nederlands team en won uiteindelijk de shoot outs. Een geweldig resultaat.

Het inbrengen van die extra veldspeler was wat ik een Captain Kirkje noem. Je weet wel, uit Star Trek. In dit blog over de kunst van het verliezen gaat het over de Kobayashi Maru. Een onoverwinnelijk scenario, volgens Spock. Hij vindt dat iedereen met verlies moet leren omgaan en heeft daarom het scenario met de Kobayashi Maru bedacht. Kirk denkt daar heel anders over en doet iets totaal onverwachts, waardoor hij uiteindelijk toch succes heeft.

Precies dat is wat de hockeyers vandaag deden: in een verloren positie een onverwachte oplossing aandragen en gewoon in de laatste paar seconden winnen. Dit dilemma tussen de keuze van Kirk en die van Spock is er één die je vaak tegen komt. Geen van beide is de beste oplossing in alle gevallen; allebei hebben ze hun specifieke voors en tegens. Weet voor jezelf wanneer je welke wilt gebruiken voordat je het echt nodig hebt. Want een keer komt ie, jouw Kobayashi Maru.


Alle crises ben je zelf

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.


21 mei 2021

De zwarte eend

De zwarte eend is familie van de zwarte zwaan. Waar de zwarte zwaan van Taleb vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name een Dunning Krugertje. Een stommiteit die achteraf een enorme impact heeft.


13 mei 2021

Vuurwerkramp als stadsexplosie

De vuurwerkramp in Enschede van 13 mei 2000 was eigenlijk gewoon een stadsexplosie. Misschien wel één van de drie grootste die we in Nederland hebben gehad.


2 mei 2021

Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?

Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Waarom we van DAMCLAS naar DAMCLASH moeten.


22 april 2021

Eerste hulp bij schokkende gebeurtenissen

Op 22 april 2021 ontving ik het eerste exemplaar van het boekje ‘Eerste hulp bij schokkende gebeurtenissen, geschreven door René Aldewereld. Ik kende René nog van mijn tijd bij brandweer Schiphol, maar dat hij met dit boek bezig was kwam voor mij als een verrassing. Toen hij vroeg of ik het voorwoord wilde schrijven was ik eerst wat afhoudend. Eerst maar eens zien wat de kwaliteit van zijn tekst was. Twee dagen later had ik het gelezen en mailde ik hem dat het mij een eer was het voorwoord te schrijven.



15 april 2021

Ramp en strafrecht.

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. In dit blog beschrijf ik waarom hulpverleners en redders ter plekke in principe niet strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden.


6 april 2021

Bloem aan de wandel

Bloem aan de wandel is ooit begonnen met één bloemenkiekje, maar is inmiddels een verzameling van meer dan 200 foto’s. Allemaal gemaakt tijdens wandelingen, met name op het Pieterpad. En een paar uit de tuin. Je vindt ze in dit blog op alfabetische volgorde onder elkaar. Bloem aan de wandel is vooral bedoeld als een plaatjesblog. Het is dus geen gids


1 april 2021

Bill Callahan – Dream River

Op Dream River lijkt het wel of Bill Callahan ons een dorp voorspiegelt, ergens in een rivierdelta vlak bij zee, waar in elk nummer een andere hoofdpersoon zijn verhaal vertelt. Stuk voor stuk intrigerend gezongen, met die kenmerkende bariton en scherpe teksten van hem. Een kleine cursus Callahan.


27 maart 2021

Vliegramp Tenerife

De psychologie achter een vliegtuig crash op z’n Weicks. Blog uit de serie over personal resource management.


7 maart 2021

Crisis Controlelampjes

Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Eerste blog over personal resource management.


26 februari 2021

Veiligheid is perceptie

Is veiligheid perceptie? Wie de kranten volgt, ziet dat veiligheid steeds meer een kwestie is van perceptie. Dat wat ooit veilig werd gevonden, is het nu niet meer. Dat vraagt om een nieuwe benadering: veiligheid is naast gedrag, techniek en organisatie ook steeds meer omgeving.


20 februari 2021

Crashcourse BCM

Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen.


8 februari 2021

Verrassende risico’s

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”


17 januari 2021

Beeldvorming voor Dikke BOB

Bedrijven die zich willen voorbereiden op het managen van ongewenste gebeurtenissen kunnen niet volstaan met het klakkeloos overnemen van instrumentarium dat voor hulpverleningsdiensten en het leger is ontwikkeld.


1 januari 2021

Ultrakorte Verhalen

De ultrakortste verhalen zijn de six word stories. ‘For sale: baby shoes. Never worn’. Ook kort: twitteratuur. Elke dag een verhaaltje van maximaal 280 tekens, het dagboek van oude en nieuwe herinneringen.


Twintig keer de beste beginzin

Hoe ziet de beste beginzin er uit? Met die gedachte begon ik in 2020 dagelijks een beginzin uit mijn boekenkast te posten. En toen ik ze allemaal op een rijtje had staan moest ik de besten er uit halen. Dat viel echter nog helemaal niet mee.


Tunnelvisie door je scenariokaart

Leestijd: 2 minuten

Een scenariokaart is een hulpmiddel bij de BOB: beeldvorming, oordeelsvorming, besluitvorming. Het wordt steeds vaker toegepast in organisaties als richtlijn bij ongewenste gebeurtenissen. Een vangnet om op terug te vallen als je het niet weet en om van af te wijken als je het wel weet. Waar dan niet iedereen bij stil staat: de manier waarop je de scenariokaart schrijft kan nogal bepalend zijn voor het succes bij gebruik.

Onlangs kreeg ik een scenariokaart van een organisatie onder ogen die bedoeld was om hun crisisteam te ondersteunen in de beschreven specifieke situatie. Het was op zichzelf een prima kaart. Toen ik hem gelezen had, dacht ik: klaar. Zo doe je dat!

Maar gelijk daarna schrok ik van mijn eigen reactie. Hoe wist ik zo zeker dat er nog niet veel meer aan de hand was? Konden er verderop in de keten nog effecten zichtbaar worden, bijzondere en of toevallige omstandigheden die interfereren met de ongewenste gebeurtenis en er een onverwachte wending aan kunnen geven?

Inmiddels zijn dit type vragen een soort tweede natuur geworden bij mij, maar ik kan me voorstellen dat een minder ervaren lezer zo met zijn scenariokaart de tunnel in loopt.

Dat was vast niet de bedoeling van de opsteller. Toch had de manier waarop de tekst geschreven was wel dat effect. De schrijver neemt je aan de hand mee langs een aantal logische stappen richting een besluit. Zoals een beleidsdocument dat doet, een fuik die de lezer in een bepaalde richting stuurt.

Convergeren en divergeren

Convergeren noemen we dat: het afstrepen van opties tot je er eentje overhoudt.

Scenariokaart tunnelvisie
Bij een ongestructureerd probleem moet je eerst divergeren en opties exploreren voor je gaat convergeren en een conclusie kan trekken om een besluit te nemen.

Je kan er ook voor kiezen om een scenariokaart te maken die ondersteunt bij het divergeren, het exploreren van mogelijkheden.

Dan zit je veel meer in het stellen van vragen dan het geven van antwoorden, meer in het zoeken naar problemen (zoals escalatie- en complicatiefactoren) dan het vinden van oplossingen. Je ondersteunt de beeldvormingsfase.

Als je dat goed wilt doen moet je bewust zijn van het effect van je ontwerp en tekst op het menselijk brein.

Roept het vragen op, wordt je gestimuleerd na te denken, te exploreren, creatief te zijn, dan ondersteun je het divergeren en de beeldvorming.

Krijg je na het lezen van de scenariokaart het gevoel dat je klaar bent, er een besluit genomen kan worden en dat je aan de wettelijke vereisten voldoet dan versterk je het convergeren en de besluitvorming.

Er is geen algemene regel voor wat het beste is, anders dan dat je kaart in tekst en ontwerp ook onbewust moet kloppen met de karakteristieken voor de BOB-fase waar die voor bedoeld is. Als je dat niet doet loopt je team zo met je scenariokaart de tunnel in zonder dat ze er erg in hebben. En da’s nooit goed.

Situational surprise aan de finish

Leestijd: 2 minuten

Situational surprise gaat over toeval en pech. Er gaat van alles mis, maar dat komt niet door grote ego’s, organizational blindness of verkeerde wereldbeelden. Maar je moet er wel van leren. Want je wilt natuurlijk niet steeds dezelfde fout maken.

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.

Ceci n’est pas un feu

Leestijd: 2 minuten

Ceci n’est pas un feu gaat over het verhaal achter de brand. Over het symbool van een ramp. Over de verstopte betekenis van een incident. Dus over het verraad van de beelden, Magritte zei het al.

ceci n'est pas un cafe

Een paar jaar geleden waren we een weekje in Luxemburg. Tijdens één van onze wandelingen kwamen we langs dit huis. Met een pastiche op een wel heel bekend schilderij van Magritte.

Ceci n’est pas un pipe.

Zei Magritte, op z’n doek.

Maar het schilderij zelf heeft een andere naam: Le trahison des images.

Het verraad van de beelden.

Beelden, images, voorstellingen, het zijn interpretaties van de werkelijkheid. Het is niet de werkelijkheid zelf. Die is oneindig veel complexer, door alle betekenisvolle lagen die we erin verstoppen en waarvoor je soms een halve professor moet zijn om te begrijpen waar het over gaat.

“Everything we see hides another thing, we always want to see what is hidden by what we see, but it is impossible. Humans hide their secrets too well. There is an interest in that which is hidden and which the visible does not show us. This interest can take the form of a quite intense feeling, a sort of conflict, one might say, between the visible that is hidden and the visible that is present.”

Rene magritte

Als incidentbestrijders en crisismanagers leren wij dat beeldvorming de eerste stap is om grip te krijgen op een ongewenste gebeurtenis. We gaan verkennen, we gaan kijken, we gaan informatie verzamelen, we maken een voorlopig plan.

Daarna hebben we een beeld. Dat delen we met ons team. We vragen: is iedereen het met dit beeld eens? Iedereen knikt. Dit is het beeld.

Enters Magritte.

Ceci n’est pas un feu.

De brand in de Notre Dame is meer dan een door vuur verwoeste kathedraal. Het is ook een verhaal over identiteit en politiek, over de symboliek van markante gebouwen en over vooruitgang. In dit blog lees je er meer over.

Wat ik zeggen wil: elke incidentbestrijder en crisismanager moet ook de beelden zien die je niet ziet. Ga naar het museum, en bekijk de kunst die je voor de gek houdt. Learn the rules like a pro, zei Picasso, so you can break them like an artist.

Leer over de beelden die de mensen raakt, de beelden die we verstopt hebben in het uitzicht van alledag en die je pas ziet als je daar achter kijkt. Denk bij je eerstvolgende grote klus aan Magritte: ceci n’est pas un feu.

Het dilemma van de verklede aanslag

Leestijd: 3 minuten

Security risico’s verschillen wezenlijk van veiligheidsrisico’s. Er is namelijk een boef met een plan. En je weet niet hoe diep dat plan gaat, of er een afleidingsactie is gepland, een lokaas geplaatst. In het dilemma van de verklede aanslag beschrijf ik hoe lastig het is om daar allemaal rekening mee te houden aan de hand van een voorbeeld tijdens het EK 2021.

Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.

Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.

De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?

Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.

Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”

Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.

Dilemma verklede aanslag
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP

Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.

Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.

De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?

Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?

Prohairesis, stoïcijnse preparatie

Leestijd: 2 minuten

Prohairesis is een vorm van preparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Op hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen.

Epictetus schrijft: Je moet iedere keer dat je van plan bent iets aan te pakken, je eerst realiseren wat je nu precies gaat doen.

Als je bijvoorbeeld naar de thermen gaat, bedenk dan van tevoren wat er allemaal kan gebeuren: je kunt nat gespat worden en zelfs een oplawaai krijgen. Scheldwoorden zijn heel wel mogelijk. Ja, zelfs een beroving.

epictetus

Op al die mogelijke gebeurtenissen moet je volgens Epictetus al een antwoord hebben voor het gebeurt.

Hoe stel je jezelf op?

Mijd je het conflict?

Ga je d’r hard in?

Reageer je offensief of defensief?

En als het van de omstandigheden afhangt, welke omstandigheden?

Dit proces, bedenken wat er kan gebeuren en wat je dan gaat doen, noemt Epictetus Prohairesis. Het laat zich vertalen als wilskracht, wilsbesluit. Naar mijn mening is het voor crisismanagers en incidentbestrijders een essentiële vaardigheid, die velen zullen herkennen, maar desondanks zelden wordt genoemd.

Oefen in je hoofd met situaties die je mogelijk tegemoet gaat als crisismanager. Zie het als mentale simulatie, psychocybernetica. Wat ga je doen als iemand dwars ligt in het COPI of OT? En wat als het de burgemeester is, of je baas? Hoe reageer je als je team weigert? Je links en rechts wordt ingehaald?

Wat doe je als er op social media een negatief frame wordt gezet, er nepnieuws verschijnt, crisismakelaars aan het werk gaan met kwaad daglicht. Verzin het maar, wat ga je doen?

Prepareer jezelf dus met moeilijke situaties voordat je het nodig hebt en versterk daarmee je eigen moreel, je eigen basisinstelling. Wat heb je nodig, wat wil je riskeren, hoe verhoudt deze situatie zich met volgende en vorige?

Want vergeet niet dat de situatie waar je nu in zit volgt op eerdere incidenten en de voorganger is van de volgende. Leef in het hier en nu, maar wees niet naïef over de context van het verleden en toekomst waar je altijd in zit.

Maar let goed op de valkuil. Stoïcijns crisismanagement gaat over jou, niet over anderen. Prohairesis bereidt je voor op jezelf.

Onthoud dat dat wat beledigend is, niet de persoon is die dat doet, maar het oordeel dat deze dingen beledigend zijn. Dus als iemand je irriteert, besef dan dat het je eigen mening is die je irriteert. Probeer je daarom in de eerste plaats niet te laten meeslepen door de indruk; want als je eenmaal tijd en rust wint, zul je het gemakkelijker vinden om jezelf onder controle te houden.

Epictetus

Ik zie prohairesis naast hard skills en soft skills gepositioneerd als self skills. Het hoort daarom bij personal resource management (PRM) en dat is waar stoïcijns crisismanagement en PRM elkaar kruisen. Bereid je voor op jezelf, zodat je niet je eigen verrassing wordt.

De barmhartige onderzoeker

Leestijd: 3 minuten

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.

Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.

De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.

Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.

Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.

Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.

Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.

De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.

  1. Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
  2. Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
  3. Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
  4. Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.

Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.


Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑