Sturingsdriehoek deel 7: De essentie van commandovoering

Ed Oomes, 1 december 2014

Inleiding
“Als je doet wat je altijd deed, krijg je wat je altijd kreeg”. Ik geloof dat deze uitspraak toegeschreven wordt aan Einstein. Het is een mooie illustratie van de beperkingen van eerste orde leren en waarom tweede orde leren zo belangrijk is: als je niets verandert aan de systemen verandert er ook niets aan de uitkomst van die systemen.

Helaas wordt er soms een eerste orde aanleiding gebruikt om een tweede orde oplossing te implementeren. Over het algemeen zijn dat geen goede veranderingen. Zo is het mij nog steeds een raadsel waarom het Coördinatie Team Plaats Incident CTPI opgeheven moest worden. Juist in de coördinatie ter plekke moeten mensen bedreven zijn en die vaardigheid niet alleen opdoen door ervaring maar ook door training en bijscholing. Ik kom daar later nog op terug.

Dat ik niet de enige ben die het verdwenen CTPI raadselachtig vindt, blijkt wel uit de praktijk. Tegenwoordig is er het Motorkapoverleg (MKO), dat zichzelf bij wijze van stil protest heeft geïnstitutionaliseerd in de vanzelfsprekendheid van alle dag. Ooit twitterde ik de vraag hoe je een MKO kunt houden als je je auto niet mee naar binnen kunt nemen. Ik kreeg daar vele antwoorden op, variërend van dat je zo dicht mogelijk naar het pand moest rijden, een motorfiets kon gebruiken of een fourwheeldrive. En ik kon er natuurlijk altijd lopend heen, schreef iemand. Ofwel de brandweer beschikt over superieure humor, hetwelk ik overigens niet uitsluit, of de diepere laag van mijn vraag werd niet herkend. Ook niet uit te sluiten.

brandweer_motorkap_4A9CB6ADC0055302C125785C00459A42_8Beheersen van afwijkingen
In dit blog wil ik ingaan op wat ik zie als de essentie van commandovoering: omgaan met afwijkingen. Het beheersen van afwijkingen is eigenlijk een paradox. Ik schrijf ‘eigenlijk’, omdat het er van afhangt waar je de afwijking aan refereert. In die zin is de uitspraak niet absoluut. Wat ik bedoel te zeggen is: datgene wat je niet beheerst is een afwijking, anders had je het wel beheerst. Elke poging die je doet om de afwijking in een systeem te vatten, zal worden gelogenstraft door de eerste de beste uitzondering. Een afwijking past per definitie niet in een systeem.

Daarmee is ook op hoofdlijnen de vraag beantwoordt waarom het volgens inspecties en onderzoekers altijd zo’n zootje is bij grootschalige incidenten: dat wat een afwijking is, past niet in het systeem en dus faalt het systeem. Hetgeen dan blijkt uit de grote schade die dergelijke incidenten opleveren. Als je dan op een eerste orde manier het systeem aanpast, faalt het de volgende keer op een andere manier opnieuw. Inspecties en onderzoekscommissies zouden dan ook meer tweede orde aanbevelingen moeten opleveren dan ze nu meestal doen.

Dat betekent natuurlijk niet dat je als organisatie zelf niets kunt doen. Je kan je verantwoordelijkheid pakken en zelf eens kritisch naar het systeem kijken, hoe dat omgaat met afwijkingen. Ook afwijkingen, net als risico’s, onderscheiden zich namelijk naar impact en frequentie. Naarmate de frequentie van een fenomeen zoals een woningbrand groter wordt, is het lonend om op zoek te gaan naar patronen, en standaardoplossingen te verzinnen die je vervolgens systematiseert in een model voor commandovoering.

Standaards en wederzijdse afstemming: Coördinatie Team Plaats Incident
De sturingsdriehoek is onderdeel van dat model. In zes eerdere blogs schreef ik al over de sturingsdriehoek, waar ik hier kortheidshalve naar verwijs.

Cdovoering sturingsdriehoekDe standaardklussen (skillbased gedrag) kennen per definitie geen afwijking, hooguit is er sprake van variatie. Er is veel ervaring met zowel de frequentie als de impact van standaards, zoals bijvoorbeeld woningbranden. Standaard betekent hier dat er zo veel ervaring mee is, dat men min of meer automatisch de oplossingen vindt en uitvoert. Het zijn de situaties waarin het Recognition Primed Decisionmaking (RPD) floreert.

Natuurlijk blijven er dan altijd mensen die zeggen dat je appels niet met peren kunt vergelijken en dat alle branden anders zijn, maar dat is slechts zeer ten dele waar. Ik haal in dat soort gevallen de fruitoptie van stal: appels en peren zijn fruit. En daarnaast heb je dan nog vlees en gebouwen. Zo kun je altijd overeenkomsten vinden en er een logische verzameling van maken. Alle woningbranden zijn dus standaard, zo is mijn stelling, met hier en daar wat variatie. Een variatie die te klein is om echt van afwijkingen te spreken.

appels_perenWederzijdse afstemming ofwel coördinatie is het heersende sturingsmechanisme bij standaards, waarbij de focus voornamelijk ligt op de nabije toekomst: seconden en minuten. CTPI’s kunnen prima naast elkaar bestaan en ze passen ook goed onder een COPI-structuur. Het is de meest flexibele en snelle vorm van commandovoering en moet ook als zodanig getraind worden: naarmate er meer incidenttypen als standaard kunnen worden afgehandeld neemt de performance van de organisatie toe.

In die zin veroorzaken opleiding, ervaring en training een opwaartse druk van de skillbased grens richting regelsturing. Des te meer ervaring er is, des te meer fruit valt er in de fruitoptie en des te groter is de skillbased categorie. Let wel, dit is dus geen absolute maat: per korps kan dat verschillen. Daarom is de link met het verzorgingsgebied ook zo belangrijk: je bent de specialist van je verzorgingsgebied, zoals ik in dit blog schreef.

Het ultieme doel is om alle incidenttypen als standaard te kunnen afhandelen, maar dat zal nooit lukken. Er zullen altijd afwijkingen voorkomen die om een eigen aanpak vragen. Los daarvan is er te weinig tijd om iedereen zo getraind te krijgen. Ook dat is een reden waarom grootschalig optreden soms niet goed genoeg gaat. Er is te weinig routine mee opgebouwd om het soepel te laten verlopen.

Standaardafwijkingen en command: Commandoteam Plaats Incident
Als incidenten niet zo vaak voorkomen en er minder ervaring mee is, hebben we het over standaard afwijkingen. Er is in dit geval sprake van rule based gedrag. Waar er bij standaards voldoende interne kennis bij de ploegen aanwezig is om het incident zonder verdere hulp af te kunnen, is er in rulebased situaties ondersteuning uit externe kennisbronnen nodig, zoals procedures, aandachtskaarten of gegevensbestanden.

bibliotheek

Standaardafwijkingen komen als het goed is voort uit risico-inventarisaties van het verzorgingsgebied. Het zijn voorzienbare incidenten met een lage frequentie. Planvorming en procedures (richtingaanwijzers) ondersteunen de commandovoering, die directief van karakter is: het is echt command, instrueren en opvolgen van richtingaanwijzers. Niet altijd letterlijk overigens, want de praktijk is altijd weerbarstiger dan de preparatie. Afwijken naar bevinding is dan het parool.

Juist vanwege die afwijkingen, hoe klein ook, voldoet coördinatie als sturingsmechanisme alleen niet meer. Er is directe sturing noodzakelijk in een structuur zoals het COPI. De focus van commandovoering in het COPI is minuten tot uren. Ondanks het COPI blijft er behoefte aan wederzijdse afstemming ter plekke. Meestal zal er dus nog één of meerdere CTPI’s actief blijven, zeker als de plaats incident omvangrijk is zoals een tunnel met meerdere nooduitgangen.

Incidentcontrol en problem solving: Operationeel Team
Als de incidenten nog afwijkender gaan worden en de planvorming geen afdoende ondersteuning meer biedt, moet de commandovoering opnieuw worden aangepast. Dan wordt het Operationeel Team OT van stal gehaald.

Het OT begeeft zich in het domein van het knowledge based problem solving. In leerprocessen is het de eerste stap om vaardigheden onder de knie te krijgen, en uiteindelijk is het ook het laatste resort om datgene wat niet in systeem en standaard past, aan te pakken. Afwijkingen vragen om doelbepaling, informatieverzameling, analyse, besluitvorming en opdrachtverstrekking. Heuristieken en onderzoeksmethoden zijn de enige standaards voor afwijkingen.

cruise_control1

Daarnaast is control een belangrijke factor voor het OT: incidentmanagement. Zaken als veiligheid en arbeidshygiëne (controlelampje), inzetduur en aflossing (eierwekker) en catering (‘koffie en kroketten’) zijn belangrijke taken die goed gemanaged moeten worden. De focus van het OT ligt op uren tot dagen. Ten slotte is daar nog het Beleidsteam (BT). Het BT is echter zo’n andere vorm van sturing dat je het geen commandovoering meer kunt noemen. Ik ga daar hier niet verder op in.

De essentie: managen van afwijkingen
Het is niet mijn intentie om in dit blog volledig te zijn over commandovoering. Ik wil vooral de positie van de afwijking in het systeem benadrukken. Het herkennen van een afwijking en het adequaat handelen op een afwijking is in mijn ogen de essentie van commandovoering. Al het andere dient ter ondersteuning van die essentie. De volgende opmerkingen zijn dan nog op zijn plaats:

  • De preparatie moet zich eigenlijk al richten op de afwijking. Dat begint met het inventariseren van risico’s en het inrichten van de repressieve organisatie. Wat te doen met afwijkingen is daarbij een belangrijke vraag. Virtual reality is vervolgens een onmisbare tool om afwijkingen als leermateriaal aan te bieden. In het oefenprogramma moeten regelmatig bijzondere scenario’s worden aangeboden aan bevelvoerenden:
    • Ten eerste om de (feiten)kennis te vergroten (serendipiteit stimuleren als coping mechanisme voor afwijkingen),
    • Ten tweede om ervaring op te doen met afwijkingen (vooral om persoonlijkheid te creëren, te leren incasseren en blijven doorgaan)
    • En ten derde om patronen te leren herkennen (als heuristiek bij het omgaan met onzekerheid en afwijkingen).
  • Dat een oefening niet realistisch is, is kritiek die de oefenleiding normaliter naast zich neer kan leggen. Het gaat er niet om dat je iets doet wat je al weet of kan, maar juist dat je iets leert managen wat net buiten je bereik ligt. In zekere zin is oefenen dus maatwerk. Dit stelt hoge eisen aan oefenbeleid, oefenstaf en oefenleiding. Feitelijk heb je het over strategisch personeelsmanagement waarmee sleutelfunctionarissen de primaire competenties van commandovoering continu moeten verbeteren.
  • Dat wat lang gewoon leek, kan opeens een afwijking worden. Het dynamische karakter van incidenten is niet altijd vanaf het begin duidelijk. Veel brandweerongevallen vinden plaats op het grensvlak van skillbased en rulebased situaties. Iets wat een normale brand leek, is opeens toch heel anders met fatale gevolgen. Deze dynamische kijk op crisis verdient een voorname plaats in het oefencurriculum.
  • Er zal geaccepteerd moeten worden dat af en toe afwijkingen grote schade zullen veroorzaken. Dat is inherent aan de afwijking. Resilience, veerkracht, opkrabbelen, leren en doorgaan is dan de opdracht.

BouncingRedBallAls je doet wat je nooit deed, krijg je dan wat je nooit kreeg? Als je afwijkt van de regel, als je improviseert, krijg je dan een beter resultaat? Ik ben daar van overtuigd. Maar improviseren moet je ook leren. Keep de komende weken dus in touch met Rizoomes, want in het verlengde van dit blog komen er stukken over Crew Resource Management en Option Awareness als hulpmiddel voor improviseren.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.