Snelle interventie is niet snel; de zoektocht naar vergevingsgezinde infrastructuur

Ed Oomes, 27 april 2014

Soms is de kloof tussen wetenschappelijke taal en de praktijk van alledag groter dan je zou willen. Als er bijvoorbeeld wordt gesproken over menselijke fouten als belangrijkste oorzaak voor ongevallen, dan ontstaat er al snel een sfeer van onwillige medewerkers, schuld, verwijtbaarheid en boete. Alsof mensen expres ongevallen veroorzaken. Maar dat is natuurlijk helemaal niet zo. Menselijke fouten ontstaan doordat de capaciteiten van mensen nu eenmaal niet oneindig zijn. Er is een grens aan de hoeveelheid informatie die je kunt verwerken en vertalen naar activiteiten. Op enig moment gaat een incident sneller dan de commandovoering en kan aanleiding zijn tot falen. Is dat dan een fout? Technisch gesproken wel, maar hij is niet verwijtbaar. Heeft de organisatie iets gedaan om dergelijke fouten op te vangen? Dan is de fout vermijdbaar. Wetenschappelijk gezien is een menselijke fout dus geen waardeoordeel, maar een constatering waar je maatregelen op kan nemen om fouten te vermijden en de effecten te verminderen.

In dit kader las ik in het NRC van 25 april 2014 een prachtig artikel over verkeersongevallen. Al jaren daalt het aantal verkeersdoden in Nederland, een mooi gevolg van bewust beleid. Peter van der Knaap van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) zegt het volgende: “Bijna altijd speelt bij ongevallen de menselijke fout een rol. Dus moeten we zorgen dat een fout niet meteen leidt tot een fataal ongeval, door vergevingsgezinde infrastructuur. Bijvoorbeeld wegbermen vrij maken van obstakels”. Het is een mooi concept, vergevingsgezinde infrastructuur. Het sluit prima aan bij mijn blog over de brandweercanon en het in stand houden van maatregelen die falen moeten voorkomen of verzachten. Naar mijn idee kan de brandweer daar nog wel een paar slagen in maken.

In dat kader is het bestuderen van enkele artikelen over ‘rapid intervention isn’t rapid’ een aanrader, omdat ze korte metten maken met diepgewortelde aannames in het brandweerveld over redding door je collega. (En ook nog: Mayday and RIT en The Rapid Intervention Crew). Midden jaren negentig werden er in Amerika Rapid Intervention Teams (RIT) opgezet als onderdeel van een strategie om het aantal brandweerdoden tijdens repressie te verminderen. Er werden diverse protocollen opgezet en ingestudeerd. Bij grote branden in wat Amerikanen ‘commercial buildings’ noemen werd er standaard een RIT meegestuurd, om in geval van nood de eigen collega’s te kunnen redden. Zo ook op 14 maart 2001 in Phoenix Arizona. Daar vond een grote brand plaats in een commercial building, de Southwest Supermarket.

Front Soutwest

Foto komt van www.fireengineering.com

Omdat de brand niet onder controle kwam, besloot de OvD terug te trekken en iedereen uit het pand te halen. Eén van de brandweermannen gaf bij de terugtrekking echter aan dat hij de weg kwijt was en niet meer wist hoe er uit te komen. Onmiddellijk werd het RIT ingezet, met helaas fatale gevolgen. Er raakten nog meer brandweermensen de weg kwijt en er werden 12 noodsignalen afgegeven tijdens de redding. Uiteindelijk moesten er nog enkele eenheden worden ingezet om de redders te redden, in een pand dat om veiligheidsredenen eigenlijk verlaten had moeten worden. Brett Tarver overleefde het niet. Een collega op het nippertje wel, dankzij levensreddende handelingen ter plaatse.

In Phoenix liepen de gemoederen intern hoog op over dit ongeval. Er werd daarom besloten om het incident real time te simuleren in drie vergelijkbare gebouwen. En dat werd geen kleine simulatie: 269 eenheden met in totaal 1144 brandweermannen deden het Southwest scenario opnieuw. Met opzienbarende conclusies. Ik noem er hier in de snelheid een paar, maar lees vooral dit artikel voor meer informatie:

·         Het kost ruim 21 minuten om een vermist brandweermens te localiseren, stabiliseren en te vervoeren naar buiten.

·         Voor één te redden brandweermens zijn 12 brandweermensen nodig.

·         Eén op de vijf redders komt tijdens de redding zelf in de problemen.

·         In de praktijk levert een fles met 20 minuten lucht maar ergens tussen 16,5 en 18,5 minuut lucht.

·         Commercial building storten sneller in dan gedacht. De ‘twintig minuten’ regel blijkt in de praktijk slechts 16 tot 18 minuten te zijn. Dat wordt dus een kwartier in de praktijk.

Rear Southwest

Foto komt van www.fireengineering.com

De meest opvallende en niet onverwachte conclusie ging over wat ik maar even ‘de wet van de uitgestelde hulpvraag’ noem: pas op het allerlaatste moment, als men eigenlijk niet meer te redden was, gaf men een noodsignaal af. “We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

And so it is! Als we op zoek gaan naar vergevingsgezinde infrastructuur om levens te redden van brandweermensen, dan moet je beginnen met jezelf te vergeven. Voor je het weet is het jouw leven dat gered moet worden en dan kan je er maar beter op tijd bij zijn. Want snelle interventie is niet snel. Daarom is wetenschappelijk onderzoek naar menselijke fouten belangrijk, om uit te zoeken hoe we de brandbestrijding ook vergevingsgezinder kunnen maken.

Lees meer over de vijf symbolen

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *