There's no surprise in logic, but there can be logic in surprise
In elke crisis, calamiteit of disruptie zit een element van verrassing, surprise. Anders was het niet gebeurd. Welke psychologische, organisatorische en politieke factoren spelen daarin een rol? Kan je surprise beperken of zelfs voorkomen? Rizoomes onderzoekt het in de Surprise Dagboeken.
UKV! Het project van 2021 is twitteratuur. Elke dag een ultrakort verhaal van 280 tekens op twitter, elke maand een nieuwe galerij met de verzamelde UKV. Check de lopende galerij van ultrakorte verhalen hier.
De Hillsborough Stadionramp en Skin in the Game. Over ramp en strafrecht.
15 april 2021
Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. In dit blog uit het Museum of Accidents beschrijf ik waarom hulpverleners en redders ter plekke in principe niet strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden.
Bloem aan de Wandel
6 april 2021
Bloem aan de wandel is ooit begonnen met één bloemenkiekje, maar is inmiddels een verzameling van meer dan 200 foto’s. Allemaal gemaakt tijdens wandelingen, met name op het Pieterpad. En een paar uit de tuin. Je vindt ze in dit blog op alfabetische volgorde onder elkaar. Bloem aan de wandel is vooral bedoeld als een plaatjesblog. Het is dus geen gids.
Bill Callahan – Dream River
1 april 2021
Op Dream River lijkt het wel of Bill Callahan ons een dorp voorspiegelt, ergens in een rivierdelta vlak bij zee, waar in elk nummer een andere hoofdpersoon zijn verhaal vertelt. Stuk voor stuk intrigerend gezongen, met die kenmerkende bariton en scherpe teksten van hem. En als je eenmaal begint aan een bespreking van Dream River, ontkom je er niet aan ook ander mooi werk aan te stippen. Want die plaat staat niet op zichzelf. Een kleine cursus Callahan.
Vliegramp Tenerife; De psychologie achter een vliegtuigcrash
27 maart 2021
Achter de volgorde waarin ik mijn blogs schrijf zit geen logica, dus ook niet bij die in het Museum of Accidents verschijnen. Zoals dit blog. The Museum of Accidents is vorig jaar ontstaan als een doorontwikkeling op de brandweercanon, nadat ik het werk van Paul Virilio had ontdekt. U weet wel, die van de uitspraak dat de uitvinder van het vliegtuig ook de uitvinder van de vliegtuigcrash was.
Het idee van het museum is te leren van ongevallen en rampen. Daarom schrijf ik sinds die tijd bij elk museaal incident een blog ter aanvulling op de feiten, als duiding voor het leren. Ieder jaar breng ik dan het incident met het blog opnieuw onder de aandacht; opdat wij niet vergeten wat er gebeurd is en de lessen ons niet zullen ontschieten.
De ramp op Tenerife is uiteindelijk de oorsprong geworden van het crew resource management, waar ik al eerder aandacht aan had geschonken. Dat wil ik voor dit blog niet herhalen. Daarom pakte ik het artikel van Weick uit 1990 er nog eens bij: The vulnerable system, an analysis of the Tenerife air disaster. Kijken welke les ik daar uit kon halen.
Interessant genoeg bleek Weick te schrijven over een paar fenomenen die ik toevallig begin maart in een blog over personal resource management heb beschreven. Daar noem ik het de controlelampjes voor de crisismanager. Het tehardwerken lampje, het inzoom lampje en de lampjes gaatbestgoed, watvliegtdetijd en twijfelniet. Lees hier de rest van het blog.
Personal resource management: controlelampjes voor de crisismanager
7 maart 2021
Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Die controlelampjes voor de geest kun je zelf maken, maar je moet ze wel eerst trainen. Met personal resource management. Lees hier het hele blog.
Veiligheid is perceptie
26 februari 2021
Is veiligheid perceptie? Wie de kranten volgt, ziet dat veiligheid steeds meer een kwestie is van perceptie. Dat wat ooit veilig werd gevonden, is het nu niet meer. Dat vraagt om een nieuwe benadering: veiligheid is naast gedrag, techniek en organisatie ook steeds meer omgeving. Lees hier het hele blog
Business continuity management voor veiligheidskundigen
20 februari 2021
Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen zoals productie en logistiek. Hoewel business continuity management overeenkomsten kent met de veiligheidskunde en risicomanagement, zijn er ook enkele markante verschillen. Een crashcourse.
Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise
8 februari 2021
Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Lees hier het hele blog.
Beeldvorming trainen voor Dikke BOB
17 januari 2021
Bedrijven en organisaties die zich willen voorbereiden op het managen van ongewenste gebeurtenissen kunnen niet volstaan met het klakkeloos overnemen van instrumentarium dat voor hulpverleningsdiensten en het leger is ontwikkeld. Daar moet een slag overheen om de specifieke eigenaardigheden van het eigen bedrijf te incorporeren. Zeker in de beeldvorming. Lees het hele blog hier.
Ultrakorte Verhalen
1 januari 2021
De kortste ultrakorte verhalen zijn de zogenaamde six word stories. De bekendste is naar verluid van Hemingway. ‘For sale: baby shoes. Never worn’. Ook kort is wat wel de twitterstory wordt genoemd, of twitteratuur. Verhaaltjes van maximaal 280 tekens, minus #UKV of #twitterstory.
En dat is precies wat ik ga doen in 2021. Elke dag een verhaaltje met maximaal 280 tekens, gebaseerd op een ervaring, een overdenking of iets wat ik ergens las. Hieronder zie je de eerste, de hele galerij ultrakorte verhalen vind je hier.
Twintig keer de beste beginzin
Hoe ziet de beste beginzin er uit? Met die gedachte begon ik in 2020 dagelijks een beginzin uit mijn boekenkast te posten. En toen ik ze allemaal op een rijtje had staan moest ik de besten er uit halen. Dat viel echter nog helemaal niet mee. Lees hier welke twintig beginzinnen ik de beste vind.
De veiligheid van het 50+ brein
24 december 2020
Het 50+ brein heeft meer moeite om visuele informatie te verwerken. Zeker in functies waar veel gewerkt met geautomatiseerde systemen, zoals control rooms, kan dit mogelijk consequenties voor de veiligheid hebben. De cognitieve reservetheorie biedt uitkomst, maar daar moet je wel wat voor doen. Wat, dat lees je hier.
De Rizoomes Top 20 van 2020
20 december 2020
De Rizoomes Top 20 van 2020 is er dit jaar voor het eerst in deze vorm. Vanaf 1 december post ik elke dag een nieuw liedje. En het is dit jaar een bonte stoet, beetje jazz, rock, americana en zelfs nederpop. De beste komt het laatst en nummer twintig dus het eerst.
- 20: Foehn Trio featuring Erik Truffaz – Old Ocean
- 19: Billy Martin featuring Marc Ribot – Home Beat Home
- 18: Jack Poels – In de Achtertuin
- 17: Jerry Joseph – Black Star Line
- 16: Spinvis – Niet Vandaag
- 15: Causa Sui – Szabodelico
- 14: Khruangbin & Leon Bridges – Texas Sun
- 13: Michiel Borstlap plays Joris Voorn – Ringo
- 12: Joe Jackson – Fools in Love
- 11: Last Words / Fanfares – GoGo Penguin
- 10: Delvon Lamarr Organ Trio – Inner City Blues
- 9: Mammal Hands – Rhizome
- 8: Racoon – De Echte Vent
- 7: Marcus King – No Pain
- 6: Makaya McCraven – Mak Attack
- 5: Lianne La Havas – Paper Thin
- 4: Leif Vollebekk – Long Blue Light
- 3: Bill Callahan – Breakfast
- 2: Nubya Garcia – Pace
- 1: Ayron Jones – Boys from the Puget Sound
Beginselen van disruptiemanagement
15 november 2020
Als we ophouden met elke ongewenste gebeurtenis een crisis te noemen, ontstaat er ruimte voor nieuwe benaderingen van incidenten die beter recht doen aan wat er daadwerkelijk gebeurt. Zo vragen disrupties om een disruptiemanagement dat past bij de dynamiek van dergelijke verstoringen. Dat geldt zeker voor (productie)bedrijven en uitvoeringsorganisaties. In dit blog beschrijf ik de eerste beginselen van disruptiemanagement. Wie weet komen er nog meer.
De essentie van stoïcijns crisismanagement
7 november 2020
Na vijf dagen tellen was het nog steeds niet duidelijk wie de presidentsverkiezingen van Amerika zou gaan winnen. In het begin leek het er op dat Trump aan de winnende hand was, maar naarmate de week vorderde groeide de hoop dat Biden hem uiteindelijk toch nog zou overtroeven. Het is de vraag of het veel uitmaakt. Niet Trump is de uitdaging, maar de mensen die op hem stemmen. En dat is de helft van de Verdeelde Staten. De rest lees je hier.
De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam
25 oktober 2020
Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.
De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
18 oktober 2020
Complicatie- en escalatiefactoren moeten volgens de Dikke BOB al in de beeldvormingsfase geïnventariseerd worden. Want ze kunnen je ongewenste gebeurtenis behoorlijk uit de klauw laten lopen. Daarom is er in de zes B’s een speciaal item gewijd aan ‘bijzonderheden’: alles wat niet in de andere vijf B’s zit. En omdat dat best veel is, zijn de complicatie- en escalatiefactoren bedacht voor de eerste inventarisatie van afwijkingen op het standaard incident verloop. Om je te helpen tunnelvisie te voorkomen.
De zes B’s van de Dikke BOB
18 oktober 2020
De zes B’s van de Dikke BOB helpen je bij de beeldvorming over een ongewenste gebeurtenis. Het zijn zes lijstjes met vragen over bron, bedrijfsvoering, bereikbaarheid, beeldvorming extern, bestuur en bijzonderheden. Blog drie uit de serie ‘disruptiemanagement’.
‘t Silveren Seepaerd: waarom mensen dodelijk verrast worden door brand
28 september 2020
Ik ben nooit in hotel ‘t Silveren Seepaerd geweest. Nadat het afbrandde op 28 september 1971 is het niet herbouwd. Toch voel ik er een diepere verbinding mee dan met een willekeurige andere brand in een hotel waar ik nooit was. Dat komt door deze foto van Hans Peters, uit het ANP-archief.
Het met-de-kennis-van-nu syndroom
20 september 2020
Het werd uiteindelijk een trouwboekje met een strafblad. “Hadden ze de bruiloft maar met zijn tweeën gevierd”, treurde Grapperhaus achteraf ter verdediging in de Tweede Kamer. Een typisch geval van het-met-de-kennis-van-nu syndroom, de ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. En het zou zo maar kunnen dat Balkenende er de uitvinder van is.
Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
12 september 2020
De ongewenste gebeurtenis is in zijn oervorm een brand of een natuurramp, zoals een overstroming, maar komt tegenwoordig in vele gedaanten voor. In zoveel gedaanten zelfs, dat een classificatie van de ongewenste gebeurtenis op zijn plaats is. Want ze kennen allemaal een eigen karakteristiek die voor elke basisvorm vraagt om een gerichte aanpak, met daarbij horende specifieke competenties. One size doesn’t fit all in dit geval en dat is precies het belang van deze kleine taxonomie.
Ik beschrijf in dit blog de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis zoals ik die in de praktijk ben tegengekomen: de spoedeisende hulpverlening, de disruptie, de dreiging en de crisis. Wat ik de afgelopen jaren zag gebeuren is dat we alles crisis zijn gaan noemen. Ik heb daar trouwens vrolijk aan mee gedaan. Lange tijd was dat ook niet zo’n punt, maar vanaf 2014, eigenlijk met de aanslag op de MH17, merkte ik dat de oude, organisch gegroeide opvattingen en definities niet goed meer klopten.
Hoe de kettingbotsing bij Prinsenbeek het begin werd van het Museum of Accidents
25 augustus 2020
“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. To invent the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”
Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken. Lees hier het hele blog.
De incubatie van de Marbon
10 augustus 2020
Als ik dit schrijf is het 49 jaar geleden dat een explosie bij de Marbon in Amsterdam een einde maakte aan het leven van negen brandweermannen. Vier van de Marbon zelf, en vijf van het korps Amsterdam. Over een jaar zal het onheil een halve eeuw oud zijn, een leeftijd die meestal gepaard gaat met herinneringen, terugblikken en memoires van hen die het al die tijd overleefd hebben. Lees hier het hele blog over de Marbon uit de brandweercanon.
De verrassing van een foute situational awareness
28 juli 2020
Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.
Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan. Lees hier het hele blog
De vier stappen van de surprise sequentie
16 juli 2020
De surprise sequentie is een beschrijving van de vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt na confrontatie met een verrassende gebeurtenis: freeze, find, shift en share. Van die vier stappen zijn er twee enigszins beïnvloedbaar en geschikt voor (externe) interventie. Maar twee dus ook niet. Goed om te weten als de surprise opeens een crisis wordt. Lees hier het hele blog
Geef een reactie