Inschattingsfouten van brandweermensen door adembescherming

Ed Oomes, 27 augustus 2017 
Foto's zijn van Brandweer Spaarndam en het BOCAS

Je ontdekt pas hoeveel je eigenlijk al weer vergeten bent als je probeert herinneringen op te halen. Dat is één van de vele raadsels van het menselijk brein waar je soms onverwacht mee geconfronteerd wordt, en dan vaak ook nog eens op het moment dat je iets cognitiefs zit te doen. Lezen of zo. Mij overkwam het laatst toen ik, verdiept in een artikel over inschattingsfouten van brandweermensen door adembescherming, opeens beelden naar boven zag komen van mijn eerste training op de Zuidergasfabriek. Bij één van de oefeningen die dag raakte een slang van mijn adembescherming bekneld, waarop het masker vacuüm trok toen ik net adem wilde halen. Zelden ben ik zo geschrokken als toen. Ik stond bovenop een ladder, met mijn ene been over de reling, midden in de rook. Ik herinner me dat ik een fractie van een seconde niet wist wat te doen en daarna ging het gelukkig automatisch, spoedde ik mij naar buiten en trok de set van mijn kop. De rest had niets gemerkt, aangezien ik als laatste naar boven ging. Nog nahijgend besefte ik me dat het allemaal nogal meeviel en dat de schrik groter was dan het risico. Nog zo’n raadsel van het brein waar je pas achter komt als je er in de praktijk tegen aan loopt.

Het moet wel door de schrik komen dat ik dit voorval nog zo levendig voor de geest kan halen, want van de rest van die dag dienen zich slechts flarden herinnering aan, hoe hard ik ook probeer. Ik zie ons onderweg vanuit Schaarsbergen met die oude bosbrand Iveco, de 943. Samen op reis met de 944, de Mercedes die stuurde als een scheermes maar zo’n belachelijke achterklep had dat ik er toch niet graag in reed. Tenzij het regende, want dan stond je lekker droog aan de pomp.

De blauwe luiken van het BOC

Ik zie ook het bruine gebouw met de blauwe luiken opdoemen daar langs de Amstel, het toenmalige opleidingscentrum van Brandweer Amsterdam. “Hoe heter, hoe beter,” stond er met grote letters op een muur gekalkt. Op een andere muur stond een rijmpje dat begon met de zin: “wie hier zonder helm naar binnen gaat…” De rest van het rijm is mij verder ontschoten, maar de inhoud kan je wel raden als je ooit op een oefenplaats was. En je had er natuurlijk de Fiatstraat en het Velocetteplein. Of er nog andere straatjes waren, weet ik niet meer.

Brandmeester Platje

Ik weet ook nog heel goed dat we ontvangen werden door Brandmeester Platje. In luttele seconden was het ons duidelijk dat er met deze man niet te spotten viel. Hij noemde ons pannenkoeken en gebakkies en vertelde dat we niet moesten denken dat we brandweermannen waren, dat bepaalde hij wel voor ons. Er volgden nog enkele gedragsregels en daarna werden we het pand doorgejaagd in volle bepakking, over ladders en trappen, langs stapels pallets. Er lag op de eerste verdieping een gigantische berg aanmaakblokjes, die geschonken was door de fabrikant nadat gebleken was dat zijn product veel brandbaarder en gevaarlijker was dan bedoeld. Ze hadden er iets te veel hydrazine in gedaan, zei één van de instructeurs desgevraagd en wij bekeken de stapel vervolgens met argwaan. Van het fenomeen Amsterdamse humor zou ik pas later de finesses gaan begrijpen.

Niet eerder dan de fluit van de adembescherming afging mochten we stoppen met de drill. In de ongeveer 20 minuten die deze obstakelrun duurde, had ik enkele malen mijn helm gestoten, was met mijn adembescherming achter een kast vast komen te zitten en was gestruikeld over een drempel. Desalniettemin was Platje tevreden. Het vuur mocht aan.

Arbeidsrisico’s door aanstoten en vallen

Het was niet alleen Kees Platje die ons op de proef stelde met de adembescherming. Ook Ed Helders en Toon Jurjus konden er wat van en trokken ons regelmatig ver over de grens van onze comfortzone, tot woede-uitbarstingen van beide kanten aan toe. Dat ze daar achteraf groot gelijk in hadden bewijst een artikel van Matthew Petrucci en kornuiten, Inaccuracy of Affordance Judgments for Firefighters Wearing Personal Protective Equipment. Het verscheen in 2016 in het Journal of Ecological Psychology. Ruim 65.000 Amerikaanse brandweermensen raakten gewond in 2013, zo maken ze de urgentie van hun onderzoek duidelijk. Belangrijkste drie oorzaken van arbeidsongevallen zijn overbelasting, vallen/struikelen en stoten aan/contact met objecten. Het is niet goed duidelijk wat de bijdrage van adembescherming (AB) en persoonlijke bescherming (PBM) is aan die drie oorzaken. Tijd dus voor nader onderzoek, want dit is een aanzienlijk arbeidsveiligheid risico.

Drie soorten obstakels

Petrucci liet een groep van 24 brandweermensen met volledige bepakking los op drie obstakels. Ze moesten eerst inschatten of ze onder een stang door konden, tussen twee kasten door pasten en tenslotte of ze over een obstakel heen konden stappen. Daarna moesten ze elk obstakel ook daadwerkelijk nemen. De resultaten laten een nieuw raadsel van het brein zien. Waarom overschat je bij het ene obstakel je omvang en onderschat je het bij een ander obstakel?

Het bleek dat over de hele linie een grote inschattingsfout werd gemaakt door alle proefpersonen, met name bij het obstakel waar je onderdoor moest. Daar overschatte men de ruimte die men had om onder de stang door te komen. De brandweermensen dachten kennelijk dat ze kleiner waren. Dat vergroot in de praktijk het risico op stoten, met je AB ergens achter blijven hangen of in aanraking komen met loshangende draden en kabels.

Tegelijkertijd kwam uit de experimenten dat de meeste brandweermannen de ruimte onderschatte die nodig was om tussen twee obstakels door te passen. Ze maakten zich in gedachten te groot. Ook dat kan gevaarlijk zijn, schrijft Petrucci. Het zou er in de praktijk toe kunnen leiden dat men onnodig gaat omlopen om een andere route te vinden en daardoor langere aanvalswegen creëert met een langere blootstelling aan risico’s.

Ervaren brandweermensen maakten de grootste fouten

Opvallend was verder dat de meest ervaren brandweermannen de grootste inschattingsfouten maakten. Petrucci suggereert dat dit wellicht komt doordat ze na hun initiële opleiding onvoldoende getraind zijn in het gebruik van hun AB. Vaak worden basishandelingen na het behalen van examens niet meer apart herhaald en komen ze slechts voor als deelopdracht, geïntegreerd in algemenere oefeningen. Hij pleit er daarom voor om gedurende de loopbaan structureel obstakeltesten te blijven doen en daar ook in te variëren. Uit ander onderzoek blijkt namelijk dat men door regelmatige oefening meer oplossingsstrategieën weet te verzinnen, wat de veiligheid op de plaats incident alleen maar vergroot. Verder impliceert deze aanbeveling dat bij de introductie van nieuwe AB en PBM, obstakeloefeningen ook onderdeel zouden moeten zijn van de implementatie. Mensen moeten opnieuw ervaren hoe groot ze zijn met de nieuwe uitrusting om ongevallen te voorkomen.

De conclusie van de USFA

De United States Fire Administration heeft het artikel van Petrucci ook gelezen en trekt de volgende conclusies:

  • Firefighters misjudged their ability to step over, duck under, or squeeze through obstacles while wearing PPE. In particular, firefighters drastically overestimated their abilities to duck under obstacles — that is, they made contact with obstacles that they thought were passable.
  • Misjudging movement abilities in PPE may lead to contact with objects and poor navigation choices while on the fireground.
  • To reduce these errors in judgment, firefighter training should focus on increasing awareness of this problem and provide firefighters with repeated exposure to challenging obstacles.
  • Increasing awareness of these errors and providing training for navigation over, under and through obstacles while wearing PPE could ultimately lead to a decrease in slips, trips and falls.

Mij viel het weer eens te meer op hoe onverwacht bedrieglijk het menselijk brein kan functioneren en welke veiligheidsrisico’s daaruit voortkomen. Er wordt nogal wat fout ingeschat daar in onze bovenkamer. Dat is op zichzelf niet erg, als je het maar weet. Dan kan je er wat aan doen. Met behulp van de juiste training en het vergroten van situational awareness zal je hopelijk een ‘it ken net’ worden bespaard. Wellicht dat sommige trainingsmethoden uit de oude doos daar goed bij kunnen helpen.