Rizoomes

Wanderings

Auteur: Ed (page 1 of 8)

Stagger Lee zal nooit meer sterven zolang de blues blijft leven

Leestijd: 4 minuten

Stagger Lee is een mythische figuur uit de bluesmuziek, die in een ontelbaar aantal nummers is terug te vinden. Heeft hij echt bestaan, of is het slechts een urban legend, oral history? En wat zijn eigenlijk de beste stekkerliedjes?

Stagger Lee shot Billy

St. Louis 1895, Kerstavond. Het is druk in Bill Curtis Saloon, een beruchte kroeg aan de Morgan Street. Henry Crump en Bill Lyons zitten samen aan de bar te kletsen als Lee Shelton binnenkomt, ook wel bekend als Stack Lee of Stagger Lee. Stagger Lee is een pooier en bekend in het criminele circuit. Hij is lid van een bende die zich The Macks noemen. De leden daarvan kleden zich graag extravagant, met dure schoenen, fluwelen pakken en opvallende hoeden. Cecil Brown, die een schitterend boek schreef over het verhaal van Stagger Lee, omschrijft het als volgt: The Macks were not just “urban strollers”; they presented themselves as objects to be observed.

Stack O’Lee killed Billy in een strip van Timothy Lane

‘Who’s treatin’, vraagt Stagolee als hij binnenkomt. De bezoekers wijzen naar Lyons en Lee loopt op hem af. De twee kennen elkaar wel uit het wereldje, hoe bevriend ze echt waren is nooit duidelijk geworden. Die avond kunnen ze het echter prima met elkaar vinden, tot de discussie op politiek terecht komt.

Dan ontstaat er ruzie. Stagger Lee slaat de hoed van het hoofd van Lyons, die als wraak diens witte Stetson kaapt. Lee waarschuwt dat Lyons van zijn hoed moet afblijven en hem terug moet geven, maar Lyons is kwaad en weigert dat. Daarop pakt Stagger Lee zijn pistool en schiet Lyons dood. Lee pakt daarna doodleuk zijn hoed, zet hem recht en loopt de saloon uit.

Don’t mess with a men’s hat.

Het originele death certificate van Billy Lyons.

Oral History

Deze gebeurtenis is de basis van een song die meer dan 400 uitvoeringen kent. “The origins of the Stagolee legend coincide with the origins of the blues in the 1890s”, schrijft Cecil Brown in zijn boek ‘Stagolee shot Billy.’ Stagolee is volgens hem een metafoor voor de manier waarop afro americans zich zouden moeten gedragen. Niet per se als gangster, maar wel als iemand die niet met zich laat spotten. Het is een rolmodel dat zich door de jaren heen steeds weer aan de tijd aanpast, waardoor het originele verhaal inmiddels vele, steeds weer nieuwe, vormen kent. Het is onsterfelijk geworden, net als Afro Blue.

Ik was al bekend met de uitvoering van Nick Cave, maar had er verder niet bij stilgestaan dat er misschien nog een heel ander verhaal achter zou zitten. Ik besefte me dat pas toen ik onlangs tegen het onvolprezen album ‘Dislocation Blues’ van Chris Whitley aanliep. Dat begint gelijk met een stomende uitvoering van Stagger Lee.

‘Wat een vreemde cover’, dacht ik eerst nog, ‘zo klinkt Cave helemaal niet. Laat ik dat eens even checken’. Waarop ik Stagger Lee intikte bij Spotify. Dat leverde een hele rits nummers op, waardoor ik gelijk wist dat hier wat anders achter moest zitten. Een urban legend, of iets met oral history of zo. Het blijkt een combinatie van beide. Ik heb tijdens mijn zoektocht naar Stagger Lee vele mooie uitvoeringen gehoord, maar de acht meest interessante heb ik voor dit blog bewaard: de Stekkerliedjes.

Acht stekkerliedjes

Mississippi John Hurt schreef in 1928 één van de eerste uitvoeringen die grote bekendheid kreeg. Het is een klassiek voorbeeld van de oral history die oude blues vaak is.
Wilson Pickett haalde in 1967 de 22e plek op de US pop charts. De blues was er toen wel een beetje van af. Rock ‘n roll, zou je het nu noemen.
Samuel L. Jackson nam voor de film Black Snake Moan een enthousiaste electric boogie op. Mannish Boy en Boom Boom zijn nooit ver weg.
Curtis Mayfield, u weet wel, die van Superfly, maakte een hele coole uitvoering onder de titel Billy Jack. Met zijn eigen tekst: One sided duel, gun and a fool
What a way to go
London Calling, die kent iedereen wel van de Clash. Maar ook zij deden een stekkerliedje: Wrong ‘Em Boyo
Stack shot Billy is de interpretatie van The Black Keys. En wat voor één. Kale electric blues, waar de tekst perfect bij de muziek past. Een van mijn favoriete stekkerliedjes. De op twee na, om precies te zijn.
Nick Cave is altijd al niveau extraordinaire, dus ook met Stagger Lee. Hij maakte het nog een ruiger verhaal dan het al was, op het album Murderballads. Tegen de Guardian zei hij daarover: “I like the way the simple, almost naive traditional murder ballad has gradually become a vehicle that can happily accommodate the most twisted acts of deranged machismo. Just like Stag Lee himself, there seems to be no limits to how evil this song can become.”
Het beste stekkerliedje is van Chris Whitley en Jeff Lang. Het is hypnotiserende muziek, een 7,5 minuut durende folk voodoo blues die precies past bij wat er die avond in 1895 gebeurde.
Dit is de volledige lijst van stekkerliedjes op Spotify die ik voor dit blog heb afgeluisterd. Met onder andere ook nog verrassende uitvoeringen van Neil Diamond, Ike & Tina Turner, Dr John en Josh Ritter.

Crisis managen als een Stoïcijn

Leestijd: 4 minuten

Crisis managen als een Stoïcijn. In dit studieblog beschrijf ik wat de crisismanager kan leren van de Stoa. Dat gebeurt in fases. We beginnen met de drie uitgangspunten, en steeds komt er iets bij.

Crisismanagement neigt er steeds meer naar een vak te worden van cycli, fases en technieken. Het wordt technocratischer, systemischer. Met veel nadruk op informatiemanagement en besluitvormingsstructuur, vragen over ‘wat’ en ‘hoe’. Daar is op zichzelf helemaal niets mis mee. Sterker nog, ik blog graag mijn eigen duit in dat zakje.

Toch is de techniek maar een deel van het verhaal. Crisismanagement gaat ook over wie je als mens bent. Hoe je in het leven staat, hoe je naar dingen kijkt, welke opvattingen je hebt. Veelal is dat een onzichtbare laag van het denken en voelen, die desondanks van groot belang is in de keuzes die je maakt. Het is de onderstroom van het ‘waarom’, de richtingaanwijzer waarmee je het ‘hoe en wat’ van crisismanagement aanstuurt. Daar lees je dan weer een stuk minder over.

Daarom heb ik het plan opgevat om dit studieblog te starten over crisis managen als een Stoïcijn. Om het ook eens een keer over het ‘waarom’ te hebben. Het is een studieblog, omdat ik nog niet weet waar het heen zal gaan. Ik begin gewoon hier en al lerend gaan we op pad. Dat is een werkwijze die ik sinds begin 2020 ook toepas op het onderwerp fundamental risk and -surprise. Een beetje focus en een beetje wanderen, conform de strategie van de toevallige kans. We ontdekken vanzelf waar dat toe leidt. Eerst maar eens kijken wat een Stoïcijn eigenlijk is.

Zeno van Citium. Foto van Paolo Monti, 1969

De Stoa

De Stoa is opgericht in 300 voor Christus door Zeno van Citium, in het oude Athene. Ergens aan de rand van de stad, tussen een grote rij zuilen (stoa betekent zuilenrij) onderwees hij zijn studenten. Later zou het Stoïcisme uitwaaieren naar Rome, waar met name Marcus Aurelius veel teksten heeft geschreven die tot op de dag van vandaag bepalend zijn voor wat het stoïcisme is.

In het dagelijks spraakgebruik betekent stoïcijns zoiets als emotieloos. Veel mensen denken dan direct aan Spock, de Vulcan uit Star Trek. Toch gaat het niet over afwezigheid van emoties als geheel. Het gaat over de afwezigheid van storende emoties, die je een rationeel zicht op de werkelijkheid ontnemen. Juist de rede, de ratio, is de enige manier om tot de juiste antwoorden te komen zodat je een goed leven kan leiden. Dat is het doel van de Stoa.

Wat het stoïcisme dus beoogd is om je inzicht te geven in jezelf, zodat je bewust wordt van verstorende emoties (zoals hebzucht, egoïsme en conformisme) die het nemen van de juiste beslissingen in moeilijke tijden belemmeren. Wat meer heeft een crisismanager nodig?

De eerste drie uitgangspunten voor de stoïcijnse crisismanager

In dit studieblog komt nog van alles aan uitgangspunten en stellingen voorbij die van belang kunnen zijn voor de stoïcijnse crisismanager. Maar je moet ergens beginnen natuurlijk, en daarom start ik met de presentatie van wat ik de eerste drie uitgangspunten vind. Die inderdaad in elkaars verlengde liggen, maar zo is het wel een coherent setje.

De meditations van Marcus Aurelius is een statndaardwerk in de Stoa
1.     Het gaat er niet zozeer om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet

Leven is ervaren, en in een gemiddeld leven gebeurt er van alles. Zowel leuke als vervelende dingen. Met die leuke dingen komt het meestal wel goed, maar hoe ga je om met ellende? Dat is het eerste uitgangspunt van de stoïcijnse crisismanager: het gaat er niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet. Ga je bij de pakken neerzitten, laat je je uit het veld slaan? Of incasseer je en kom je terug? Haal je de goede dingen uit tegenslag? Leer je van tegenwind, zoals de boeddhist die zijn persoonlijkheid wil sterken aan nare gebeurtenissen: wat interessant dat ik dat mee mag maken! Volgens de Stoa geldt er maar één route: the obstacle is the way.

2.     Amor Fati

Hou van je lot, dat is de letterlijke vertaling van amor fati. Friedrich Nietzsche schreef daar over:

My formula for greatness in a human being is amor fati: that one wants nothing to be different, not forward, not backward, not in all eternity. Not merely bear what is necessary, still less conceal it… but love it.”

Als een crisismanager heb je ook niet zo veel keus. Je kan ervan balen dat je net dienst hebt als de ellende zich openbaart, hopen dat het snel voorbij is, mopperen over ‘waarom ik, waarom nu’. Maar je kan ook accepteren dat dit het nu eenmaal is en gewoon aan de bak gaan. Sterker nog, je kan ervan houden dat als het toch gebeurt, jij degene bent die aan het roer staat. Dat is amor fati.

3.     Verander wat in je macht ligt, accepteer waar je niet over gaat.

Dat je van je lot moet houden, betekent niet dat je je als een willoos blaadje over de woeste rivier moet laten sleuren. Het derde uitgangspunt is daarom misschien wel de meest centrale stelling van de Stoa: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. De echte Stoïcijn gaat daarmee dan direct aan het werk. Filosofie is namelijk doen, volgens de Stoa, en wel in drie disciplines.

  • De discipline van de juiste perceptie: klopt het wat ik zie? Heb ik een juist beeld van de werkelijkheid? Vandaar ook mijn interesse in situational awarenes en de fundamental surprise.
  • De discipline van de juiste actie: doe ik de goede dingen? En doe ik ze om de goede reden?
  • De discipline van de juiste wil: hoe kan ik het beste accepteren? Hoe gebruik ik een situatie om te begrijpen wat er aan de hand is? Wat is wijsheid?

Tot zover deze mini introductie van crisis managen als een stoïcijn. Wordt vervolgd

Het probleem van wicked problems

Leestijd: 11 minuten

Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien

Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.

Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.

I, Robot

In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.

In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar is geen tijd voor: een wicked problem.

Screencap van de redding uit I Robot

Ethiek en ratio

De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.

Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.

Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.

Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.

Horst Rittel

Horst Rittel was een professor in designtheorie die het begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’. Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie van wicked problems.

Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping: Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende zes karakteristieken van wicked problems:

  1. Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
  2. Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
  3. Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
  4. Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
  5. De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
  6. Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly

Corona

De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:

  • Is het probleem de publieke gezondheid, de economische gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
  • Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen in Afrika? Wat doe je dan?
  • Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met handschoentjes? Zeep?
  • Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal. Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing uitsluit.

Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.

Wicked Problems deel 2.

Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de wicked problematiek.

Sociale complexiteit

We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.

Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest onverrichterzake terugkeren.

Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.

John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.

Publieke opinie

De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:

“Nadrukkelijk waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”

Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:

“Rather, ‘not understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many political situations, each stakeholder’s position about what the problem is reflects the mission and objectives of the organization (or region) they represent. In such cases there is a fine line between collaboration and colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”

De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen, belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan onlijmbare brokstukken.

Technische en econonische complexiteit

Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.

De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.

De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.

De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april. Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks ‘no more business as usual’ te noemen.

De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen, waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten zullen zijn.

Temmen van een wicked problem

Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.

For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.

H.L. Mencken
Beperk de definitie van het probleem

Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.

Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.

Benoem het probleem als opgelost

Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee het wicked problem te helpen oplossen.

Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.
Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes

Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet aantonen van de oplossing die het kabinet koos.

Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem

Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.

Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.

Geef het op

Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.

Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze

Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja, relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.

Hindsight Bias

Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.

Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.

Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.

Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart. Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.

De veiligheid van de zelfrijdende auto

Leestijd: 6 minuten

Koen Hindriks stond dit jaar op het NVVK-congres met een intrigerend verhaal over artificiële intelligentie en veiligheid. Welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen?

Nachtmerrie

Je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft continu stijgen. 4000, 5000, 6000 toeren, de motor draait steeds harder maar schakelt niet door.

Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken; niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten….

Autonomous driving in Bracelona. Foto van Eshenzweig onder CC 4.0.

Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer, naarmate auto’s verder uitgerust worden met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders? En hoe veilig is zo’n zelfrijdende auto?

Artificiële intelligentie

Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarbij menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.”

Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”

Eigenlijk is het een paradox: je ontneemt de mens zijn praktische ervaring door het routine rijden aan autonome systemen over te laten, totdat de artificiele intelligentie het niet meer aan kan. De mens moet het dan opeens beter weten dan een systeem terwijl hij er geen ervaring meer mee heeft.

Neo Cargo. Foto van Giorgi Tedoradze onder CC 4.0

Ongevallen

In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.

Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en bewust veiligheidsrisico’s heeft gebagatelliseerd.”

Afbakening

Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.”

Neo Cargo Dashboard. Foto van Giorgio Tedoradze onder CC 4.0

Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval hun zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar waar: voor welke gebieden is een voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kan dat gebied dan (langzaam) uitgebreid worden?

Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.”

Vijf vragen over zelfrijdende auto’s

1. Is er een definitie van zelfrijdende auto?

Er is niet één vaste definitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is.

2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen?

De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in 6 niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van nul tot en met vijf, dus niet van één tot en met zes. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus die eindigen op level vijf. In niveau nul zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken.

De zes niveaus van autonoom rijden volgens de SAE

3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg?

Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau-2 systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren. Denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weg gelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber.

4. Wanneer is de mens niet meer nodig?

Bij level 4, volgens de indeling van de Society of Automotive Engineers (SAE). Daar voert de auto in sommige gebieden zoals snelwegen alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van de zelfrijdende auto. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven.

5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt?

Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4 en 5 systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost en zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen.

De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 aangepast moet worden om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen en dat sluit dus level 4 en 5 voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een ontheffing verlenen voor experimenten.

Dit artikel verscheen ook in het eerste nummer van NVVK info februari 2020

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 6 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Twee dingen over de resilience game van RIVM

Leestijd: 5 minuten

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

Afro Blue, het lied van hoop

Leestijd: 5 minuten

Afro Blue wordt gezien als de eerste latin jazz standard, geschreven door Mongo Santamaria in 1959. Ikzelf ontdekte het toevallig, toen ik kort na elkaar de versies hoorde van Melanie de Biasio, Robert Glasper en Marc Copland. Steeds datzelfde thema in zulke verschillende muziek. Het maakte mij nieuwsgierig naar het verhaal achter Afro Blue. Dat begint in Cuba.

“When I play I don’t know how I do it, or what I do … I just play”

mongo santamaria

Cuba, 1898. Na ruim 400 jaar overheersing jaagt Amerika de Spanjaarden uit de Cubaanse kolonie en sticht er een onafhankelijke staat. Nou ja, onafhankelijk, het is eerder een protectoraat. De Verenigde Staten grijpen nog meerdere malen in en blijven lange tijd een vinger in de pap houden. Tot Fidel Castro de macht grijpt in 1959, maar dat is weer een heel ander verhaal.

In 1917 wordt Ramon Santamaria geboren in Havana. Zijn vader geeft hem de bijnaam ‘Mongo’. ‘Leider van de stam’ betekent dat in Mali, het land waar de voorouders van Ramon vandaan komen. Hij groeit in armoede op, tussen vriendjes van voornamelijk Afrikaanse komaf. Ze maken veel muziek op straat, met bongo en percussie. De jongens leren spelen van elkaar en door naar anderen te kijken. Ondertussen hopen ze allemaal op een carrière als muzikant. In 1937 is dat eindelijk zover voor Mongo: hij krijgt zijn eerste echte baan als percussionist bij het Septeto Balano en later het Orquesta Cubaney.

Mongo in 1969, toen al 52 jaar. Zijn hele leven zou hij een jonge uitstraling houden

Van Mexico naar New York

Ondertussen was het behoorlijk gaan rommelen in Cuba. Rond 1933 ontstaat er in het landsbestuur een hoop gedoe door de ‘Opstand der Sergeanten’. Een zekere Battista grijpt de macht, onder goedkeurend wegkijken van Amerika. Er worden stromannen benoemd, terwijl Battista zelf achter de schermen aan de touwtjes trekt en dubieuze samenwerkingsrelaties aangaat met de Amerikaanse maffia. Het is in deze onrust dat veel jazzmuzikanten het land verlaten. Santamaria gaat eind jaren veertig eerst nog naar Mexico, waar hij speelt met de danser Pablito Duarte. In 1950 vestigt hij echter zich in New York. Daar groeit hij uit tot een invloedrijke figuur in de latin-jazz.

”Mongo’s major contribution,” said the percussionist Bobby Sanabria, ”was that he applied the conversational aspect normally played on the bongo to the conga drums. But more importantly, Mongo always represented the close ties that Cuban music has to West Africa.”

Afro Blue

En dat is precies wat je hoort in zijn grootse jazz standard ‘Afro Blue’, die hij in 1959 opneemt met de band van Cal Tjader. De eerste vijf seconden beginnen met percussie in een typisch Afrikaans ritme. Dan valt de bas in en staat het basisframe van het nummer. Na 20 seconden komt er nog een ritme overheen en nog één en nog één, alles bij mekaar wordt het een vrolijk polyritmisch spektakel. Met daar tussendoor steeds die fluit, die keer op keer het wereldberoemde thema van Afro Blue inzet. Er spreekt hoop uit, geloof in een betere toekomst, maar tegelijkertijd ook een zekere melancholie. Het is die combinatie van sferen die het voor mij zo’n onweerstaanbaar muziekstuk maken.

Oscar Brown

In 1959 schrijft Oscar Brown een tekst voor Afro Blue, die hij een jaar later op zijn LP ‘Sin & Soul’ zet. “The album is regarded as a true classic for openly tackling the experiences of African Americans with songs such as ‘Bid ‘Em In’ and ‘Afro Blue’. Sin & Soul is also significant because Brown took several popular jazz instrumentals and combined them with self-penned lyrics on songs such as ‘Dat Dere’, ‘Afro Blue’ and ‘Work Song‘. Het oorspronkelijke Afro Blue is op Sin & Soul teruggebracht tot een kaal percussieritme waar Brown haast a-capella zijn tekst over uit spreekt.

Dream of a land my soul is from

I hear a hand stroke on a drum

Elegant boy, Beautiful girl

Dancing for joy, Delicate whirl

Shades of delight Cocoa hue

Rich as a night

Afro blue

Two young lovers dance face to face

With undulating grace

They gently sway, Then slip away

To some secluded place

Whispering trees, Echo their sighs

Passionate pleas, Tender replies

Shades of delight Cocoa hue

Rich as a night

Afro blue

Lovers on flight, Upward they glide

Burst at the height, Slowly subside

And my slumbering fantasy assumes reality

Until it seems it’s not a dream

The two are you and me

Shades of delight Cocoa hue

Rich as the night

Afro blue

Oh shades of delight Cocoa hue

Rich as the night

Afro blue

John Coltrane

Afro Blue wordt pas echt beroemd door de uitvoering van John Coltrane. Hij verschijnt op de LP ‘Live at Birdland’ uit 1964. Coltrane maakt van het vrolijk polyritmisch nummer een furieuze jazz wals, met McCoy Tyner aan de piano, Jim Garrison op bas en Elvin Jones achter de drums. Dit viertal zou een jaar later het meesterwerk ‘A Love Supreme’ opnemen en was hier al flink op stoom om dat topniveau te gaan halen. Toch laat ik niet die uitvoering van Afro Blue hier horen, maar eentje van McCoy Tyner uit 2001, van het album ‘Plays John Coltrane at the Village Vanguard.’ Tenslotte was McCoy Tyner er ook al bij in 1964, en deze uitvoering heeft zo’n mooie sound. Dat is ook wat waard.

The Doors

The Doors zijn weliswaar geen jazzband, maar pikken af en toe toch een stukje mee. Tijdens de live uitvoering van Universal Mind, van het album ‘Absolutely Live’ uit 1970, begint na zo’n 2,5 minuut Robbie Krieger met het themaatje van Afro Blue, waarna de rest enthousiast invalt. Het is één van de eerste crossovers van Afro Blue naar pop. Daar zouden er nog vele van volgen.

Melanie de Biasio

Zoals de versie van Melanie de Biasio uit België, van het album Lilies uit 2017. Volgens allmusic.com is het echter geen pop, maar jazz. Nou ja, als het maar goed klinkt. En dat doet het. De Biasio maakt met haar interpretatie een bloedstollende versie als uit een film noir, waar de grens tussen pop en jazz volledig in de schemer verdwenen is. Al helemaal op deze liveregistratie uit 2018.

Robert Glasper

Er zijn ook artiesten die de grens tussen pop en jazz juist door zonneschijn laten verdwijnen. Die het gewoon laten verbleken. Zo iemand is Robert Glasper, die samen met Erykah Badu op ‘Black Radio’ een heerlijk lui hip hop jazz funk nummer op de plaat heeft gezet. Ja, het is allemaal nog steeds dat liedje van Mongo uit 1959. Maar dan weer anders.

Marc Copland

Marc Copland wordt ook wel de piano whisperer genoemd, vanwege zijn techniek en het kristalheldere geluid. In 2019 verscheen ‘And I love her’, een prachtig album met Drew Gress en Joey Baron. Dat vond allaboutjazz.com ook:

What’s remarkable about this compelling album opener is that it was never planned to be a part of And I Love Her‘s recording session.”We were warming up,” Copland says [in the press sheet], “and as so often happens, Joey started a groove, in this case a 6/8 thing….and I heard ‘Afro Blue’ in my head, which I’m not sure I’d ever played before.”

Er zijn nog ontelbare andere versies van Afro Blue gemaakt. Die ga ik je niet allemaal laten horen, als je zin hebt kun je zelf door mijn Spotify Playlist scrollen. Ik heb er in dit blog zeven op een rijtje gezet die mij om verschillende redenen fascineren. Wat ze allemaal gemeen hebben is die combinatie van hoop en melancholie.

Dat is de kracht van echt goede muziek: het roept andere gevoelens bij je op dan alleen de herkenning van een leuke melodie of refrein. Precies de magie die je niet in woorden kunt vatten, zoals Mongo zelf ook al zei: “When I play I don’t know how I do it, or what I do … I just play”.

Afro Blue, De Playlist

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 6 minuten

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

De helikopters van de Kustwacht

Leestijd: 6 minuten

Dit verhaal over de helikopters van de Kustwacht is het eerste vervolg op het blog over fundamental risk. Het is de bedoeling om dit jaar aan de hand van verschillende voorbeelden het concept van fundamental risk verder inhoud te geven. Geen idee waar dat precies gaat eindigen, maar daar komen we al wanderend vanzelf achter.

Het gaat mij daarbij overigens niet om het volledig analyseren van de aangedragen cases zelf of om het wijzen naar mensen of partijen. Veel meer is het de bedoeling om elementen uit praktijksituaties te abstraheren naar rode draden die behulpzaam kunnen zijn bij het begrijpen van fundamental risk. Want die ontstaan namelijk niet alleen door grote ego’s, zoals dit blog zal aantonen.

De helikopters van de kustwacht

Deze casus gaat over het wel en wee van de search and rescue (SAR) helikopters van de Kustwacht. Die kwestie wordt al sinds 2015 door het NRC gevolgd. Begin januari 2019 waren er nieuwe bevindingen over de (on)veiligheid van de toestellen in de praktijk, blijkend uit een rapport van drie veiligheidskundigen waar het NRC de hand op had weten te leggen. De feiten zijn niet mals, maar het verhaal erachter is eigenlijk interessanter. Welke factoren veroorzaken deze situatie nou eigenlijk, want ik kan me niet voorstellen dat er ook maar iemand is die dit expres laat ontstaan.

Photo by  Zach Lezniewicz Helikopters van de kustwacht
Photo by Zach Lezniewicz

Toen ik de berichtgeving over de helikopters van de kustwacht las, kwam direct de gedachte in mij op dat dit mogelijk een goed exemplaar is van een fundamental risk. De moeite waard dus om er een kleine analyse op los te laten. Overigens heb ik met deze casus in mijn werk geen bemoeienis gehad, ik maakte er pas kennis mee via de krant. Via deze twee onderstaande links kan je de berichtgeving uit het NRC lezen, ik ga de feiten hier niet herhalen.

Kustwachthelikopters: redden met gebreken.

Mensen redden mag niet te duur worden

Het probleem van aanbesteden

Mijns inziens ligt de basisoorzaak van het fundamental risk in deze casus bij het aanbestedingsproces. Het kernprobleem van aanbesteden wordt veroorzaakt door schurende kennisdomeinen.

In de eerste plaats is daar het kennisdomein van de functionele eisen. Rationeel en feitelijk. Functionele eisen zijn hard, zwart wit, transparant, meetbaar en controleerbaar. Anders kun je de verschillende aanbiedingen niet meten en dus niet met elkaar vergelijken. In de functionele wereld lijkt alles maakbaar en haalbaar, en dat ook nog eens voor de beste prijs. Het is te omschrijven als ‘know-that’.

Het tweede kennisdomein is die van de gebruiker. Die wereld is een stuk minder duidelijk en voorspelbaar. In de praktijk doen zich allerlei onverwachte en moeilijke situaties voor, die je toch moet zien op te lossen met de middelen die verkregen zijn via de functionele aanbesteding. Niet zelden moet materieel en materiaal ingezet worden in omstandigheden die niet voorzien waren in het functioneel PvE (programma van eisen). Hoe gaat het spul zich dan houden?

Tacit knowledge

Daar komt bij dat veel kennis van gebruikers slechts moeizaam te expliciteren is naar functionele eisen en dus ook moeilijk over te dragen is aan anderen. Het is zachte kennis, ervaringskennis, veelal aangeduid als tacit knowledge. Hoe maak je een PvE van zwemmen? Of van fietsen? Van muziek maken? Van een helikopterredding bij windkracht zes in het donker boven zee? Ervaringskennis wordt dan ook opgedaan door de kunst af te kijken in de praktijk of in oefeningen, al dan niet onder leiding van een mentor. Dat is wat we ‘know-how’ noemen.

Het verschil tussen know-that en know-how legt de kiem voor een fundamental risk bij aanbesteden als je het niet goed regelt. Want dan gaat je aanbesteding niet alleen mis bij helikopters, maar ook bij ander materiaal, materieel of diensten.

Hoe maak je een PvE van zwemmen Helikopters van de kustwacht
Hoe maak je een PvE van zwemmen?

Waaier aan problemen

Het onderzoek naar het functioneren van de helikopters door te gaan kijken hoe er mee wordt gewerkt in de praktijk doet recht aan de tacit knowledge van de gebruikers. Niet oordelen hoe het moet, maar observeren hoe het gaat. Dat levert een waaier aan problemen op. Het NRC noteert: “De ruimte aan boord van de Kustwachthelikopters is „zeer beperkt”. Per vlucht moeten twee vliegers, een zwemmer, de verpleegkundige en een hoist operator, die mensen aan een touw omhoog en omlaag hijst, mee. Met een brancard met slachtoffer erbij is er in de cabine „zeer weinig ruimte om te manoeuvreren rondom de patiënt”. Sterker nog: „Het is fysiek bijna onmogelijk om de tas met medische middelen te openen”.

En verder: “Zekering van de medic aan boord is niet altijd gegarandeerd. Onder bepaalde omstandigheden moet de medic op de vloer van de helikopter zitten zonder zekering.” Ook de brancard kan niet gezekerd worden. Andere medische apparaten, zoals de hartmonitor, hangen in de weg: “Een monitor wordt met musketonhaken opgehangen zodanig dat de nooduitgang wordt geblokkeerd.”

Het artikel beschrijft verder nog problemen met de taalvaardigheid van de helikopterbemanning, de lengte van hun dienstroosters, verschillen in verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid tijdens ‘koude operatie’ (zoals oefenen) in vergelijking met warme operatie (redding) en het ontbreken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Mijns inziens allemaal problemen die voortkomen uit de schurende kennisdomeinen.

Escalatiefactoren

Daarnaast zijn er een aantal escalatiefactoren die het probleem van de schurende kennisdomeinen verergeren. Zonder compleet te willen zijn noem ik er hier vier, het gaat om het principe van probleemvergroters. Want dat is wat escalatiefactoren zijn.

Niet voldaan aan PvE bij aflevering

Het NRC schrijft dat de helikopters bij aflevering niet volledig aan het PvE voldeden maar wel in gebruik zijn genomen. Dat betekent dat het gat tussen know-that en know how nog groter is geworden.

Nichekennis

De SAR-unit is een kleine taak in de periferie van de Kustwacht en Rijkswaterstaat. Daardoor is de kennis erover niet dik gezaaid, een fundamenteel probleem van alle nichekennis in organisaties. Daar is niet heel veel aan te doen, maar je moet het wel weten en er op één of andere manier voor compenseren

Verantwoordelijkheid ligt tussen veel partijen

Per definitie zijn er bij aanbestedingsprocessen meerdere partijen betrokken. In deze casus wel heel erg veel en ook nog eens verdeeld over meerdere landen. Alles wat je opsplitst moet je ergens weer integreren, anders raak je het overzicht kwijt.

Vulnerable System Syndrome (VSS)

James Reason beschreef het VSS als een combinatie van blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Ik maakte er ooit dit blog over. In deze kwestie zie je dat in meer of mindere mate terugkomen: een aanbesteding die vooral op prijs lijkt gegund, ontkenning van problemen door bewindslieden en het verschuiven van ellende naar medewerkers zelf na ongevallen met letsel.

Tegenspraak in organisaties
Tegenspraak is van groot belang om een VSS te voorkomen

Conclusie

“Fundamental risk ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers”, zo schreef ik in het eerste blog. “Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait, maar meestal komt het door het systeem.”

Mijn conclusie is dat het in deze casus vooral om het systeem draait. Het is de vraag of de besluitvormers in deze complexiteit van aanbesteding en escalatiefactoren het totaaloverzicht (kunnen) hebben om hun handelen op te baseren.

Het ontbreken van dat totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

De veiligheidsrisico’s op zichzelf zijn situationeel en uiteindelijk wel oplosbaar. Maar die fundamentele kwestie dus niet. Daar dringen zich de Endsley levels op, de drie niveau’s van zien, begrijpen en voorspellen. Fundamental risk is dan dat je niveau 1 nog niet eens haalt. Eigenlijk is het onbewust onbekwaam op organisatieniveau, Endsley level nul. Fundamenteler kun je een probleem niet gauw hebben. Hoe weet je wat je niet weet?

Endsley Levels
Endsley Levels geillustreerd door Wendy Kiel

Een schone taak voor de veiligheidskunde om die onbekwaamheid te verlichten, zo schreef ik in het eerste blog, want we hebben het niet over unknown unknowns. Er is dus wat aan te doen. Met dit tweede blog hoop ik daar een minieme invulling aan gegeven te hebben.

Nico Dijkshoorn – Ooit gelukkig

Leestijd: 2 minuten

Nico Dijkshoorn schreef in 2012 ‘Nooit ziek geweest’. Een boek dat over zijn vader lijkt te gaan. In 2019 verscheen ‘Ooit gelukkig’. Wat op het eerste gezicht over zijn moeder is geschreven. Maar eigenlijk gaan beide boeken over Dijkshoorn zelf. Ik maakte er onderstaande Twitterboekrecensie van.

In ‘Ooit gelukkig’ pleegt Dijkshoorn zijn tweede vadermoord. Op Freek de Jonge. En die had daar wel een beetje om gevraagd. Van nar naar narcist is immers maar een klein stapje. Zodra iedereen de nar gelooft wordt ie vanzelf een narcist. Dan is het gedaan met geloofwaardig schoppen.

Narcisme is dus lang niet altijd als karakter aangeboren. Bij de meesten is het gewoon hun gedrag, gebaseerd op hoe ze denken dat iemand in hun positie behoort te doen. Het is als een meme, die van Richard Dawkins dan om precies te zijn. Het erft cultureel over.

Voor een opgroeiend kind maakt dat in eerste instantie niet heel veel uit. Hij heeft er maar mee te dealen, zeker de oudste. Daarom ontwikkelt hij in de loop der jaren een soort van anti-gedrag; hij wordt de anti-narcist, zoals twee golven in tegenfase elkaar ook uit kunnen doven.

Maar je bent alleen anti-narcist bij de gratie van de narcist. Zodra die wegvalt wordt je er zelf één. Zoals ook slachtofferschap daderschap kan worden. Vanaf dat moment maakt het voor een kind wel uit of zijn narcisme karakter is of slechts gedrag.

De stap van anti-narcist naar narcist gaat vanzelf, je hoeft er niets voor te doen. Het duurt alleen even voor je het door hebt. Er is een heftige gebeurtenis voor nodig, een catharsis, om het besef te laten doordringen dat je zelf een narcist geworden bent.

Je moet het eerst zien. Dan is er de ontkenning, die hardnekkig kan zijn. Sommigen komen daar nooit meer uit. Als het wel goed gaat volgt aanvaarding, er kan worden begonnen met de deconstructie van de narcist. Wie je echt bent zit gewoon onder het harnas van ongewenst gedrag.

Dit alles had ik opgeschreven voor ik aan deel III, ‘Rode letters’ was begonnen. Daarin pleegt Dijkshoorn uiteindelijk zijn derde vadermoord: die op zichzelf. Hij deconstrueert de narcist in zichzelf. “Ze zien mij zoals ik mijn ouders nooit heb gezien. Ik heb van alles fout gedaan, maar ze willen weten waarom. Ik heb nooit iets willen weten, maar het is nog niet te laat.” Een intrigerend boek. Maar lees wel eerst ‘Nooit ziek geweest.’

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑