Een vergevingsgezinde infrastructuur bestaat uit het systematisch uitvoeren van maatregelen die de kans op falen verkleinen en de effecten van fouten zodanig verzachten, dat er niet direct fatale consequenties optreden. En omdat iedereen weet dat ongevallen en fouten zelden één oorzaak hebben, maar ontstaan uit een veelvoud aan substandaard situaties, moet er dus ook een veelvoud aan maatregelen getroffen worden om die fouten te voorkomen en te verzachten.
Het gaat daarbij om zowel een kwantitatief als kwalitatief veelvoud: maatregelen kunnen gericht zijn op gedrag, techniek en organisatie en variëren van een andere afstelling van het terugtochtwaarborgsignaal tot flexibeler wijzen van opschaling.
| Vergevingsgezinde infrastructuur gaat op deze website veel over de brandweer. Maar het paradigma is veel breder toepasbaar, ook in andere organisaties en situaties. Oorspronkelijk komt het concept bij de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) vandaan. “Bijna altijd speelt bij ongevallen de menselijke fout een rol. Dus moeten we zorgen dat een fout niet meteen leidt tot een fataal ongeval, door vergevingsgezinde infrastructuur. Bijvoorbeeld wegbermen vrij maken van obstakels” |
Welke concrete maatregelen een organisatie moet nemen is afhankelijk van de situatie aldaar, inclusief het risicoprofiel van het verzorgingsgebied. En omdat structuren zich (zouden) moeten aanpassen aan de omstandigheden, is vergevingsgezinde infrastructuur geen rigide veiligheidsmanagementsysteem met strakke verplichtingen.
Waar namelijk gebleken is dat de starheid van een systeem tot problemen leidt, moet je niet als oplossing een andere verplichting opleggen. Dat is de ene inflexibiliteit vervangen door een andere inflexibiliteit.
Daarom spreek ik over infrastructuur: het totaal aan maatregelen dat de kans op fouten moet helpen verkleinen en de gevolgen van fouten verzachten. Precies dat is vergevingsgezinde infrastructuur.
De vergevingsgezinde infrastructuur dekt een aantal categorieën fouten af, met als gemeenschappelijke noemer dat het om onwillekeurige, onbewuste en / of ongewilde fouten gaat. De mens is nu eenmaal feilbaar, zeker onder tijdsdruk en in onbekende situaties.
Tegelijkertijd kan er zo ontzettend veel fout gaan, dat een complete topologie van fouten een illusie is; die veronderstelling is al een fout op zichzelf.
In de twintig jaar dat ik me nu al met menselijk gedrag tijdens incidentbestrijding bezig houd, heb ik een paar rode draden ontwaard die ik zie als kwetsbaarheid voor de brandweer.
Bij elke kwetsbaarheid hoort een functionaliteit van de vergevingsgezinde infrastructuur, die ieder worden gerepresenteerd door een symbool. Met symbolen kun je gemakkelijk ingewikkelde processen illustreren.
Achter de symbolen kun je vervolgens weer concrete maatregelen beschrijven. Ik zie de volgende vijf kwetsbaarheden in het repressief systeem met bijbehorende symbolen:
Vijf kwetsbaarheden
Irrationeel en automatisch gedrag. Dit komt met name voor in situaties onder tijdsdruk, waar mensen op basis van herkenning besluiten nemen. Maar irrationeel gedrag treedt ook op als gevolg van information overload, waardoor allerlei cognitieve processen verstoord worden, vaak zonder dat de betreffende persoon het zelf door heeft.
En irrationeel gedrag kan ook veroorzaakt worden door het biologisch systeem, het zenuwstelsel, dat onder andere tot de vechten / vluchten respons kan leiden. De functie van het stopbord is deze automatische manier van handelen te doorbreken om een betere situational awareness te organiseren.
Onvoldoende kennis over de situatie en mogelijke oplossingen. “Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt” zei Johan Cruyf al. Dit gebeurt meestal bij onverwachte of nieuwe incidenten waar (nog) onvoldoende ervaring en kennis over bestaat bij de eenheden ter plaatse.
De sturingsdriehoek spreekt dan over standaardafwijkingen en afwijkingen. In dit soort situaties is er vaak wel voldoende situational awareness (het probleem is duidelijk), maar ontbreekt de option awareness: wat is de oplossing?
De richtingsaanwijzer is het symbool voor het ondersteunen van de option awareness en de besluitvorming bij dergelijke afwijkingen.
Leiding die geen duidelijke doelen stelt. In een prachtig artikel van Karl Weick, ‘The collapse of sensemaking’, wordt aangetoond hoe gebrek aan duiding en doelstelling (door Weick sensemaking genoemd) leidt tot een fataal ongeval.
De brandweermannen bij dat incident hebben op zeker moment geen idee meer waarom ze wat aan het doen zijn en slaan op de vlucht voor een aanstormende bosbrand. Het stellen van duidelijke doelen en betekenis geven aan de inzet (sensemaking) is dus een belangrijke functie van leidinggevenden.
Helaas trekt het incident aan de bevelvoerenden en menigeen wordt opgeslokt door de hoogfrequente stroom van kleine gebeurtenissen.
De stoeptegel is het symbool voor de leiding die van voldoende afstand de grote lijn ziet, kan bijsturen op hoofdzaken en zich niet laat verliezen in de hectiek van het moment.
Fouten en overtredingen in uitvoering van activiteiten. Een goede inzet kan alsnog mislukken als er in de uitvoering van de ondersteunende en faciliterende processen fouten en overtredingen worden begaan, waardoor er meer schade ontstaat dan nodig was.
Die schade kan zich openbaren tijdens het incident (bijvoorbeeld door onhygienische situaties) of achteraf (bijvoorbeeld milieschade). Het controlelampje staat symbool voor de bewaking van die processen, zodat er op tijd kan worden ingegrepen.
Asynchrone tijdbeleving en achter de feiten aan lopen.Er is een groot verschil tussen belevingstijd en kloktijd. Bij een groot incident kunnen er zomaar meerdere belevingstijden dwars door de kloktijd heen lopen. Foute tijdsbeleving is daarom een grote bron van onveiligheid, onder andere omdat de inschatting van de ‘incidentsnelheid’ dan ook fout kan zijn.
Dat kan tot gevaarlijke situaties leiden, zoals het begeven van bouwmaterialen en gebouwdelen. De eierwekker heeft tot doel de tijdsbeleving te synchroniseren. Zodat er een planning kan worden gemaakt, verwachtingen kunnen worden afgestemd en er op tijd wordt afgelost.
Sturingsdriehoek
Deze vijf kwetsbaarheden en hun symbolen kun je onderbrengen in de sturingsdriehoek . Daarmee krijgen de functies opeens een onderlinge samenhang, die je kan zien als een vergevingsgezinde infrastructuur voor repressief optreden.
Op strategisch niveau weliswaar, want de afzonderlijke maatregelen zijn ergens anders verankerd in het gedrag, de techniek of de organisatie.
Het stopbord zie je voornamelijk terug in skillbased situaties, bij de standaards. Daar liggen allerlei kwetsbaarheden op de loer die te maken hebben met ervaring zoals blindzicht, tijdcompressie en tunnelvisie.
De richtingaanwijzer ondersteunt in afwijkende situaties (rulebased en knowledgebased scenario’s). Het gaat om het aanbieden van option awareness, van kennis, via bijvoorbeeld scenariokaarten, procedures of bereikbaarheidskaarten die helpen bij goede besluitvorming.
Maar ook het consulteren van experts en specialisten is een vorm van richting aanwijzen, net als het inzetten van het Ondersteuningsteam Brandweer OTB.
De stoeptegel gaat over leiderschap. In standaardsituaties is leiderschap vooral coachend van aard. Maar bij afwijkingen (rulebased / knowledgebased) is leiderschap sturend en van groot belang voor een goede inzet.
Het controlelampje en de eierwekker zijn functies die je in alle vakken van de sturingsdriehoek ziet terugkomen. In elke situatie zijn specifieke maatregelen noodzakelijk die bij de functies van het lampje en de wekker horen.
De strategische component van de vergevingsgezinde infrastructuur maakt dat het systeem niet rechtstreeks toepasbaar is in je eigen brandweerkorps. De verschillende functies moeten nog vertaald worden naar operationele en concrete maatregelen.
Twee typen maatregelen
Op hoofdlijnen zijn er twee typen maatregelen te bedenken: maatregelen die voorkomen dat men de fout in gaat en maatregelen die de consequenties van een fout beperken. De maatregelen hebben altijd gemeen dat ze onderdeel zijn van een vergevingsgezinde infrastructuur. Het zijn vangnetten die erger moeten voorkomen.
Alle maatregelen moeten verankerd zijn in een operationeel veiligheidssysteem dat op één of andere manier geborgd kan worden via een standaard PDCA systeem. Daarmee leg je de basis vast die de voorzienbare risico’s zo goed als mogelijk beheerst op het veiligheidsnivo dat (strategisch) is afgesproken. De maatregelen worden op die manier ook onderdeel van de vakbekwaamheid van mensen.
Alle niet voorzienbare risico’s, de afwijkingen en de black swans, zal je altijd ter plekke moeten inschatten en beoordelen.
De vijf functies van de vergevingsgezinde infrastructuur zijn zo bedacht dat ze ook bij afwijkingen gelden. Ze kunnen de improvisatie ter plekke helpen structureren en creëren cognitieve ruimte (metacognitie) die de situational awareness vergroot.
Bij elke inzet moet je namelijk maatregelen nemen die irrationeel gedrag ondervangen, die besluitvorming ondersteunen en die het leiderschap goed inrichten. Eenhoofdige leiding is mooi, maar het moet je niet de kop kosten.
Daarnaast moet je controls inbouwen die het tijdmanagement en de command support monitoren en zo nodig bijsturen. In die zin is improvisatie bij de brandweer nooit een vrije improvisatie. Je moet vooraf al bedacht hebben welke functionaliteiten je moet organiseren, afhankelijk van de situatie ter plaatse.
Het paradigma van de vergevingsgezinde infrastructuur is de afgelopen jaren al door een aantal blogs heen geweven, zonder dat het toen overigens als zodanig benoemd is. Die blogs staan in het lijstje hieronder, en worden successievelijk aangevuld met nieuwe blogs.
Blogs en downloads over vergevingsgezinde infrastructuur.
- Vulnerable System Syndrome
- De vier principes van de safe system approach
- Op de grens van het Kunnen (reflectie op IFV onderzoek situationele commandovoering)
- Crisis door krampachtigheid. Over de huisarts en de patholoog anatoom.
- Snelle interventie is niet snel; de zoektocht naar vergevingsgezinde infrastructuur
- De limiet van expertise en ervaring
- De Brandweerschijf van Vijf: Strategisch repressief veiligheidsmanagement
- De symbolen van de psychologie van brandbestrijding 5: Het Controlelampje
- De symbolen van de psychologie van brandbestrijding 4: De Eierwekker
- De symbolen van de psychologie van brandbestrijding 3: De Stoeptegel
- De symbolen van de psychologie van brandbestrijding 2: De Richtingaanwijzer
- De symbolen van de psychologie van brandbestrijding 1: Het Stopbord
- De vijf symbolen van human factors bij brandbestrijding