Weak signals, safety culture en de meta tags van de realiteit

Ed Oomes, 22 maart 2014

Eén van de bekendste schilderijen ter wereld is ongetwijfeld ‘La Trahison des Images’  (het verraad van de afbeelding) van de Belgische schilder René Magritte. Wellicht dat de naam van het schilderij u niet direct iets zegt, maar bij ‘ceci nést pas une pipe’ gaat het ‘oh ja lampje’ vast branden. Magritte schilderde het in 1929 en de boodschap van het werk is duidelijk: dit hier is geen pijp, maar een schilderij van een pijp. Het is een plaatje (een idee) dat in uw hoofd zit en dat u verraderlijk doet geloven dat het een pijp is. Magritte vond dat het werk van een kunstenaar de realiteit in een ander kader moet plaatsen. Niets is wat het lijkt, aan alles kan een diepere of andere betekenis worden toegekend. Als je maar goed genoeg kijkt en als je maar beseft dat je alles ziet door jouw bril, met zijn eigen unieke polarisatie. Vanwege die unieke polarisatie ben jij de enige die alles ziet zoals jij het ziet.

the-treachery-of-images-this-is-not-a-pipe-1948(2)

Dat kijken door een bril brengt me op het onderwerp van de weak signals en de safety culture. Door welke bril kijk je als je op zoek bent naar weak signals van onveiligheid? Waar let je op? Hoe onttrek je jezelf aan de vanzelfsprekendheid van alledag, de blindheid der gewoonte? Ik geef twee voorbeelden die ik afgelopen week uit gesprekken heb opgepikt.

Het eerste voorbeeld betreft een bedrijf waar een nieuwe fabriek na ruim een half jaar draaien nog steeds niet op de juiste performance lag. Er waren diverse technische aanpassingen gepleegd, maar het ging nog steeds niet naar wens. Er werd een adviseur ingevlogen, die na de intake voorstelde om een fotorondje door de plant te maken. Alle MT leden kregen een fototoestel mee en moesten foto’s maken van de dagelijkse gang van zaken, die later plenair werden doorgesproken. Op één van de foto’s stond een operator te klooien met het aantrekken van zijn handschoentjes. Die foto werd het onderwerp van discussie over weak signals en safety culture. Eén van de reacties was om andere handschoenen te kopen, die makkelijker aan te trekken zijn. Een voor de hand liggende single loop oplossing. Maar de adviseur wees erop dat er een heel makkelijk trucje is om de handschoenen aan te trekken; je moet ze eerst opblazen, zoals een ballon, en daarna krijg je ze makkelijk aan. Dat eenvoudige trucje, zei de adviseur, is na een half jaar nog niet doorgegeven onder de operators. Wat zegt dat over de communicatie in de teams? Waar praten ze eigenlijk wel over? Is er wel sprake van een open teamcultuur?

Het weak signal hier is dat het aantrekken van een handschoen kan wijzen op een slechte communicatie en safety culture in de teams. Maar dan moet je het wel zien, je bril moet het beeld wel doorlaten. Eigenlijk zit er aan de realiteit een meta tag, extra informatie over wat je voor je neus ziet gebeuren. Weak signals zijn meta tags van realiteit, die betekenis geven (sensemaking) aan een diepere werkelijkheid.

Een ander voorbeeld betreft een onderzoek naar een brand in een productielijn. Al diverse keren was er een brand geweest en elke keer leverde onderzoek andere oorzaken op, die allemaal ook opgevolgd werden. Maar zonder resultaat. Het MT besloot een interdisciplinair team op de lijn te zetten. Dat team begon vragen te stellen over de gang van zaken en trok beweringen van ondervraagden na. Toen bleek dat in tegenstelling tot eerdere verklaringen, de isolatieplaten niet voor de werkzaamheden verwijderd waren. Dat was wel geëist vanuit de werkvergunning, maar niet opgevolgd en later verzwegen. Hier zijn meerdere weak signals te vinden. Worden werkvergunningen alleen door deze man overtreden of is het breder de gewoonte om regels niet op te volgen? Volgen ze alleen de regels uit de vergunningen niet op, of doen ze dat ook op ander vlak? Waarom worden regels overtreden? En waarom is dat niet eerder ontdekt? Allemaal vragen die iets zeggen over de safety culture, allemaal meta tags op de realiteit van het bedrijf.

Een interessante exercitie is overigens nog om de gevonden meta tags op andere situaties te plakken. Wat gebeurt er als ik het gedrag van de werkvergunning plaats in een andere fabriek, of in een andere context? Worden de financiële voorschriften wel nageleefd? Hoe zit het met de inkoop? Hoe zit het met de subcontractors? Worden op de andere kazernes de veiligheidsvoorschriften wel opgevolgd? Naast de gebruikelijke ‘risico = kans x effect’ checklisten levert een meta tag analyse van de realiteit veel op en is het technisch gezien nog maar een kleine stap naar een semantisch web. Maar ja, je moet eerst nog wel die weak signals zien te vinden. Hopelijk leveren de voorbeelden je een idee op waar je naar moet kijken. Maar bedenk goed: dit is geen bril.

Carbonfiber WC bril 1

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.