Wanderings

Auteur: Ed (Pagina 1 van 21)

Veiligheid is perceptie

Leestijd: 3 minuten

Is veiligheid perceptie? Wie de kranten volgt, ziet dat veiligheid steeds meer een kwestie is van perceptie. Dat wat ooit veilig werd gevonden, is het nu niet meer. Dat vraagt om een nieuwe benadering: veiligheid is naast gedrag, techniek en organisatie ook steeds meer omgeving.

Wanneer een boom in een verlaten bos omvalt, en er is geen dier om het te horen, maakt het dan een geluid? Deze interessante vraag komt uit het boek A Treatise Concerning the Principles of Human Knowledge van George Berkeley. Overigens heeft Berkeley die vraag niet precies zo gesteld, hij vroeg zich meer in het algemeen af of de dingen ook bestaan als ze niet worden waargenomen.

Esse est percepi, zijn is waargenomen worden, concludeerde hij uiteindelijk in 1710. Volgens Berkeley zullen we nooit weten of de niet-waargenomen wereld hetzelfde werkt en reageert als de waargenomen wereld.

perceptie volgens Berkeley is 'zijn' waargenomen worden
George Berkeley 12 maart 1685 – 14 januari 1753

Een paar eeuwen later vraagt Theo Jansen zich in een krantencolumn af of een boom ook blijft drijven als je er niet naar kijkt. Wie weet zinkt zo’n stam eigenlijk altijd direct, maar komt het expres omhoog als er mensen naar kijken.

Grappig genoeg veronderstelt hij indirect dat de boom ook buiten beeld in het water blijft en dat het niet gaat vliegen of zo. Dat was misschien toch iets te ver gefantaseerd voor de wetenschapper die Jansen was. Moeilijke vragen stellen is OK, maar je moet geen sprookjes verzinnen.

Allemaal goed en wel, denkt u nu wellicht, maar wat heeft dit met veiligheid te maken? Nou, bovenstaand raadsel inspireerde mij tot een eigen vraag en wel deze: bestaat er onveiligheid zonder mensen? Ja, laat hem maar even op u inwerken, doe ik er een witregeltje in zodat u niets hoeft te missen.

Bestaat er onveiligheid zonder mensen? Ik ben geneigd te zeggen van niet. In mijn ogen is veiligheid, en daarmee onveiligheid, een sociaal construct dat geen absolute waarde heeft. Net zomin als een vallende boom geluid zal maken als er niemand luistert, zal geen situatie onveilig zijn zonder mensen. Zonder perceptie, duiding en betekenisgeving bestaat de wereld slechts uit natuurkundige begrippen als trillingen, energie en massa. Geen kraak of smaak aan.

Veiligheid daarentegen is een menselijk construct en wat veiligheid is, kan daarom alleen door mensen beoordeeld worden. Het is geen natuurwet, ook al proberen veiligheidskundigen het vaak wel zo te benaderen. In die zin is het al heel wat dat er inmiddels ruime consensus bestaat over de gedachte dat veiligheid naast techniek mede wordt gedefinieerd door gedrag en organisatie. Liefst wel met cijfertjes of een ladder erbij, zodat je het kunt objectiveren tot een getal. Dat dan weer wel.

Maar inmiddels is de perceptie van veiligheid en ongevallen sterk aan verandering onderhevig. Wat vroeger acceptabel was, is het nu niet meer. Veilig en onveilig is dus aan het schuiven, terwijl de objectieve risico’s op zichzelf gelijk bleven. Sterker nog, de gemiddelde levensverwachting stijgt nog steeds, met mogelijk een coronadipje in 2020. Desondanks ligt alles wat bijvoorbeeld industrieel en luchtvaart is, onder vuur. Onveilig, zegt de omgeving.

Poster uit de collectie van het oude Veiligheidsmuseum met ‘Voorwerpen ter Voorkoming van Ongelukken en Ziekten in Fabrieken en Werkplaatsen’, dat tot 1991 gevestigd was op de Hobbemastraat in Amsterdam.

De industrie hoort het wat onwennig aan. Waar in het gedrag, de techniek of de organisatie is er iets zodanig veranderd dat wat altijd veilig was, het nu niet meer is? Nou, dat is in de omgeving. Mensen laten steeds luider horen wat ze wel of niet acceptabel vinden. Ze spannen vaker rechtszaken aan, richten bewonersverenigingen op en analyseren kritisch opgestelde veiligheid- en milieueffectrapportages waar ze vervolgens de publiciteit over zoeken.

Daarom zou het goed zijn om ‘omgeving’ mee te nemen in de definitie van veiligheid als product van gedrag, techniek en organisatie. Naaste omgeving, bestuurlijke omgeving, elke relevante omgeving.

Veiligheid is gedrag, techniek, organisatie en omgeving

Desnoods geef je er een getal aan, als je er maar mee in contact blijft. Want veiligheid is ook perceptie; salutem est percipi.

Dit blog verscheen in iets aangepaste vorm ook in het vakblad voor veiligheidskundigen, de NVVK info. Andere columns over veiligheid vind je hier.

Business continuity management voor veiligheidskundigen

Leestijd: 7 minuten

Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen zoals productie en logistiek. Hoewel business continuity management overeenkomsten kent met de veiligheidskunde en risicomanagement, zijn er ook enkele markante verschillen. Een crashcourse.

Dit blog is ook verschenen in de NVVK info 2021-1. Waar veiligheidskundige staat, mag je je eigen vak invullen :-).

Op 29 mei 2020 brak er een grote brand uit bij het transportbedrijf Van der Heijden in Hapert. Het grootste deel van de onderneming ging in vlammen op, slechts een loods werd gespaard. Van der Heijden plaatste hetzelfde weekend nog een advertentie voor een opslagloods van 30.000 m2 en die werd gevonden in Acht. Dankzij de buren op het Kempisch Bedrijven Park kreeg Van der Heijden in het weekend alle computersystemen weer operationeel en op dinsdag 2 juni konden de voertuigen weer de weg op. Want die waren voor het grootste deel gespaard gebleven.

Dit is een mooi staaltje business continuity management van de truckers uit Hapert. Meestal loopt het echter niet zo goed af. Uit diverse onderzoeken blijkt namelijk dat zo’n 50% van het Midden- en Kleinbedrijf (MKB) na een brand failliet gaat. De Rabobank kwam in 2015 al met deze getallen, en in 2018 werd in een gezamenlijk onderzoek van het Instituut Fysieke Veiligheid en het Verbond van Verzekeraars dezelfde conclusie getrokken. Daarna is in samenwerking met onder andere MKB-Nederland en VNO-NCW de website checklistbrand.nl opgericht. Op deze website vind je allerlei informatie en checklists over het voorkomen en beperken van brand. Heel nuttig en informatief.

Business Continuity Risico’s

Maar als je goed kijkt naar de opzet van de checklists zie je dat het veiligheidskundige informatie is. Brandveiligheidskundig. Daar is op zichzelf niks mee natuurlijk, en hoe kleiner de kans op brand hoe beter het is. De vraag blijft dan nog wel of het percentage faillissementen na brand daarmee verkleint. Misschien dat het absolute aantal vermindert door de veiligheidskundige maatregelen, maar door het ontbreken van BCM-maatregelen is mijn inschatting dat bij gelijkblijvend beleid het percentage faillissementen onveranderd zal blijven.

Ir. A. W. van der Plassche van de Nederlandse Heide Maatschappij stelt de eerste elektronische administratiemachine in gebruik te Arnhem op 28 maart 1957. Maar de uitvinding van de computer was ook de uitvinder van de computercrash, zou Virilio zeggen. Foto ANP

En dat komt omdat de business continuity manager op hele andere zaken let dan de veiligheidskundige, ook al is er overlap in de wederzijdse vakgebieden. Beiden kijken immers naar risico’s en zijn in de terminologie van Walter Zwaard vaak risicoprofessionals. Maar er is één heel plat voorbeeld over elektriciteit die gelijk het verschil aangeeft: hoe minder stroom en hoe lager de spanning, hoe veiliger de veiligheidskundige het zal vinden. De business continuity manager krijgt echter koude rillingen van zo’n situatie: geen stroom is geen productie is geen afzet is richting faillissement. Ik zei al, het is een plat voorbeeld maar het illustreert wel waar de verschillen zitten.

Terug naar de transporteurs in Hapert. Want dat is een uitzonderlijk geval van geluk bij een ongeluk, vanuit BCM-perspectief. Hun belangrijkste productiemiddel, de vrachtwagens, werden namelijk gespaard in de brand. En dankzij de buren konden ze hun computersystemen weer snel in de lucht krijgen, alhoewel dat alleen kan als je de juiste maatregelen hebt getroffen, zoals back up systemen en cloud toepassingen waardoor je nog over alle gegevens beschikt. Dat hadden ze daar dus wel goed geregeld.

Verder was het natuurlijk mazzel dat er op zo korte termijn een nieuw gebouw van 30.000m2 viel te huren. Dat zal ook niet in alle gevallen kunnen, afhankelijk van de productie-eisen die je stelt. Tot slot is het natuurlijk ook keihard aanpakken en vernuftig opereren geweest van Van der Heijden. Ik wil daar helemaal niets aan af doen.

Maar wat nu als je productie afhankelijk is van een uniek apparaat? Met een levertijd van een half jaar? Of je leverancier zit in Fukushima? Of je haalt je onderdelen uit Thailand, waar de fabriek net overstroomd is en er een backorder staat van 9 maanden? Wat doe je dan? Overleeft je bedrijf die lange stilstand? Hoe snel hebben je klanten een nieuwe leverancier of een alternatieve oplossing en komen ze niet meer terug? Wat dan?

Dan heb je het over business continuity management. Dat is helemaal niet moeilijk trouwens, althans niet moeilijker dan veiligheidskunde. Het is een kwestie van kijken met een andere bril op en het aanleren van de vakspecifieke geheimtaal die doorgaans jargon wordt genoemd. Een kleine crashcourse BCM voor veiligheidskundigen, risicomanagers, crisismanagers en, nou ja, iedereen eigenlijk.

Business Impact Analyse

De Business Impact Analyse (BIA) is voor veel bedrijven de basis van het BCM-beleid. In een BIA breng je de kritieke bedrijfsprocessen in kaart en stel je vast wat de impact van falen is op de kwaliteit van je dienstverlening en productie. Een BIA start vaak met een concept of operations (CONOPS). De CONOPS is een beschrijving van de functionaliteiten van het productiesysteem. Het mooiste is als alle afzonderlijke processtappen in kaart zijn gebracht inclusief hun onderlinge relaties.

Een heel eenvoudige CONOPS voor een transportbedrijf kan bijvoorbeeld bestaan uit de volgende stappen: orderontvangst – planning – goederenaanname – registratie – overslag – inladen – vervoeren – uitladen. In een BIA wordt vastgesteld wat het betekent als één van deze stappen geheel of gedeeltelijk zou falen en wat er nodig is om alsnog te kunnen blijven draaien. In de eerste fase van de BIA wordt vooral gekeken naar effecten op je bedrijfsvoering. Welke haperende procesonderdelen kunnen een hele keten stilleggen? Zijn er single points of failure? Pas als je daar zicht op hebt ga je per processtap onderzoeken wat de mogelijke scenario’s en oorzaken van falen zijn.  

Ter illustratie: voor het proces orderontvangst maak je bijvoorbeeld gebruik van een telefoon en een computersysteem om je orders in te bevestigen en te plannen. Als die het niet doen heb je een probleem: je hele keten kan stilvallen. Daarom wil je nader uitzoeken wat de oorzaak van uitval kan zijn. Dat doe je in fase twee van de BIA. Daar ga je uitpluizen wat er allemaal kan falen aan de telefonische bereikbaarheid. Bijvoorbeeld de telefoon zelf is stuk, je provider ligt plat, de access-points zijn gehackt of de laatste update van je telefooncentrale is mislukt.

Business Continuity Plan

Daarna ga je kijken naar mogelijke oplossingen. Je schaft een tweede telefoon aan, je regelt naast een vaste lijn ook 4G aansluitingen, je installeert een firewall en je maakt een procedure hoe en wanneer je updates moet uitvoeren (bijvoorbeeld in het weekend, als er niet wordt gebeld). Al die maatregelen schrijf je in een plan: het business continuity plan (BCP). Let wel, dit is natuurlijk een sterk vereenvoudigd voorbeeld. In de praktijk zal het een stuk ingewikkelder zijn. Maar het gaat nu even om het principe.

Wat staat er nog meer in het BCP: een dreigingsanalyse. Een dreigingsanalyse bestaat uit externe factoren die de continuïteit van jouw bedrijfsvoering op de tocht kunnen zetten. Denk aan brand en explosies, maar ook extreme weersomstandigheden, sabotage, demonstraties, uitval nutsvoorzieningen en aanslagen. Ook voor elke relevante dreiging geldt dat je de maatregelen borgt in het BCP. En natuurlijk gaat alles in een PDCA loop: na de implementatie van maatregelen ga je testen en bijstellen. Dat zijn ook voor de veiligheidskundige bekende begrippen.

business continuity management voor veiligheidskundigen
Brand bij Sikkens in Sassenheim op 8 maart 1968. Zie ook het commentaar van directie hier vlak onder.

Afhankelijk van in welke BCM-stroming je gelooft (ja, er zijn niet alleen stromingen in de veiligheidskunde) kun je het business recovery plan integreren in het BCP of er een separaat plan voor opstellen. Want vergis je niet, recovery kan een hele efficiënte en effectieve strategie zijn. Maar dat moet je dan wel goed vooraf inregelen en er niet een beetje los op improviseren.

MTD en RTO

Uit het Leidsch Dagblad van 8 maart 1968

Ik heb nu al veel BCM-jargon gepresenteerd, maar er zijn nog twee begrippen die niet mogen ontbreken in deze crashcourse. Maximum Tolerable Downtime (MTD) is één van de belangrijkste normen in het business continuity management. Het geeft aan in uren, minuten of seconden hoe lang een bepaalde functie buiten dienst mag zijn voor er grote problemen ontstaan. Weer even de telefoon van ons transportbedrijf: de MTD mag bijvoorbeeld niet meer zijn dan vier uur, omdat dat precies de ordervoorraad is die standaard voor handen is. Weliswaar heeft de orderontvangst dan vier uur niet gefunctioneerd, maar er kan toch nog conform plan afgeleverd worden. Pas als voor langer dan vier uur geen nieuwe orders binnenkomen zal de keten als geheel falen.

Recovery Time Objective is de geplande tijdsduur die nodig is om een functie te herstellen. In de praktijk moet de RTO dus altijd korter zijn dan de MTD. Vaak slaat de RTO op de technische onderdelen van een processtap binnen de functionele keten. Dus als de MTD voor orderontvangst vier uur is, dan is de RTO voor een vervangende telefoon inpluggen bijvoorbeeld twee uur. Dit soort begrippen zijn veelal afkomstig uit de IT, maar ze zijn ook van belang voor fysieke operationele processen als productie en logistiek. Alleen moet je ze dan wel goed vertalen naar je eigen bedrijfsvoering en in mijn ervaring valt dat niet altijd mee. Je moet je bedrijf dus goed kennen om hier effectief in te kunnen zijn. Zoals dat ook voor veiligheidskundigen geldt overigens.

Die laatste slag, het vertalen van algemene BCM-begrippen naar de continuïteit van je operatie noem ik tegenwoordig disruptiemanagement. Zoals veiligheidskunde zich verhoudt tot emergency response, zo staat continuity management tot disrupties. Wil je daar meer over lezen, dan verwijs ik je graag naar deze blogs over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. En dit blog ‘Vooral Doorgaan‘ gaat ook over business continuity.

Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise

Leestijd: 6 minuten

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”

The things you think about determine the quality of your mind. Your soul takes on the color of your thoughts.

Marcus Aurelius

In 2018 alweer schreef ik een blog over fundamental surprise. Als je wereldbeeld de oorzaak is van crisis, stond er in de titel. Toen ik het terug las snapte ik nog steeds wat ik wilde beschrijven. In die zin vind ik het nog steeds een goed blog. Maar ik zag ook dat er geen definitie in stond van wat een fundamental surprise eigenlijk is. Dat ga ik hier dan eens proberen, in combinatie met de situational surprise.

De situational surprise is relatief makkelijk te beschrijven. Het gaat om een (in principe) eenmalige gebeurtenis, waardoor iemand (of zijn organisatie) verrast wordt omdat het buiten hun inschatting valt van wat normaal of te verwachten is. Maar die gebeurtenis is niet strijdig met het wereldbeeld, de reguliere aannames. Het is alleen een extremere of andere verschijningsvorm dan verwacht was. Dus als je platte dak instort door teveel sneeuw er op kan dat prima een situational surprise zijn.

Een fundamental surprise daarentegen ontstaat doordat je wereldbeeld niet meer overeenkomt met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich ook: zolang je niet meebeweegt met wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan.

Sprekend voorbeeld zijn de inmiddels jaarlijks terugkerende bosbranden in Amerika en Australië. Die worden niet veroorzaakt door falend bosbeheer, wat het situationeel zou maken, maar door klimaatverandering. Dat maakt het fundamenteel.

Dikke Ik

Andere voorbeelden vind je in de industrie, waar men soms krampachtig vast blijft houden aan achterhaalde opvattingen over beloningen, belastingmoraal en shareholders value. Hoe verongelijkter het commentaar, hoe groter de relevance gap en daarmee de fundamental surprise.

Schematische weergave van het ontstaan van een fundamental surprise volgens Zvi Lanir. Interessant is dat hij een incubatieperiode definieert, net zoals Turner deed in zijn klassieker over Man made disasters

Niet zelden zijn grote ego’s en dikke ikken de oorzaak van dergelijke fundamental surprises. Maar dat is niet altijd zo. Kijk maar eens naar Covid-19 als actueel voorbeeld van een fundamental surprise. Niet alleen de pandemie zelf laat dat goed zien, maar vooral ook de structurele verrassingen voor de GGD, RIVM en het ministerie van VWS in de bestrijding ervan. Er wordt continu te laat opgeschaald, te vroeg afgebouwd en achter de feiten aangerend. Daar is nog veel fundamental learning nodig, om in de termen van Zvi Lanir te blijven.

Alleen is de oorzaak in dit geval niet gelegen in grote ego’s, maar in heel andere zaken als naïviteit of foutief gebruik van risicomanagement. Over dat laatste gaat de rest van dit blog: hoe kan risicomanagement leiden tot een fundamental surprise?

“When the unexpected meets with the unprepared, over there we find the greatest astonishments!”

Mehmet Murat Ildan

Het risico van risicomanagement

Als je aan een willekeurig iemand vraagt om te beschrijven wat ‘risico’ is, dan heb je grote kans dat die persoon ‘kans maal effect’ zegt. Risico is daarmee verworden van een onzekerheid tot een getal, iets dat je met een risicomatrix kunt beoordelen en van een waarde kan voorzien. Onder controle, voor verbetering vatbaar of onacceptabel, dan wel iets andere omschrijvingen van dezelfde strekking.

Je kunt er ook smileys aan hangen; groene, gele en rode. Die smileys zou je ook aan elkaar kunnen koppelen en voor elkaar laten compenseren. Je kunt het een stoplichtmodel noemen, alles op een A4 in een overzichtelijke tabel. Precies zoals managers het graag zien: onzekerheid gevangen in een norm, waardoor het lijkt of het meetbaar en beheersbaar is.

Voor zover het situaties betreft die je zelf in de hand hebt, is daar niet heel veel mis mee. Met goeie data over faalfrequenties van bijvoorbeeld buizen, kleppen en afsluiters kun je een veilig systeem ontwerpen tegen aanvaardbare kosten. De essentie is dat je het systeem zelf controleert en beheert en dat je zelf kan bepalen in hoeverre externe factoren er invloed op hebben.

Kansen toekennen

Anders wordt het als het risicodomein grotendeels bloot wordt gesteld aan externe invloeden die je niet onder controle hebt. Als ze VUCA worden. Hoe bepaal je dan het risico? Nog steeds met kans maal effect? Op basis van historische gegevens? Of op basis van ervaring? Maar hoe betrouwbaar is ervaring uit het verleden in de toekomst?

Precies hier begint het punt dat risicomanagement risicovol wordt, bij het bepalen van kansen. Op zichzelf is het inventariseren van ongewenste gebeurtenissen nog niet eens zo moeilijk. Het probleem ontstaat pas als je kansen wil toekennen aan die gebeurtenissen. Vertaal je kans naar frequentie of naar waarschijnlijkheid? Hoe schat je de kans in van iets wat nog nooit is voorgekomen, maar dat wel voorzienbaar is? Hoe vertaal je complexiteit en kettingreacties (onvoorspelbaarheid) naar een kans?

Voorbeeldje: hoe groot acht je de kans dat iemand een bom in je bedrijf plaatst? En hoe bepaal je de plek waar die bom waarschijnlijk wordt neergelegd? Maar als het zo’n waarschijnlijke plek is, zal de boef hem dan toch niet ergens anders neerleggen, juist omdat die plek zo waarschijnlijk is?

Een voorbeeld van een veelgebruikte risicomatrix in de arbo. Opmerkelijk is dat er zowel voor effect als kans verschillende onafhankelijke variabelen aan een getal worden gekoppeld. Dat een activiteit zelden plaats vindt zegt niets over het feit dat het risico zich zal voordoen. Evengoed scoort een milieueffect tot 100.000 euro een 4, wat voor bepaalde bedrijven een reden kan zijn om de normen aan te passen. De risk appetite van organisaties kunnen nogal verschillen.

Ander probleem: doel redeneren. Soms is een effect zo groot, dat de (onbewuste) neiging ontstaat er een heel kleine kans aan toe te kennen. Dat nuanceert het risico dan weer en daarmee lijkt het acceptabel. Wat ik ook wel zag gebeuren: het aanpassen van de risicomatrix (de scoringstabel) om onacceptabele risico’s toch weer acceptabel te krijgen.

Nog zo’n vervelende verrassing: dat een effect dat daadwerkelijk optreedt bij een incident veel harder wordt aangerekend dan de organisatie tijdens de risicoanalyse had gedacht. Omdat bijvoorbeeld de publieke opinie over de organisatie is veranderd of omdat er zich onverwachts escalatiefactoren voordeden tijdens het incident.

Metacognitie

Het is in dit blog niet mijn bedoeling om een volledige risicoanalyse van risicomanagement op te stellen. Wat ik wil laten zien is dat het inschatten van kansen en effecten heel misleidend kan zijn omdat er ingebakken aannames inzitten die zich pas manifesteren als er daadwerkelijk iets mis gaat. En dan is het te laat, is de surprise reeds daar.

Wat er verder nogal eens mis gaat is dat risico’s worden ingeschat door managers die onvoldoende materiedeskundigheid hebben. Daardoor worden risico’s, oorzaken, effecten en escalatiefactoren al gauw door elkaar gehaald in een voor hen onbekend vakgebied. Het is dan niet altijd zo dat de deskundigen daar tegen in durven te gaan. (Daar is dan toch die dikke ik weer)

Bovendien kan een dynamisch incident zich uitbreiden en veranderen, een kettingreactie veroorzaken. Er kan een verstopte gebeurtenis inzitten, zoals ik in dit blog beschreef. En die zie je dan meestal weer niet terug in je risicomanagement, met al die rijtjes statische getallen. Daardoor zie je dat makkelijk over het hoofd.

Zo lang je je niet bewust bent van die ingebakken fouten, is elke ongewenste gebeurtenis een fundamental surprise. Als je wel goed weet wat de waarde is van je risicomanagement, dan is (dezelfde) ongewenste gebeurtenis een situational surprise.

Kredietcrisis jaren ’30: een rij werklozen in een stempellokaal in Amsterdam-Noord, omstreeks 1933.

Het is dus essentieel dat je echt begrijpt hoe het risicomanagement in jouw organisatie is opgezet en wat de uitkomsten, de getallen, precies betekenen. Dat vraagt om metacognitie: weten wat je weet, kennis hebben over je kennis. Misschien zelfs wel een risicoanalyse van je risicomanagement.

Een van de meest recente fundamental surprises was de kredietcrisis, die in de zomer van 2007 begon. De achterliggende oorzaken van die crisis zijn zo complex, dat het nauwelijks mogelijk is voor een leek om te begrijpen wat er precies gebeurd is. De econoom en Nobelprijswinnaar Joseph Stiglitz onderzocht de kredietcrisis en schreef: “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Kernachtiger kan je fundamental surprise niet omschrijven.

Ultrakorte verhalen februari 2021

Leestijd: 8 minuten

In januari 2021 ben ik begonnen met de ultrakorte verhalen, zogenaamde UKV. Elke dag een verhaaltje van 280 tekens, gebaseerd op een ervaring, een overdenking of iets wat ik ergens las. Die plaats ik op twitter, als een vorm van twitteratuur. Soms past het niet in één tweet, dan maak ik een klein draadje. Op deze pagina vind je alle ultrakorte verhalen van februari 2021, met bij elk UKV een foto uit eigen Iphone.

Eerste week februari 2021

ultrakorte verhalen februari 2021

Slak

De slak weet dat veiligheid een kwestie is van op tijd vertrekken. Dat hoorde hij van de schildpad. Want wanneer je achtervolger op de plek is waar jij net was, ben jij al weer verder. En daarna herhaalt zich dat met elke volgende stap. Zo haalt ie je nooit in. Da’s logisch.

Hoofd

Vandaag lees ik dat ergens in Frankrijk een afgehakt hoofd uit het raam is gegooid. Het zal niks met elkaar te maken hebben, maar toevallig zit er gezichtsherkenning op mijn nieuwe thuiswerk-PC. Ineens vond ik opstarten met een vingerafdrukscanner een te prefereren optie.

Halve Peer

Ergens boven de Binnendieze in Den Bosch hangt dit beeldje van halve Peer. Er zit een heel verhaal aan vast; iets met twee carnavalsverenigingen, een vat bier en twee flessen Jägermeister. Kortom, je moet er bij zijn geweest, maar met de juiste zon is het best een mooie peer, ook al is ie door de helft.

Reizen van A naar B

In de pauze van een college over het veranderen van organisatiecultuur trof ik de docent alleen. Zijn populariteit was door de lange reeks saaie monologen nogal tanende. Ik vroeg hem wat ie er zelf van vond, al die theorie. Hij zuchtte diep.

“Voor de praktijk hoef je alleen maar het volgende te onthouden”, zei hij: “Als je reist van A naar B, reis dan met de middelen van B.” Hij nam nog een slok van zijn koffie. “Maar ja, de dekanen vonden dat jullie veel theorie moesten krijgen. En dan krijgen jullie dat dus ook.” Zijn koffie was op.

“Over een jaar zijn jullie die theorie vergeten, maar zo’n oneliner over reizen van A naar B vergeet je nooit meer.” Er verscheen een lachje op zijn gezicht. “De schoorsteen van deze ZZP-er moet ook roken, hè, en dat gaat beter met drie dagen lullen dan met één oneliner.”

ultrakorte verhalen februari 2021

Daffodil

Van de Daffodil is bekend dat ie graag als eerste zijn kop opsteekt. Dat is mooi, want dan is de lente in aantocht. Het is echter ook bekend dat de Daffodil heel slecht naar het weerbericht kijkt. Dat is dan weer niet zo mooi, vooral als de winter nog een pak vorst komt brengen in februari 2021.

Vissen

De jongen stond al een tijdje te vissen toen er een keurige heer naast hem kwam staan.

“Willen ze een beetje bijten?”

“Gaat wel, één blinkertje tot nu.”

“Aha. Sta je hier wel vaker?”

“Soms, zo’n twee keer per week, denk ik.”

“Dan wil ik nu graag je visvergunning zien.”

Dobber

In de vijfde klas van de lagere school zat ie, en hij kon uren staren naar dobbers in de etalage van de hengelsportwinkel. Op zekere dag vroeg een onbekende man of ie mee ging om bij hem thuis mooie dobbers te kijken. Gealarmeerd rende hij weg, met de schrik vrij, zoals dat heet. Nu, 44 jaar later lijkt het hem wel leuk om alle oude mannetjes in zijn dorp een draai om de oren te gaan geven. Als ze dobbers zo mooi vinden, kunnen ze een zware krijgen.

Tweede week februari 2021: Winter!

Sneeuwstorm in het weekend en strenge vorst gedurende de rest van de week.

Code Rood

Het werd die zondag code rood en de dovemanskreet klonk. “Blijf thuis en ga alleen de weg op als het echt niet anders kan.” Degenen die dit zelf kunnen bedenken bleven uit zichzelf al thuis. Alle overigen doen gewoon wat ze uitkomt, valide of niet. Die emancipatie is in ieder geval geslaagd.

ultrakorte verhalen februari 2021

Yellow Snow

Ik droomde dat ik een eskimo was. De vorst was hard gaan waaien, onder mijn voeten knerpte de sneeuw. Iemand zei dat ik niet naar Zappa’s show moest gaan maar dat kon ook helemaal niet door de corona maatregelen. ‘Ga dan waar de Hooglander gaat en don’t eat the yellow snow.’

Shal

Er wordt gezegd dat de sjaal uit Kashmir komt, van nabij de stad Shaliat. Daar werden grote vierkante lappen geweven uit het haar van de Tibetgeit. Pas in de 18e eeuw kwam de shal naar Europa. Inmiddels houdt men ze hier kennelijk voor gezien en worden ze demonstratief aan hekken geknoopt.

Amor Fati

Amor Fati

Amor Fati staat voor het omarmen van je lot. Niemand die dat beter omschreef dan Epictetus. “Eens zal iedereen sterven,” zei hij, “ik ook. Moet het nu, dan is het nu. Maar als het straks pas is, dan ga ik eerst even eten omdat het etenstijd is. Dan sterf ik later wel.”

Broertjes

We werden ingehaald door een jongen die een buggy voortduwde, met daarin een tierende peuter. Die vond het geen dag voor racen, maar van zorgvuldige exploratie. Even later zette het jongetje zijn eerste stapjes in een witte wereld, veilig aan de hand van zijn grote broer. Het ging niet snel, maar dat was precies de bedoeling.

ultrakorte verhalen februari 2021

Eetwonen

De koe duwt met haar neus de heide opzij, op zoek naar de sappigste stengels. Haar lange tong slingert zich er omheen en zo trekt ze het bosje naar binnen. Snuivend hobbelt ze in alle rust naar de volgende. Als je woont in je eten is er altijd genoeg en dan werd het straks ook nog eens lente.

Ommetje Opzij

Opzij opzij opzij

Maak plaats maak plaats maak plaats

Ik heb ongelofelijke haast

Moet nog rondjes lopen, veel wandelpunten scoren

Die app is mij heus niet de baas

Een andere keer misschien, dan lopen wij weer samen

Ga mijn Ommetje nu starten

Kan echt niet langer blijven staan

Derde week februari 2021

Supercars

Bij het kruispunt in Laren paraderen de supercars. Een carwalk. Jongens rennen zenuwachtig heen en weer, camera in de aanslag. Af en toe laat iemand zijn auto brullen. Omdat het kan. En omdat ie weet: lang voordat je zo’n monster bezit, had je er altijd al één willen hebben.

Wieken

“En ze kortten de wieken, om de schapen te sparen.” Er zijn zo van die zinnen die in je hoofd blijven hangen. Omdat ze zowel mooi zijn als een nieuw inzicht brengen, hoe klein ook. Sindsdien denk ik bij elke molen aan een schaap, zelfs als de vlucht keurig is afgezet met een hekje.

Avondklok

Vanonder verdwenen sneeuw verscheen een mededeling. Verwarring alom. Lag het er al voordat de sneeuw viel? Had de mededeling de sneeuw doen smelten? Of wat? Causaliteit en correlatie blijven lastige begrippen, zoals ook de rechtzaak over de avondklok gisteren weer liet zien.

Ultrakorte verhalen februari 2021

Wijndrinkdag

Het is #nationaledrinkwijndag. Ik dacht aan die keer bij Roef, op het dak van Gooiland. Er kwam wijn, er was zon en alles scheen in het glas. Ik dacht aan nuages: that which passes, passes like clouds. En toen dacht ik: ik doop elke dag drinkwijndag tot dat virus opgerot is.

Black Duck

Meet the Black Duck. Familie van de Black Swan. Waar de zwarte zwaan zich manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit en onwetendheid. Alle ellende veroorzaakt ie zelf, maar hij verwijt het anderen, luid snaterend.

Laatste week februari 2021: zomer.

Zonnig en tot 18 graden. Boven nul.

Mondkapje

Hij liep gehaast naar de Appie, bijna sluitingstijd. Het was midden in de winter zomer geworden, de seizoenen gingen per week tegenwoordig. Daar was de winkel al. Automatisch greep hij in zijn binnenzak. Niets, verkeerde jas! Hij keek om zich heen en zag daar een mondkapje liggen.

Verkleinwoordje

Op de Havendienst van Amsterdam werkte vroeger een Hoofd Technische Dienst die uit Rotterdam kwam. Hij sprak in verkleinwoordjes. Bootjes, schroefje, asje, geen probleempje. Gisteren liepen we langs dit ontwerpfabriekje. Niet onmogelijk dat het werd bedacht door zijn kindje.

Sjaak

Sjaak Patat was zo’n snackbar waar kinderen aan het eind van de middag een gezinszak friet met kroketten kwamen halen. Sjaak had klef zwart haar, een gouden bril en een vettig schort voor. Bij het overhandigen van de bestelling zei hij steevast, olijk knipogend: niet meer op het ijs, hè?

Dingen met dingen eraan

Er staan twee dingen met dingen eraan in de Hof van Hoorn. Vanaf hun sokkel kijken ze statig om zich heen. IJs smelt vandaag langzaam van ze weg. In de lucht hangt saharazand, waar de zon manmoedig doorheen probeert te breken. Het kan de twee dingen allemaal niets schelen

Gaspeldoorn

De Europese Gaspeldoorn lijkt op de Gele Brem en bloeit vaak al in december. Het is een passieve pyrofyt: na bosbrand ontkiemen hun zaden eerder dan die van andere soorten. Ze kunnen echter slecht tegen vorst. Ik moet er snel weer eens langs, kijken hoe het ze deze winter is vergaan.

Crash

25 februari 2009. Het weekoverleg met de officieren van Brandweer Schiphol is net afgelopen als de omroep open gaat.

“Hij is weg”, zegt de Toren.

“Wie is weg”, vraagt de Havendienst.

“Hij is van de radar.”

Dan komt de AOM tussendoor: “het is VOS 6!”

De TK51 is gecrasht.

Nordig Sjokking

Voor ons liep een stel dat Nordic trachtte te walken. Hun armen zwiepten lusteloos heen en weer, de stokken slapjes meegesleept. Het geheel klonk als een omgekieperde zak tentstokken waartussen iemand langdurig zijn haringen zocht. Het was daarom ook vooral Nordic Sjokking.

Handschoen

Het was de tijd van de halve handschoenparen. Ze lagen overal. Op bankjes, op de grond, in vensterbanken. Op fietszadels en motorkappen. Aan verkeersborden, straatlantaarns en afhaalchinezen. Maar er lag er maar eentje op een vuilnisbak net te doen of de hand er nog in zat.

Drijfzand

Als kind was ik beducht voor drijfzand. Ik had gezien, gelezen of bedacht dat je er in weg kon zakken en nooit meer boven zou komen. Maar dat is dus helemaal niet waar, je blijft gewoon drijven. Je moet er alleen voor zorgen dat de goede kant boven steekt, dat dan weer wel.

Andere ultrakorte verhalen

Elke dag een UKV is al gauw een heleboel. Dus heb ik ze per maand geordend zoals ze op twitter zijn verschenen. En het klopt dat februari 2021 niet in het rijtje staat.

Februari 2021

Leestijd: 3 minuten

Klik op een tekening om de volledige tekening te zien.

De lessen van de dagelijkse tekening

Leestijd: 5 minuten

Wendy Kiel, 23 januari 2021

Elke dag wil ik een tekening van een president maken. Een project om te blijven groeien. Ik heb nu 23 tekeningen gemaakt. Maar brengt zo’n project je echt iets? Wat zijn de lessen van de dagelijkse tekening?

De theorie leert ons dat creatief zijn gewoon hard werken is. Elke dag uren maken achter je bureau. En mijn dag heeft meer activiteiten dan uren, dus dat is wel een uitdaging.  Maar niet getreurd we maken er gewoon een project van voor het nieuwe jaar. Elke dag maak ik een tekening van een president die ik op Instagram/Twitter zet.

Natuurlijk met de verwachting dat ik qua tekenen met sprongen vooruit ga en dat dit op zeer korte termijn zichtbaar is. 

Brengt zo’n project iets? Jazeker. Alleen geen tekeningen die met sprongen vooruit gaan. Het laat je vooral kritisch naar jezelf kijken en dat was nu net niet de bedoeling, maar dit is ook groei. Drie lessen die ik de afgelopen weken heb geleerd.

Les 1. Ga gewoon door

Mijn eerste tekeningen waren leuk om te maken. Gewoon veel kleur gebruiken en gaan. En kijk het lijkt zelfs ook nog ergens op.

Toen kreeg ik de geniale gedachte in mijn hoofd: ‘Maar ik kan helemaal geen portretten tekenen’. En bedankt, want vervolgens ging het een kant op die ik helemaal niet wilde. Het moest lijken, mensen moesten het mooi vinden, ik moest allemaal verschillende materialen gebruiken. En ja hoor, de kritische kramp zat aan tafel.

En nu? Opgeven? De tekeningen niet meer online zetten? Kan ik eigenlijk wel tekenen? 

Of kan ik hier iets van leren en levert doorgaan me toch iets op? Groei gebeurt niet in een paar dagen tijd en gaat ook niet altijd de kant op die jij bedacht hebt. En eigenlijk was ik ook wel nieuwsgierig wat het project mij verder brengen zou en daarvoor moet je doorgaan en volhouden. Dus gewoon doorgaan!

Les 2. Doe wat je leuk vindt

Laat los wat anderen van je denken. Laat regeltjes en hokjes los. Doe wat jij leuk vindt, gewoon vanuit jezelf. En gooi die hoge lat dan ook meteen even in de prullenbak. Want die hoort stiekem bij de hokjes van de buitenwereld.

En dat loslaten is ontzettend lastig. Maar het helpt als je ontdekt wat je echt leuk vindt. Ik ging terug naar mijn favoriete tool Procreate op de iPad. En ik kreeg een zetje in de rug van Trump.

Dit is wat ik leuk vind om te doen. Maar shit, die kritische kramp is echt een eigenwijs stuk vreten. Denk je lekker bezig te zijn, komt die weer om de hoek kijken. Ik moest ineens van mezelf alle onderdelen en stijlen in Procreate ontdekken en uitproberen. De fijne hoge lat haal ik gewoon uit de prullenbak en pas ik toe op mijn favoriete tool.

Niet blij. Helemaal niet blij. Nog dieper in mezelf duiken, wat vind ik nu echt leuk? En daar kwam ik gewoon weer terug bij mijn eigen stijl, de Wendriaan. Een stijl die ik leuk vind en ik met veel plezier teken.  

Les 3. Blijf lezen en ontdekken

Het is niet een kwestie van elke dag alleen een tekening maken en die op sociale media zetten. Het is leren om jezelf te zijn, om jezelf te durven zijn. Jezelf laten zien. Maar zo gemakkelijk is dat niet. Wie ben ik, wat is mijn stijl? Er zijn verschillende creatieve boeken die je hier verder in kunnen helpen.

Bij mij kwamen er toevallig twee mooie dingen bij elkaar die mij hielpen om meer inzicht te krijgen: dit project en het boek ‘ The creative Habit’ van Twyla Tharp. In het boek worden verschillende vragen gesteld. Drie van deze vragen brachten mij een leuk inzicht:

  • Which artists do you admire the most? Ha die is gemakkelijk: Mondriaan en Seurat (pointillisme).
  • Why are they your role models? De aparte technieken, werken met dots en blokken. De betekenis van kleur in hun werk. Ze kiezen hun geheel eigen stijl.
  • What do your role models have in common? Voor mij is dat het kleurgebruik en de technieken die ze toepassen.

En dan kan het raar gaan. Ineens herinnerde ik mij hoe mooi ik vroeger de disco dip vond op mijn ijsje. Al die kleuren zo bij elkaar, kleine ronde stipjes, wat een mooi gezicht. Nu houd ik ook erg van eten, dus heel lang keek ik er ook weer niet naar, maar ik vond het schitterend.

Vanuit de disco dip is het een kleine stap naar het kleurgebruik van Mondriaan (geen stipjes maar blokken en primaire kleuren). En vanuit Mondriaan heb ik de stap gemaakt naar de Wendriaan. De stap naar pointillisme is wellicht nog kleiner. Zijn al deze schilderijen niet gewoon allemaal disco dipjes? 

En is dit dan niet gewoon waar mijn hart ligt (en misschien ook mijn eigen stijl): bij kleuren en afwijkende vormen (rondjes en blokken). Is dit de weg die ik verder uit kan bouwen? 

Deze vraag verklaart waarom mijn laatste tekeningen allemaal uit rondjes bestaan, want dit is de weg die ik wil ontdekken.

 

Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB

Leestijd: 13 minuten

Bedrijven en organisaties die zich willen voorbereiden op het managen van ongewenste gebeurtenissen kunnen niet volstaan met het klakkeloos overnemen van instrumentarium dat voor hulpverleningsdiensten en het leger is ontwikkeld. Daar moet een slag overheen om de specifieke eigenaardigheden van het eigen bedrijf te incorporeren. Zeker in de beeldvorming.

Soort van voorwoord

In dit blog beschrijf ik hoe je de Dikke BOB kunt combineren met de pre-accident investigation van Todd Conklin. Dat illustreer ik met twee trainingsvormen om de beeldvorming van teams te verbeteren: vragenvuur en snelle scenario analyse.

Het is geen eenvoudig blog omdat het voortbouwt op de kennis uit eerdere verhalen, zoals de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen en de Dikke BOB voor disruptie. En die kennis is nog gloednieuw, gedestilleerd uit de ervaringen van afgelopen twee jaar met allerlei bijzondere ongewenste gebeurtenissen die ik toen nog niet als disruptie kwalificeerde. Daarom raad ik aan om eerst de vorige blogs over disruptie door te lezen als je die nog niet kent. Niet alle vijf, al mag dat best, maar toch wel de eerste twee.

Wat het ook een ingewikkeld blog maakt is de koppeling met het werk van Conklin. Hij is één van de grondleggers van safety differently en die concepten zijn wel logisch, maar geen gemeengoed. Zijn visie op safety sluit echter naadloos aan op de mijne over continuiteit. Dus die combi was gauw gelegd.

Veiligheid verhoudt zich tot emergency als continuiteit tot disruptie.

In de inleiding hieronder beschrijf ik waarom je bij disrupties het beste gebruik kunt maken van de Dikke BOB. Daarna ga ik in op de relatie tussen beeldvorming en de verschillende niveau’s van situational awareness. De conclusie is dat kennis van je eigen bedrijf daarvoor heel belangrijk is. De manier waarop Todd Conklin naar bedrijven kijkt met safety differently sluit daar goed op aan.

Daarna gaat het door met pre-accident investigation en hoe je learning teams kunt gebruiken om je bedrijfsvoering te verbeteren. Vervang learning team door crisisteam (of disruptieteam) en de link met de Dikke BOB is gelegd. Vervolgens beschrijf ik twee trainingsvormen die passen in het gedachtegoed van de pre-accident investigation. Het is al met al best een lang verhaal geworden maar zeker de moeite waard. En wat dat moeilijke betreft, dan lees je het toch gewoon twee keer? 🙂

Inleiding

Om ongewenste gebeurtenissen een beetje adequaat te managen is het handig om gebruik te maken van een hulpstructuur. Daar zijn allerlei soorten en maten van, zoals onder andere beschreven in dit blog en ook hier. Afhankelijk van de organisatie waar je werkt zal er iets gebruikt worden wat daar (hopelijk) het beste past.

Voor bedrijven en organisaties die slachtoffer worden van calamiteiten en die zelf aan moeten pakken, denk ik dat de Dikke BOB het beste alternatief is. Die is namelijk ingericht op de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen en gaat tijdens de beeldvorming al direct op zoek of het louter gaat om een emergency, of dat er mogelijk ook nog een disruptie en/of crisis uit volgt.

In die zin zie ik incidenten als een multipliciteit: het is een ding dat tegelijkertijd meerdere karakters en verschijningsvormen herbergt. Meestal ziet men alleen de buitenkant en denkt dat het daarbij blijft. Het zichtbare deel van een ongewenste gebeurtenis trekt en veroorzaakt tunnelvisie. Je situational awareness (SA) komt tot level 1: je ziet wat er gebeurt.

Beeldvorming

Maar dat is niet genoeg, je moet op zoek naar het verstopte incident. Aan de incidentbestrijders de schone taak om die in de beeldvorming te destilleren uit de kluwen van signalen en gebeurtenissen die er nu al zijn en waarschijnlijk ook nog zullen volgen. Wanneer je dat deel van de ongewenste gebeurtenis begrijpt ben je op SA-level 2 gekomen. Als je dan ook nog kan voorspellen wat er gaat gebeuren zit je op level 3.

Voorspellen moet je in dit kader overigens niet al te letterlijk nemen. Niemand kan de toekomst voorspellen. Maar je kunt wel proactief vooruitdenken en de meest waarschijnlijke ontwikkeling beschrijven en analyseren. In het Engels is dat subtiel uit te leggen als het verschil tussen foresight (dat kan je niet) en forethink (dat kan je wel).

Voordenken zou tijdens de beeldvorming in het crisismanagement daarom een belangrijke competentie zijn geweest als het een echt Nederlands woord was. Nu is het helaas ingepikt door iets te smarte adviesbureaus en positovo’s die leukige dingen verzinnen als ‘ontwikkelen’ met q’s schrijven in plaats van k’s. Enfin, je voelt wel wat ik bedoel.

Terug naar de beeldvorming. Dat is de fase waarin je het onzichtbare zichtbaar wil maken. De vraag is dan hoe je dat doet. In veel trainingen wordt aangeleerd om ‘een rondje te doen.’ Dan ga je als voorzitter iedereen af die in je team zit, vraagt om nadere informatie in de beeldvorming en daarna bak je er iets moois van via oordeelsvorming en besluitvorming.

Vaak worden hier trainingsburo’s voor ingehuurd die zich vooral focussen op de procesgang in het team. Hoe wordt er overlegd, blijft het team op hoofdlijnen, slaan ze de oordeelsvorming niet over, dat soort dingen. Op zich prima onderwerpen om te evalueren, het is alleen niet voldoende als je ook disrupties wilt leren managen.

Want als iedereen enigszins beseft hoe ‘het rondje’ werkt, moet je gaan trainen met het team hoe je van SA-level 1 naar 2 en het liefst zelfs SA-level 3 komt. Daar heb je inhoudelijke kennis voor nodig over het bedrijf en diens primaire processen, de bottlenecks, single point of failures, noem maar op. Liever een goed besluit op de foute manier, dan een fout besluit op de goede manier. Maar een goed besluit op de goede manier is natuurlijk het allerbest.

Pre-accident investigatiom

Daarom is het goed een methodiek te hanteren die zowel vorm als inhoud combineert. In dit blog beschrijf ik hoe je dat kan aanpakken als je met je crisisteam conform de principes van de pre-accident investigations gaat werken, zoals Todd Conklin die beschrijft in zijn boek ‘Better questions’.

Alle citaten van Tod Conklin komen uit dit boek.

Je kunt namelijk alleen maar adequaat disrupties bestrijden als je de eigen bedrijfsprocessen goed kent. Inclusief de eigenaardigheden ervan die je nodig hebt om de escalatiefactoren op tijd te herkennen en te managen.

Toepassing van de Dikke BOB als een trainingsvorm die lijkt op pre-accident investigation brengt je al heel ver. Daarom nu eerst een Crashcourse Conklin over zijn boek ‘Better Questions.

De premisse van ‘Better Questions’ is dat elke organisatie van foute ontwerpen en regels aan elkaar hangt en dat de boel voornamelijk blijft draaien dankzij de flexibiliteit en vindingrijkheid van de medewerkers. Die passen zich steeds aan, soms wel tientallen jarenlang.

In die aanpassingen schuilen echter wel risico’s. Zowel op het gebied van veiligheid als continuïteit. En dan gaat het soms toch onverhoopt mis en krijgt de medewerker de schuld. Dat ie niet goed heeft opgelet, niet vaak genoeg in de spiegel heeft gekeken die de HSE-office had opgehangen met de vraag wie er verantwoordelijk is voor veiligheid.

When we say, “A bad thing happened because the worker did not follow a rule,” we must also ask this second question, “When good things happen does the worker follow the same rule?”

todd conklin

Veiligheidsmanagement, zo betoogt Conklin, is verworden tot gedragstherapie waardoor de medewerker het altijd fout heeft gedaan met zijn onverantwoord gedrag. Maar waarom zou iemand die twintig jaar lang een verantwoorde medewerker is geweest, van het ene op het andere moment een onverantwoordelijke werknemer zijn geworden? Dat is niet logisch.

Daar komt nog bij dat onder invloed van management by smiley de werkelijkheid is gereduceerd tot outcomes. De onderliggende processen lijken niet meer relevant te zijn.

One of our biggest issues as safety and reliability professionals is that we manage to our organization’s outcomes instead of managing and understanding the processes that we use to create those results.

todd conklin

Achteraf gedefinieerde voorvallen wekken daardoor de indruk dat het incident al die tijd al duidelijk aanwezig was, maar dat is vaak helemaal niet zo. Hindsight bias noemen we dat. Feitelijk is het een framing van ongewenste gebeurtenissen waarbij er altijd, soms bewust maar meestal onbewust, een daderprofiel wordt geschapen: het was een menselijke fout.

We give events order and importance after the event has taken place. The problem is that timelines bias our thinking in two important ways: (1) they assume order and (2) they assume cause.

todd conklin
Het ongevalsmodel van Conklin. Fase 1 is de context waarbinnen de gebeurtenissen zich afspelen. Het is de aanloop naar (bijna) schade. Fase 2 is de consequentie, dan wel het effect. Het is het resultaat van de gebeurtenissen in de context. Fase 3 is wat we achteraf gereconstrueerd hebben als het ongeval zelf om het op te kunnen lossen. Dat gebeurt ook in het groot, niet alleen in organisaties. Ter illustratie: de eenheden die aankwamen bij wat we nu de Bijlmerramp noemen, kwamen niet aan bij de Bijlmerramp. Die kwamen aan op de plaats incident.

Leerfasen

Volgens Conklin moeten we de definitie van incidenten veranderen en het onafhankelijk maken van outcomes met schade. Incidenten zijn foute ontwerpen, regels en werkwijzen die je zou moeten onderzoeken en verbeteren voordat er schade is ontstaan.

Je moet dus met name de eerste fase van incidenten bestuderen, wat Conklin de context noemt. Door en met de mensen die er dagelijks mee werken: pre-accident investigation. In learning teams. Of crisisteams, voeg ik daar aan toe.

Dat lukt je alleen niet tijdens productie; je moet mensen echt vrijmaken. No one can learn and perform at the same time. Dat moet je dus organiseren, want het gaat niet vanzelf. Conklin heeft daartoe een heel proces gedefinieerd in zeven fasen en die beschrijft hij uitgebreid in zijn boek. Het gaat om de volgende fasen:

  1. Determine need for Learning Team
  2. First session: Learning Mode only
  3. Provide “soak time”
  4. Second session: Start in Learning Mode
  5. Define current defenses/Build new ones
  6. Tracking actions and criteria for closure
  7. Communicate to other applicable areas

De manier waarop Conklin naar veiligheid en ongevallen en het gebruik van learning teams als pre-accident investigation kijkt, is prima over te zetten naar het trainen van crisisteams die disrupties moeten managen.

Safety is the ability for workers to be able to do work in a varying and unpredictable world

todd conklin

Ik heb daarom een mini-versie gebakken van de learning team fases. Nog steeds definieer je in de eerste fase de leerbehoefte, zoals het trainen van beeldvorming met tools. Je kunt er ook uitgebreider naar kijken en bijvoorbeeld de vaardigheden plannen die je dit jaar wilt aanleren. Ik probeer wel altijd ruimte houden om met acute ontwikkelingen mee te kunnen bewegen.

In fase 2 doe je een training, zoals bijvoorbeeld het vragenvuur, waar je dan gelijk fase 4 en 5 aan vast plakt. Dat houdt in dat je met het team de scenario’s evalueert, bekijkt welke maatregelen ontbraken en wat je als team moet kunnen (de capability) om die scenario’s aan te pakken.

Fase 6 en 7 geschieden dan verder buiten het zicht van de eerste training af. Dan stellen we bijvoorbeeld een standaard vragenvuurlijst op, die we nasturen. Dat is fase 3, soak time, om de nieuwe inzichten eerst laten zakken.

In de eerstvolgende training (dat is dan weer een nieuwe fase 2) kom je erop terug door eerst die vragenlijst te bespreken. Op die manier bouw je een ketting van trainingen die de capability van je teams vergroot en waarbij je bovendien weet dat iedereen dezelfde training heeft gehad.

Als voorbeeld van deze manier van werken gebaseerd op de pre-accident investigation, beschrijf ik hoe je de snelle scenario analyse (SSA) en het vragenvuur in een training kunt toepassen om de beeldvorming te trainen. Het achterliggende doel is om te leren hoe je het grote probleem (de emergency) kan vertalen naar effecten op de bedrijfsvoering (de disruptie).

A big problem is never just one big problem. Significant problems are always a collection of smaller problems that appear directly intertwined.

todd conklin

Snelle Scenario Analyse

De SSA heeft als doel om al heel snel in de Dikke BOB vooruit te gaan denken. Je gaat je dus niet bezighouden met wat er is gebeurd en hoe het allemaal zo gekomen is. Nee, je buigt je over de vraag wat er waarschijnlijk gaat gebeuren als de emergency zich ontwikkelt zonder in te grijpen: hoe groot kan de verstoring van je bedrijfsprocessen worden? Welke disruptie zit er dus in die emergency verstopt? Zit er wellicht ook nog een crisis verscholen in de emergency?

Spoedvergadering in Krasnapolsky, 1964. Maar of het ook een snelle scenario analyse was? Foto ANP

In de termen van Conklin en zijn incidentmodel: de emergency heeft zich gemanifesteerd als consequence van één of andere failure en dat is de opstart, de context van de disruptie. In de beeldvormingsfase kun je met de SSA die context in kaart brengen en maatregelen inzetten om de disruptie consequence te voorkomen of zo klein mogelijk te houden.

De training vraagt niet om een oefenkeuken, maar wel om begeleiding die goed bekend is met de bedrijfsprocessen. Liefst de techneuten ook erbij die goed kunnen uitleggen hoe een storing in de praktijk werkt en waarom het hoe lang moet duren. Meestal start ik met een half uurtje theorie over de Dikke BOB en iets over de doelen en het commanders intent van de calamiteitenorganisatie. Dat is de context waarbinnen de training zich afspeelt.

Daarna wordt de startgebeurtenis gepresenteerd: één of andere emergency (variërend van brand tot stroomstoring en alles daartussen wat een consequence kan zijn die relevant is voor je organisatie) die voor alle deelnemers hetzelfde is.

Vervolgens maakt de voorzitter een rondje onder de teamleden, die elk beschrijven wat er voor hun proces allemaal staat te gebeuren als het incident zich verder ontwikkelt. Waar zitten de bottlenecks en de risico’s? Hoe vallen de dominostenen in de komende één, twee tot vier uur en eventueel daarna?

Die informatie moet leiden tot een overall scenario, dat in een volgende ronde twee of drie scenario’s gaat opleveren: real case, best case en worst case. Dat is de input voor de oordeelsvorming: wat zijn de opties om de scenario’s te managen en wat zijn de consequenties (lees: boemerangeffect) van de keuzes. Maar in de SSA stopt het bij het benoemen van de scenario’s.

Let overigens goed op het verschil in sensemaking tussen best case en worst case: best case is iets wat je wilt bereiken, en een worst case wil je zien te voorkomen. Bespreek dat soort thema's ook met het team.
Ontploffing in een hoofdmeterkast in Amsterdam zorgde voor een stroomstoring in 1988. Foto ANP. Een interessante startgebeurtenis. Welke disruptie gaat hier uit volgen?

Op een training kan je meerdere startgebeurtenissen achter elkaar aflopen. En dat kan best snel, zeker in het begin. Dan gaat het er echt om de procesgang van de SSA goed onder de knie te krijgen. Mijn ervaring is dat veel deelnemers heel snel terugvallen in de oefenreflexen van de standaard oefeningen. Ze gaan in het meervoud praten van de afdelingsvertegenwoordiger, roepen welke processen uit het plan al gestart zijn en willen het liefst gaan bellen met de achterban. Maar dat is allemaal achteruit kijken, geschiedschrijving. Wat je wilt is vooruitkijken en daarop sturen.

Ook belangrijk: de bestrijding van de emergency moet plaatsvinden door teams die daarvoor opgeleid zijn. Zoals brandweer, ambulance en technische storingsdiensten. Voor jouw disruptieteam is dat een gegeven. Zij managen de disruptie, niet de emergency. Je hebt dus altijd minimaal twee incidenten en zorg ervoor om dat steeds goed onder de aandacht te krijgen in de SSA, inclusief de verhouding tussen die twee.

Vragenvuur

De SSA werkt goed in voorzienbare scenario’s, incidenten waar al enige ervaring mee is. Al dan niet opgedaan in trainingen. Maar de ongewenste gebeurtenis die niet of minder bekend is, hoe kan je daarop trainen? Daarvoor gebruik ik het Vragenvuur. Die je overigens ook prima in kunt zetten in bekendere situaties, maar zeker in VUCA-situaties (Volatile, Uncertain, Complex, Ambiguous) kan het stellen van vragen helpen om de verschillende incidenten in de gebeurtenis te zien, te begrijpen en misschien zelfs wel te voorspellen.

Het vragenvuur is afgeleid van de questionstorm, zoals Jon Roland in 1985 ontwikkelde. Roland ontdekte dat het zoeken naar antwoorden minder creativiteit opleverde dan het stellen van vragen. Iets dergelijks zegt Conklin eigenlijk ook, al is zijn redenatie vooral op leren gericht.

The enemy of the question is the answer. When you think you know the problem, you stop the process of discovery. In fact, when you move to the solution phase you move out of the discovery phase, and the minute you move toward solving the problem, you are no longer trying to fully understand and explain the problem. It is the end of the learning process. In many ways, this is a rather extreme version of confirmation bias. As soon as we see what we think, we will see we stop looking for anything else.

todd conklin

Het vragenvuur lijkt wel een beetje op de SSA. Je presenteert een ambigue startgebeurtenis (een consequence van een failure, bijvoorbeel een hele trage citrix-omgeving) die voor alle deelnemers hetzelfde is. Daarna laat je iedereen voor zichzelf de vragen opschrijven die er opkomen over het eigen proces. Eigenlijk stel je dus vragen over de context van de disruptie, ook weer om die consequence te voorkomen of zo klein mogelijk te houden.

Vervolgens laat je in de beeldvorming het team op zoek gaan naar de belangrijkste gezamenlijke vragen voor dit incident. Start bij het proces die de meeste schade ondervindt of gaat ondervinden. Die noemt als eerste de vragen die hij opschreef. Zo gaat de voorzitter iedereen af.

De vertegenwoordiger van het bronproces (bijvoorbeeld assetmanagement bij een stroomstoring) komt pas als laatste aan de beurt. Als je met dat proces begint, gaat het alleen nog maar over de bron (de stroomstoring, de emergency) terwijl je taak is om de disruptie in kaart te brengen (het ontstaan van wachtrijen).

Voorbeeldvragen:
  • Kan de oorzaak nog meer effecten krijgen dan we nu al zien?
  • Wanneer wordt mijn proces onbeheersbaar?
  • Wat belemmert een oplossing?
  • Hoelang duurt een reparatie?
  • Hebben we een bypass?
  • Kunnen effecten nieuwe incidenten worden?

Doe eventueel een tweede ronde als mensen door elkaar geïnspireerd zijn tot nieuwe vragen. Uiteindelijk definieer je de belangrijkste vragen als input voor het opstellen van scenario’s (best, real, worst) om daarmee de oordeelsvorming in te gaan. De oordeelsvorming doe je trouwens niet, de training zelf beperkt zich tot de beeldvorming.

Als je deze training een paar keer hebt gedaan, ontdek je dat een aantal vragen steeds weer terugkomt. Dat zijn de kernvragen die je bijna altijd kunt gebruiken. Zet die op een lijstje als geheugensteun voor je crisisteam. Daarmee zet je eigenlijk de zesde en zevende stap van Conklin’s learning phase model. Zodra de poep de ventilator raakt ligt er al mooi denkwerk klaar dat je onder tijdsdruk gelijk kunt gebruiken. Zo leg je ook nog eens een link tussen trainen en in de praktijk toepassen.

Afsluiting

In dit blog is vooral beschreven hoe je teams kunt leren om na en tijdens een emergency de onzichtbare disruptie zichtbaar te maken in de beeldvorming. Daarvoor maak je gebruik van twee trainingsvormen, het vragenvuur en de SSA. De opbrengst van dergelijke trainingen zie je op meerdere vlakken terugkomen. De capabilities van je teams zijn vergroot, er zijn inzichten opgedaan die gebruikt kunnen worden in preparatie (zoals een vragenvuur checklist) en er komen eigenaardigheden over je bedrijfsprocessen aan het licht die tot verbeteringen kunnen leiden.

Het is wel goed om te beseffen dat dit dan slechts over de disrupties gaat. Een vergelijkbaar proces kun je organiseren voor de emergencies in je bedrijf. Van brand en stroomuitval tot cyber, er kan van alles gebeuren wat tot verstoringen leidt. Voor die situaties is het ook goed om een proces van pre-accident investigation met learning teams op te zetten.

Zeker in complexe bedrijven is een safety II annex safety differently strategie (waar Conklin toe behoort) van belang om zowel veiligheid als continuïteit te borgen. De verbanden tussen emergencies, disrupties, dreiging en crises moet je al kennen voor je het nodig hebt. Precies dat maakt dat je niet de systematieken van de hulpverleningsdiensten zomaar over kunt nemen en denken dat je er dan bent. Daar is toch echt wat meer voor nodig en dat is de kennis en kunde over je eigen bedrijf.  

Dit is het zesde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs vind je hier:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement

Ultrakorte Verhalen

Leestijd: 9 minuten

In de afgelopen jaren heb ik steeds een nieuw dagelijks twitterproject gehad. In 2019 deed ik de #DailyStoic en in 2020 de #beginzin. Van het laatste project is een volledige galerij op de website terug te vinden, alsmede een blog met twintig keer de beste beginzin. Het project van dit jaar is ultrakorte verhalen #UKV.

Ultrakorte verhalen komen in verschillende vormen voor. Wat je op internet veel ziet zijn sites over en met verhalen die maximaal 99 woorden lang mogen zijn. Vaak zijn dat wel echte verhalen met de dramaboog van Freytag. Er is een persoon met een wens of opdracht, er is een obstakel, dan een oplossing en tot slot een resultaat.

Twitteratuur

De kortste ultrakorte verhalen zijn de zogenaamde six word stories. De bekendste is naar verluid van Hemingway. ‘For sale: baby shoes. Never worn’. Ook kort zijn wat wel de twitterstory wordt genoemd, of twitteratuur. Verhaaltjes van maximaal 280 tekens, minus #UKV of #twitterstory.

En dat is precies wat ik ga doen in 2021. Elke dag een verhaaltje met maximaal 280 tekens, gebaseerd op een ervaring, een overdenking of iets wat ik ergens las. Het is een dagboek van oude en nieuwe herinneringen

UKV Galerij Januari 2021

Wie is de baas?

Volgens Harari is het niet de mens die graan exploiteert, maar gebruikt het graan juist ons; om zich voort te laten planten op akkers vol gouden halmen. De meester van die omkering is echter de hond, die kwispelstaartend toekijkt hoe de mens zijn poep in plastic zakjes rolt.

Duizend-en-één

Vandaag trof ik iemands goede voornemens aan op de kiezels van het Pelgrimspad. Ooit zei Oscar Wilde dat er niets makkelijker was dan stoppen met roken, hij had het al duizend keer gedaan. Ik kreeg bijna zin om mee te doen, maar ja, ik was al gestopt. Na duizend-en-één keer.

Schroot

Langs de dijk ligt een kerkhof vol auto’s. Ooit waren ze gloednieuw. Glanzend stonden ze te wachten onder een laken, die de garagist er glunderend af zou trekken zodra de klant binnen was. Verrassing! Van alles wat daarna zou komen resten nu slechts herinneringen en een stapel schroot.

Crisismanagement met taart

Heel Holland Bakt is eigenlijk crisismanagement met taart. Je moet 100% besluiten met 50% van de kennis, aan het eind van je ervaring begint er opeens een probleem en alles staat altijd onder tijdsdruk. Zoals één van de bakkers zei: “Ik heb een goede planning alleen gaat de tijd sneller dan ik dacht.”

Collega H.

Er kwam bericht dat collega H. was overleden. Net als ik werkte hij hier al twintig jaar, toch kende ik hem niet. Op de kaart staat: ‘Naast zijn werk leidde H. een vrij eenzaam bestaan.’ Ik weet niet of ik eerder zoiets las op een rouwkaart. Maar ik zal H. niet vergeten.

Kakken

Vlak voor mij liep een grote hond die echt enorm moest kakken. Hij werd met gekromde onderrug voortgetrokken door een bleke man met oranje skimuts. Op het grasveld aangekomen strekte de hond genoegzaam kreunend zijn staart. De man dook in zijn Iphone; dit kon wel even duren.

Thuiswerken

Niet het thuiswerken is saai, maar het thuiszitten. Elke dag is hetzelfde. Dus keek ik verheugd uit het raam bij de aanblik van een gestrande trailer. Men reed karren van de ene in de andere truck. Ik schonk koffie in en ging er eens goed voor zitten. Hun pech was mijn geluk

Kat in de dakgoot

Er zat een kat in de dakgoot. Hij keek strak voor zich uit, naar een andere kat buiten beeld. Staredown. Zijn grimas werd versterkt door een vreemde tekening onder zijn neus. Alsof er een snor met punten op was gestift. Loop maar ff lekker door, dacht de kat in de dakgoot. Met je #UKV.

Phish

Ik kreeg post van Mr Hill Kunow. “Dear Sir/Ma, u heeft recht op 600 dollar coronasteun. Daarvoor hebben we wel uw gegevens nodig en een kopie van uw rijbewijs.” Beste Mr Hill Kunow, wat een loser van een phisher bent u. Echt broddelwerk. Ik kan dus helaas niet op uw verzoek ingaan.

Gat

Voor wie het zien wil, zit de aarde vol gaten. Sommige zijn gevuld met zand, die vallen het minste op. In andere zit water of lucht, die zie je al een stuk beter. En er zijn gaten die je voor een ander graaft. Die neigen zich stiekem doch onzichtbaar te verplaatsen. Anders zou je er natuurlijk nooit zelf invallen.

Klopt

Voor mijn vage verzameling kocht ik via een veiling een Italiaanse munt waarop de brandweer wordt geëerd. Er zit een gebruiksaanwijzing bij die uitlegt dat er een inscriptie op staat: Corpo Nazionale Vigili del Fuoco. Dat klopt precies. Altijd mooi, als alles klopt.

Katten

De kat kat tegen de andere kat. Het is een kattige kat. De niet-kattige kat, daarentegen, kat nooit tegen de kattige kat. Beter zou zijn van wel. Dat is toch waar het een beetje om gaat, dat katten katten. Anders kan je net zo goed een konijn houden. Die katten veel minder.

Tandpasta

Opeens was de Parodontax afgrijselijk veranderd, ook al stond er nog steeds Original op de tube. Ik kocht iets wat het niet meer was. Ooit zei Barthes over de Argo dat als naam en vorm gelijk blijven, het ding ook gelijk blijft. Maar daar moet inhoud dus bij, weet ik nu.

Kanon

Zondagmiddag, mooi weer. De kleine jongen met de grote blauwe muts staat voor het kanon waar hij graag op zou gaan zitten. Zijn moeder of oma, ik zag het niet direct, ontraadt het hem ten zeerste. “Zo krijg je een hele natte kont.” Maar dan heb je wel fijn op een kanon gezeten.

Belletje

Hoi mam, met mij. Ja, ik loop buiten. Nee, alleen. Die zit nog thuis. Het is nu definitief, ontslagen. Sinds vanmiddag. Geen werk meer voor. Ja, door corona inderdaad. Dat is nog een eufemisme, vervelend. Maar waar ik voor belde, staat dat logeerbed nog bij jullie op zolder?

Haastrecht

Het Pelgrimspad bracht ons in Haastrecht, waar we halt hielden om het centrum te bekijken. Er fietste ons een oude vrouw voorbij, die afstapte en lopend doorging. Op de hoek van de straat steeg ze weer op haar rijwiel en verdween. In gedachten zag ik haar gierend van de lach wegfietsen

Hooglander

Hoe zou het leven zijn, voor een Schotse Hooglander op de Hilversumse heide? Dat vroeg ik me gister opeens af. Het was gaan sneeuwen, de kudde kolossen bewoog zich langzaam met de bui mee en schudde af en toe met hun lange haren de vlokken van zich af. Weer eens als thuis?

Berkeley’s raadsel

Wanneer een boom in een verlaten bos omvalt en er is niemand om het te horen, maakt het dan geluid? Deze vraag van George Berkeley uit 1710 spookte door mijn hoofd toen ik langs de blauwe lichtpilaren liep. Zouden ze ook schijnen als er geen mens is om het te aanschouwen?

Bril

Er hing een bril aan een tak in het bos. Aan de glazen te zien kon de eigenaar zonder zijn bril het ding nooit meer terugvinden. Omdat ik ook niemand al kruipend de grond zag aftasten liet ik de bril hangen. Mijn rol in het brillebestaan was slechts er een #UKV over te schrijven.

Blue

Ik wilde al twee dagen een #UKV over blue monday schrijven, maar er kwam steeds iets leuks tussen. En nu is het te laat, we zijn al weer op blue wednesday. Ellende en depressiviteit wachten maar een jaartje op hun beurt. Je kan niet overal rekening mee houden, in deze blue times.

Geitebrein

Wat zou er omgaan in het geitebrein? Ik keek het dier diep in de ogen maar er schoot me niets te binnen. Misschien op brute kracht: geitebrein geitebrein geitebrein geitebrein. En hup, daar was Ome Willem al; bloemkool met een papje erbij, broodje poep. Het geitebrein zweeg.

Opletten

Onderweg liep ik achter een moeder met haar zoontje. Hij schopte z’n voetbal vooruit en rende er hard achteraan.

“Kijk uit, daar kan wel een auto vandaan komen.”

“Ik wist niet dat ik al daar was.”

“Je moet opletten!”

“Hoe kan ik nou opletten als ik niet weet waar ik ben?”

Already broken

Het favoriete glas van de Roshi had de afwas niet overleefd. Hij reageerde haast achteloos: the glass was already broken, zei hij. Onlangs viel mijn kleine blauwe boeddha in stukken uiteen. Ook al was ie already broken, ik heb hem toch weer gelijmd. Preventief, voor de volgende breuk.

Het licht vriest

Volgens het weerbericht ging het licht vriezen. Wat gebeurt er als het licht vriest? Krijgen we dan koud licht? Vriest het licht alleen buiten of kan het ook binnen vriezen? Als het licht hard vriest, wordt het dan donker? Wanneer gaat het licht weer dooien? Zoveel vragen

Zeepaard

Het ruiterpad was door de overvloedige regenval zodanig ondergelopen dat het vooral geschikt leek voor zeepaarden. Ik zag de mannetjes er al zwemmen met hun kroost, klagend over de mamadag van hun ega’s; alsof opvoeden maar één dag per week is. En wie mocht alles opruimen?

Heren van Hoogmade

Vorst, er is te weinig vorst. Zo weinig dat ijsverenigingen beginnen te vrezen voor hun voortbestaan. Dat laat de heren van Hoogmade koud. Ze schaatsen zich een pas op de plaats, dag in dag uit, weer of geen weer. Er zal niemand winnen noch verliezen, en it giet altyd oan

Klimop

Op het landgoed waren de dikke stammen van de Klimop allemaal doorgesneden. De dode tentakels die resteerden hingen nog in de boom, zoals ze daar al tientallen jaren hadden gehangen, maar dan met blad en bloemen. Wat ik mij afvroeg: zou de boom zijn Hedera heel erg missen?

Gemompel in de marge

In 2010 stuurde Bernlef zijn gedichtenbundel Kanttekeningen aan Remco Campert. ‘Voor Remco, gemompel in de marge’, schreef hij erin. Nu Bernlef er niet meer is en Campert bijna, staat het boekje in mijn kast. Ik zal er goed voor zorgen, als barnsteen om fossiel.

Oude os

De knieën van de oude os doen zeer. Zeventien jaar zijn ze, en daarom moeten ze elke dag lopen met de baas. De rest van de oude os stribbelt mee, behalve op het eerste stukje, het erf af. Want daar wacht iets lekkers. Al zou ie ook wel eens een keer op schoot willen zitten

Kapsel

Twee oudere dames kwamen luid kletsend de bus binnen, het kapsel in model gedwongen met zo’n plastic haarband die het voorhoofd vrij houdt. “Goed, ik zeg dus, ik zeg, ze zullen de scholen wel weer open gooien, maar daar heb ik niks aan. De kappers, die moeten open. En snel.”

Andere ultrakorte verhalen

Elke dag een UKV is al gauw een heleboel. Dus heb ik ze per maand geordend zoals ze op twitter zijn verschenen.

Twintig keer de beste beginzin

Leestijd: 7 minuten

Hoe ziet de beste beginzin er uit? Met die gedachte begon ik in 2020 dagelijks een beginzin uit mijn boekenkast te posten. En toen ik ze allemaal op een rijtje had staan moest ik de beste er uit halen. Dat viel echter nog helemaal niet mee.

‘Call me Ishmael’. Dat is volgens de American Book Review de beste beginzin aller tijden. En ik vind hem ook erg goed; lekker kort, heel krachtig en je bent gelijk voorgesteld aan een belangrijk personage. Zo’n beste beginzin als die van Herman Melville legt de lat hoog voor andere schrijvers. Die willen er ook zo één.

Dus is er een hele cultus ontstaan over de wetenschap van de beginzin. Je mag niet beginnen met ‘ik’ of het weer. Hij moet kort zijn. Je begint met een personage plus een gevoel, een plaats, een tijd en/of karakteristiek. Beloof iets. Flirt met spreektaal. Zorg dat er wat op het spel staat. En schrijf beeldend. Er zijn kortom meer regels dan je in één beginzin kwijt kunt.

De vraag is natuurlijk hoe belangrijk zo’n goede beginzin echt is. Ik bedoel maar, hoeveel beginzinnen ken je uit je hoofd? Noem er eens een paar op. Ja, dan kom je vanzelf op ‘Call me Ishmael’: dat zijn slechts drie woorden, die onthoudt iedereen wel. Ken je echter ook de twee volgende zinnen van Moby Dick? Hier komen ze:

Call me Ishmael. Some years ago—never mind how long precisely—having little or no money in my purse, and nothing particular to interest me on shore, I thought I would sail about a little and see the watery part of the world. It is a way I have of driving off the spleen and regulating the circulation.

En dan gebeurt er wat mij betreft opeens iets geks met die beste beginzin. Er zit namelijk een breuk tussen met het vervolg. ‘Call me Ishmael’ is een three word story op zichzelf. Daarna begint het grote verhaal pas echt. Moby Dick was naar mijn bescheiden mening dus net zo’n klassieker geworden als ie was begonnen met ‘Some years ago—never mind how long precisely—having little or no money in my purse, and nothing particular to interest me on shore, I thought I would sail about a little and see the watery part of the world.’

Ultra Kort Verhaal

Omdat ik zelf ook altijd loop te hannessen met de beginzin leek het mij in 2020 een prima plan om gedurende een jaar dagelijks een beginzin uit mijn boekenkast te posten. Een mooie aanleiding om er elke dag eentje te bestuderen en af te kijken hoe je nou die beste beginzin schrijft. Het resultaat van die verzameling vind je hier terug in de Galerij der Beginzinnen.

Wat uiteindelijk de beste beginzin van die 365 exemplaren is, vond ik lastig vast te stellen. Toen ik ze allemaal zat door te lezen om er een longlist en daarna een shortlist van te maken, viel me op dat het niet zozeer de eerste zin zelf is die bepalend is voor de kwaliteit, maar het setje van de eerste paar regels in zijn geheel.

Hoe meer die eerste paar regels een ultra kort verhaaltje (UKV) op zichzelf vormden, hoe beter ik ze vond. Omdat er een vraag werd geponeerd, of een dilemma, een raadsel. Omdat ik ze grappig vond, ontroerend soms. Of gewoon omdat het mooie zinnen waren die een overdenking, een mijmering bij me teweeg brachten.

Wat me verder opviel: het lukte me niet om zonder spijtgevoelens de longlist in te korten tot een shortlist, noch kon ik er één als de beste beginzin aanwijzen, zoals ik vooraf had bedacht. Maar da’s dan weer het mooie van je eigen website volschrijven, dat je gewoon de regels aanpast tijdens het spel. Niemand die klaagt.

Twintig keer de beste beginzin

Uiteindelijk zijn dit de twintig beste beginzinnen geworden, in willekeurige volgorde. Die van Moby Dick zit er trouwens niet bij. Niet omdat ik hem niet mooi vond, maar het boek staat niet in mijn kast.

De ene dag is er leven. Een man bijvoorbeeld, in goede gezondheid, niet eens zo oud, zonder ziektegeschiedenis. Alles is zoals het was, zoals het altijd zal zijn.

Een van de dingen die je meemaakt als je ouder wordt, is dat je een heleboel nieuwe manieren vindt om je te bezeren.

Geachte mevrouw Davis, Wij hebben elkaar nimmer ontmoet en die situatie moeten we vooral handhaven. Er is al ellende genoeg in de wereld.

Beste Kees, Er is een moment. Momenten zijn er altijd. We vullen ons leven ermee. Elk moment is anders. Op een bepaald moment doen we iets. Kiezen wij dat moment of kiest het moment ons?

Hou het stevig vast, zegt mijn vader. Met beide handen. Ik omklem het stokje. Vader loopt langzaam achterwaarts, de haspel met vliegertouw afwindend. Bij elke stap voel ik een klein rukje. Ik zet me schrap.

We stonden tegenover elkaar, mijn moeder en ik. Zij aan de ene kant van de kist, ik aan de andere. We rukten aan de hengsels. Zij droeg sloffen, ik schoenen. Ze gleed weg en ik zette haar klem. Gewonnen.

He was an old man who fished alone in a skiff in the Gulf Stream and he had gone eighty-four days now without taking a fish. In the first forty days a boy had been with him.

Die zondagmorgen liep Van Kempen de bijkeuken in om zijn klompen aan te doen en een kijkje op de dijk te gaan nemen. Maar toen zag hij daar een geweldige kat liggen. Dat is eigenaardig, zei hij bij zichzelf, die was er gisteren nog niet.

Het gebeurde in februari 1969 in Cambridge, ten noorden van Boston. Ik heb het niet onmiddellijk opgeschreven omdat ik eerst van plan was het te vergeten, om niet gek te worden.

Hoe meet je de zwaarte van een klap die nooit kwam, zoek je de fiets waar niets mee is, die er nog staat? De brand in een leegstaand schoolgebouw, nooit uitgebroken, laat geen sporen na.

In een plaatsje in La Mancha, waarvan de naam mij niet te binnen wil schieten, leefde niet lang geleden zo’n edelman met een lans in zijn wapenrek, een antiek leren schild, een magere knol en een hazewind.

Was het hem? Was het hem niet? Vanmorgen, op dat stampvolle perron 12b van Amsterdam-Centraal had ik even dat sterke gevoel dat ik Stan van Leer zag.

De dag waarna in het leven van Raimund Gregorius niets meer zou zijn als ervoor, begon als talloze andere dagen

In juni 1885 arriveerden er drie Fransen in Londen. De ene was een prins, de andere een graaf en de derde een gewone burger met een Italiaanse achternaam. De graaf omschreef het doel van hun bezoek later als intellectueel en decoratief winkelen.

1986. Het was aan het begin van mijn reis naar Santiago dat Borges stierf. Dat was vreemd, want je had het vreemde idee dat hij nooit kon sterven, of dat hij al lang dood was, dat kon ook.

Ooit bezat ik het volmaakte ei. Het was ongeveer zo groot als dat van een merel en had als bijzondere eigenschap dat het leeg was – niets dan een schaal rondom eivormige lucht.

De bomen buigen. Het zijn langwerpige bladervrachten die wapperen zoals de wind het aangeeft. De wolken zeilen eroverheen, genoeg verlangens op zo’n dag, maar als je het beleeft weet je er geen raad mee.

Rechts van me staat een vlekkerig grenen boekenkastje. Het bevat onder meer mijn jeugd.

Ze stapten uit bij het eindpunt, en toen ze bij de straathoek kwam, zag ze tot haar verbazing dat ze in de straat was waar ze woonde, op een paar passen van haar huis. Ze bleef staan.

Er zit een geheim in alles wat je ziet en zelfs als je dat geheim oplost blijft er het geheim van je vermogen om het te zien en op te lossen.

« Oudere berichten

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑