Naar het paradigma van de vergevingsgezinde infrastructuur

Ed Oomes, 7 september 2015

Op 7 september 2015 presenteert het lectoraat Brandweerkunde de resultaten van een langlopend onderzoek naar situationele commandovoering bij grootschalig brandweeroptreden. Het is een uniek programma geweest, waarbij vele mensen uit het veld betrokken zijn. Je zou daarom haast kunnen spreken van participatief onderzoek. Dan is het natuurlijk mooi dat de deelname van mensen uit het veld leidt tot resultaten die representatief zijn voor Brandweer Nederland. Het zal de ontvangst van de aanbevelingen en de conclusies versoepelen en voor draagvlak zorgen bij implementatie. Dat is dus een verstandige manier van onderzoek doen.

Er is echter meer te zeggen over het project situationele commandovoering dan alleen dat er goede resultaten geboekt zijn. Persoonlijk vind ik het bijna nog mooier dat al die mensen in aanraking zijn gekomen met de praktijk van wetenschappelijk onderzoek. Waarbij er objectieve feiten worden gezocht, die leiden tot analyses en conclusies waarmee je in meerdere of mindere mate blij kunt zijn, maar die meer zijn dan zomaar een mening . Het zijn wetenschappelijke feiten! Uit brandweerkundig onderzoek!

Ik denk dat deze manier van onderzoek doen door het lectoraat Brandweerkunde, er toe leidt dat mensen opener zullen gaan staan tegenover wetenschap, tegenover feiten en tegenover discours: wetenschappelijke discussie. Dat laatste punt, discours, is ontzettend belangrijk om een discipline verder te helpen. Discours gaat over inhoud, over hypotheses stellen, verklaringen zoeken en richting kiezen. En geeft dus ruimte voor groei en verandering, voor nieuwe inzichten.

richtingaanwijzer paradigma

Dergelijke nieuwe inzichten gaan we hard nodig hebben om de brandweerkunde verder door te ontwikkelen en om enkele hardnekkige bottlenecks in het brandweerwerk op te lossen. Die bottlenecks worden mede veroorzaakt door oude opvattingen en inzichten, die niet goed meer passen bij de huidige tijd. Op pagina 101 van het onderzoek staat het volgende:

In de tweede plaats hebben we met dit onderzoek ruim voldoende aangetoond dat de mensfactoren van minstens net zo groot, wellicht zelfs groter belang zijn dan structuren en kennis. Maar dat is wel in strijd met de huidige paradigma’s, zowel binnen als buiten de brandweer. Want in de samenleving, maar ook bij onze bestuurders en inspecties, en last but not least bij onze leiders zelf, leeft nog te veel het beeld dat éénhoofdige leiders alles moeten kunnen. Dat beeld moet om. Mensen zijn feilbaar en maken daarom fouten, zeker in situaties waarin onder tijdsdruk en / of dreiging, onder onverwachte omstandigheden moet worden geopereerd. Dat ligt niet aan dat individu, maar dat komt omdat hij / zij mens is. De feilbare human factor kan met hulpmiddelen worden gecompenseerd, maar nooit volledig.

Dit paradigma ligt ten grondslag of is de oorzaak van een aantal cultuurkenmerken die zowel het improvisatievermogen alsook het lerend vermogen in de weg staan. Het leidt ertoe dat mensen het idee hebben dat ze “het alleen moeten kunnen”. Men zal daarom geen hulp inschakelen, fouten proberen te verdoezelen en daardoor niet leren of durven experimenteren”.

paradigmshiftTijd dus voor een nieuw paradigma, het paradigma van de vergevingsgezinde infrastructuur. Ik schreef er al eerder dit blog over, en heb dat ten behoeve van hoofdstuk 7 van het onderzoek naar situationele commandovoering uitgebreid tot deze reflectie, die je hier kunt downloaden. Overigens komt de term vergevingsgezinde infrastructuur uit de verkeersveiligheid, zoals je hier bijvoorbeeld kunt lezen.

De titel van de reflectie is ‘Op de grens van het kunnen’. De brandweer functioneert soms op het scherpst van de snede, waar weinig ruimte is om foute beslissingen te kunnen herstellen of repareren. Het mag niet zo zijn dat een foute beslissing in zo’n situatie gelijk je laatste beslissing is. Fouten mogen geen fatale consequenties hebben, dat is het uitgangspunt van vergevingsgezinde infrastructuur. In de reflectie omschrijf ik het als volgt:

De brand bij Chemie Pack was zo groot, zo overweldigend en voor de eerst aanwezige eenheden zo onvoorspelbaar, dat ze met de voor hen beschikbare middelen niet veel konden uitrichten. Het is voor commandovoerders in het huidige systeem van grootschalig optreden niet te doen om tegelijkertijd de beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming te verrichten in het tijdsframe dat door de brand wordt opgelegd.

Moerdijk Monster

Als Moerdijk ons dus één ding geleerd heeft, is dat er een grens is aan de onfeilbaarheid van de mens. En als je dat weet, moet je aan de slag om het systeem te herontwerpen met als uitgangspunt de feilbaarheid van de mens, de human factor. Je probeert dan menselijke fouten te voorkomen met behulp van bijvoorbeeld technische en organisatorische maatregelen. Zo moet er gewerkt worden aan de vakbekwaamheid van brandweermensen, zodat ze beter voorbereid zijn op grootschalige incidenten. Er moeten vangnetten komen, om de consequenties van fouten op te vangen. En er moeten hulpmiddelen in de organisatie van het grootschalig optreden worden ingevoerd die automatisch hun beveiligingswerk uitvoeren, als extra line of defense. Uiteindelijk moet dat ertoe leiden dat de brandweer functioneert op de grens van het kunnen, niet er over”.

Dat is vergevingsgezinde infrastructuur: alle maatregelen die fouten helpen voorkomen en die de consequenties van fouten verzachten. Daarbij gelden vier principes:
1. Mensen zijn feilbaar
2. Mensen zijn kwetsbaar
3. Er is een gezamenlijke verantwoordelijkheid
4. Alle onderdelen van het systeem moeten versterkt worden.

In een volgend blog ga ik verder op deze principes in. De komende tijd zal ik een serie blogs schrijven die het paradigma van de vergevingsgezinde infrastructuur verder zal uitdiepen, waaruit bovendien zal blijken dat dit paradigma breder toepasbaar is dan voor de brandweer en verkeersveiligheid alleen.