3 kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur

Ed Oomes, 13 december 2015

In het NRC van 13 december staat een interview met Bert Kreemers, de secretaris van de commissie Oosting die onderzoek deed naar de Teevendeal. Uit het interview blijkt dat dit niet zijn enige wapenfeit is. Kreemers was onder andere ook secretaris bij het onderzoek naar de rol van het OM rondom de moordverdachte op Els Borst en naar de nationalisatie van de SNS bank, om er nog maar eens twee te noemen.

Midden in het interview zegt Kreemers opeens iets zeer interessants: “Hollandse organisaties hebben een chronisch gebrek aan interne tegenspraak. Hij noemde de journalist van Trouw die allang doorhad dat Perdiep Ramesar zaken verzon – maar zweeg uit angst voor verbreking van zijn contract. Hij wees op de klokkenluider in de NZa die werd vermorzeld. Consensuscultuur als sta-in-de-weg. Als de Wijze Mannen langs zijn geweest organiseren ze even tegenspraak, daarna herstelt de oude orde zich. Dan is de kritische medewerker weer een zeur.”

Vulnerability-Just-Ahead

Wat door Kreemers hier wordt beschreven is door James Reason het Vulnerable System Syndrome (VSS) genoemd. Hoewel alle organisaties gevoelig zijn voor fouten en schades, blijkt uit ongevalsonderzoek dat sommige systemen kwetsbaarder zijn dan andere. Ze missen interne checks & balances, waardoor de organisatie fragiel wordt. De meest kwetsbare systemen kennen drie specifieke kenmerken:

  • Medewerkers in de front linie krijgen de schuld (Blame culture)
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.

Blame Cycle Reason

Met name de eerste twee karakteristieken (blame & denial) versterken elkaar in wat door Reason de blame cycle is genoemd. Als er fouten worden gemaakt krijgen de medewerkers de schuld en worden er sancties ingesteld. Omdat de fouten echter besloten liggen in de wijze van organiseren, zullen dezelfde soort problemen zich blijven voordoen. Het management zal dat opvatten als provocatie en als bewijs voor hun aanname dat het menselijke fouten zijn die steeds weer de problemen veroorzaken. En zo verder en verder en verder, tot er opeens iets echt uit de klauwen loopt. En dat hoeft niet eens een veiligheidsincident te zijn; kijk maar naar de crisis bij VW, kijk naar de Teevendeal, kijk naar het ROC Leiden.

Tegenspraak is een belangrijke antidote tegen VSS. Organiseer tegenkrachten in je organisatie die gespitst zijn op de drie kenmerken van vulnerable systems. Waak er wel voor dat die tegenkrachten niet mee institutionaliseren, want dan schiet je er nog niets mee op en verleg je hooguit de grens van de grote klapper.

Tegenspraak

Tegenspraak’ door www.kielcreative.nl

Een ander belangrijk hulpmiddel is het verrichten van tweede orde onderzoek (double loop learning): niet stoppen met kijken bij de directe oorzaken van falen, maar door zoeken naar de latente condities van onveiligheid die in het systeem verankerd liggen en die moeten worden verwijderd om structurele fouten te voorkomen. Het inrichten van een lerende organisatie dus.

Double Loop Learning Reason

Wil je er meer over weten, dan raad ik je ‘A life in error’ aan van James Reason. Niet te dik en lekker to the point.