Sturingsdriehoek deel 2: het fundament

Ed Oomes, 10 december 2013

Inleiding
De basisgedachte achter de sturingsdriehoek is dat je de organisatie ontwerpt met de menselijke cognitie in het achterhoofd. Het gaat dan onder andere om waarneming, besluitvorming en bevelvoering. Dat wat tegenwoordig human factors wordt genoemd en vroeger psychologie of ergonomie. Maakt verder niet uit, als we de organisatie maar zo ontwerpen dat een veilige werkwijze zo veel als mogelijk wordt ondersteund. Een volledig opgebouwde sturingsdriehoek geeft bovendien op redelijk eenvoudige wijze weer hoe de organisatie op kritieke punten is vormgegeven. Dat helpt mensen dan weer om betekenis te kunnen geven aan (onverwachte) dingen die gebeuren en helpt ze ook dat in de context te plaatsen van het geheel. Vanuit een soort helicopterview krijg je zicht op het totaal, inclusief de samenstellende delen. Je zou het (organisational) sensemaking kunnen noemen. De eerste stap die nu gezet moet worden is het invullen van de zijden van de driehoek. Welke variabelen sturen de uitvoering van de taak het meest?

Sturingsdriehoek 1

  1. Ervaring is de basis. Vanuit het Recognition Primed Decisionmaking (RPD) komt de gedachte dat besluitvorming onder tijdsdruk geschiedt op basis van herkenning, gevormd door ervaring in praktijk en oefening. Ervaring en skillbased gedrag liggen dus dicht tegen elkaar aan. In de blogs over routine heb ik hier al meer over beschreven. Veel ervaring geeft de driehoek een brede basis, weinig ervaring levert een smalle basis op.
  2. Leiderschap is belangrijk om richting en betekenis te geven aan datgene wat er gebeurt of kan gaan gebeuren. Sensemaking theorieën van o.a Weick laten dat zien. Zo maakt hij in ‘The collapse of sensemaking’ een magistrale analyse van wat er allemaal mis gaat bij de bosbrandbestrijding in Mann Gulch, gebaseerd op het boek van Norman Maclean ( Young men in fire). Over leiderschap zegt hij dat dat vooral zinvol is vòòrdat een team aan een tijd-kritiek incident wordt blootgesteld, dus al bij de formatie van de ploeg. “Leaders of highly effective teams briefed their crew on four items: the task, crew boundaries, standards and expective behaviours and authority dynamics (..) Typically, this meant that excellent leaders did not spent much time at routinized tasks, but less excellent leaders did”. In standaardsituaties besteedt leiderschap weinig tijd aan het ‘hoe’ van de taak. Leiderschap is op dat moment vooral coachend en doelstellend van aard. Naarmate het incident echter groter en onbekender wordt, richting crisis verschuift, is directief leiderschap nodig om de organisatie bij elkaar te houden en richting te geven.
  3. De derde variabele is kennis, in de meest brede zin van het woord. Het gaat dan zowel om de kennis van individuen als die van de organisatie, neergelegd in regels, procedures en informatiesystemen. Naarmate er meer ervaring is met taken, zal de kennis zich vooral manifesteren als vaardigheid. Soms zelfs tot op het nivo van onbewust onbekwaam. De focus ligt dan op de inhoud van kennis. Als een incident of gebeurtenis volledig nieuw is, moet de kennis van buiten het individu komen en gezocht worden in procedures, handleidingen of informatiesystemen. Het is ook mogelijk dat de kennis komt van experts buiten het initiële systeem, maar dat is dan ook iets dat geregeld moet worden of al moet zijn geregeld. De kennis komt dan uit de structuur, of de vorm.

In de tweede stap wordt de sturingsdriehoek verder aangekleed.

Sturingsdriehoek 2

De variabelen aan de zijden van de driehoek zijn ingevuld conform de uitleg van bovenstaande tekst. Maar er zijn nog drie zaken veranderd ten opzichte van de sturingsdriehoek 1.

Ten eerste zijn skill, rule  en knowledge vervangen door standaard, standaardafwijking en afwijking. Dat geeft meer uiting aan de taaktypen die we willen koppelen aan het operationeel concept van de sturingsdriehoek. Uiteindelijk moet er wel iets meetbaars en concreet uit gaan komen.

  • Een standaardtaak is een taak die veel voorkomt en waar mensen op skillbased nivo uitvoering aan kunnen geven. De ervaren taakbeheersing is hoog en er is sprake van bewuste bekwaamheid, soms zelfs wel onbewuste bekwaamheid.
  • Een standaardafwijking is voorzienbaar, maar komt te weinig voor om er echt routine in te krijgen. Op basis van risico-inventarisaties kunnen dergelijke taken worden geïnventariseerd en geanalyseerd. Veelal wordt er daarna een plan of procedure voor opgesteld, of er worden hulpmiddelen als gevarenkaarten (‘oh ja kaartjes’) ter beschikking gesteld. In principe gaat dit level over de real case scenario’s en hooguit over de known unknown: scenario’s waarvan we weten dat ze mogelijk zijn en waarbij we hooguit niet vooraf kunnen vaststellen hoe lang het duurt voor het voorbij is of hoeveel schade er precies zal ontstaan. De brand bij Chemiepack is een voorbeeld van een known unknown.
  • Afwijkingen zijn altijd mogelijk, maar de frequentie is zo laag en de impact zo hoog dat je gerust kan spreken over een crisissituatie waar geen ervaring mee is. In dergelijke worst case situaties gaan op dat moment heel andere protocollen spelen en is bijvoorbeeld de maatschappelijke impact en context opeens van groot belang. Voor dit soort situaties zijn normaliter algemene crisisplannen opgesteld, waarin impliciet rekening is gehouden met unknown unknowns. Oftewel incidenttypes waarvan we niet wisten dat het kon gebeuren en hoe het gaat aflopen. Een voorbeeld hiervan is de aanslag op de twintowers 9/11.

You can’t do much to change human nature, and people are going to make mistakes. If you can’t tolerate them because of hazardous materials, you should remove the opportunities for error.”
                                                                                                                                                                         Trevor Kletz.

Een tweede aanpassing is de toevoeging van de as continuïteit tot crisis. Aan de basis van de sturingsdriehoek ligt het streven naar continuïteit van bedrijfsvoering en of maatschappelijk proces. Kleine verstoringen en incidenten moeten zo snel mogelijk worden hersteld, zodat de normale gang van zaken zijn weg weer kan vinden. Voor het maatschappelijk vertrouwen is deze continuïteit van groot belang: hierin bevindt zich voor een groot deel het basisveiligheidsgevoel van een samenleving. Dit is richtinggevend voor de kwaliteit van de standaards.

Aan het andere eind van die as staat crisis. Ook crises moeten adequaat worden bezworen, maar de betekenis van crisis is heel anders dan die van continuïteit waar het gaat om maatschappelijk verwachtingspatroon. Hier komen ook zaken om de hoek kijken als crisiscommunicatie, storytelling, nazorg en herstel.

De derde toevoeging is metacognitie, weergegeven met de bliksemschicht  in de driehoek. Van oorsprong is metacognitie een begrip uit de leerpsychologie. Het betekent zoiets als leren hoe je moet leren, of denken over denken. In de context van de basisdriehoek met het SKR model betekent metacognitie dat je beseft of je bezig bent met skills, rules of knowledgebased gedrag. Je weet dan dat je taak zich bevindt in bijvoorbeeld het standaard of standaardafwijkingsnivo. Dit is van groot belang, omdat bij de brandweer de meeste ongevallen met eigen personeel zich lijken voor te doen op het grensvlak van standaard naar standaardafwijking. In de praktijk is zo’n grens natuurlijk veel vager dan een model als de sturingsdriehoek doet vermoeden en dan is metacognitie extra belangrijk. Situational awareness wordt in deze context ook veel gebruikt en kan je zien als synoniem voor meta cognitie.

Met dit verhaal is deel twee van de sturingsdriehoek voor nu klaar. Er is nog veel meer te vertellen over allerlei aspecten die in de driehoek besloten liggen, maar daar gaan nog allemaal losse blogs over volgen. In de introductieserie op de sturingsdriehoek gaat het de volgende keer over de vertaling van het fundament naar het systeem van de brandweer. Hoe kan je komen tot een model voor de brandweerorganisatie op basis van de sturingsdriehoek? Binnenkort op deze site.

Meer lezen in deel 3, Sturingsdriehoek: Brandbestrijding.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *