Hoe je de veiligheid kunt verbeteren met exemplarisch leren

Ed Oomes, 8 mei 2016

Dit blog is een beetje langer geworden dan ik eerst voor ogen had. Maar daarna weet je wel wat een exemplaar en een questionstorm is, welke twee vormen van exemplarisch leren ik gebruikt heb, wat de relatie is met double loop learning en waarom dat zo belangrijk is om de veiligheid in organisaties te verbeteren. We gaan eerst helemaal terug naar het begin: bij een afstudeeronderzoek in de zuivelindustrie.

Zuivel in de leer

In 1989 studeerde ik af bij de vakgroep Arbeid en Bewustzijn (VAB) op een onderzoek naar automatisering in de zuivelindustrie. Doelstelling van het onderzoek was om werknemers in de zuivel te leren omgaan met het voor hen nieuwe fenomeen automatisering. Je moet je voorstellen dat in de oude melkfabrieken vakmannen werkten, die aan de melk konden voelen en ruiken hoeveel vet er in zat en waar je die melk het beste voor kon gebruiken. Al die kennis en ervaring werd in één keer waardeloos, toen ze achter computerschermen getalletjes moesten aflezen over een proces dat zich in buizen en vaten op grote afstand van hun eigen waarneming afspeelde. Dat ging heel vaak niet goed, zo bleek uit het onderzoek. Mensen werden te laat betrokken bij de nieuwe ontwikkelingen, er werd vooral gekeken naar de techniek en niet naar gedrag en organisatie en tenslotte was implementatie veelal niet meer dan een technische overdracht van systemen. Ziedaar het recept voor problemen en ondanks het feit dat we inmiddels 30 jaar verder zijn gaat het tegenwoordig vaak nog niet heel veel anders met de introductie van nieuwe techniek in bestaande organisaties; leren is moeilijker dan je denkt, ook als je niet in de zuivel werkt.

Koe

Harry Coenen was de hoogleraar van de VAB. Een goedmoedige reus met een grote baard, die zijn wieg had staan in Hoensbroek. Daar werd hij in zijn vroege jeugd geconfronteerd met de vele mijnsluitingen en de sociale problemen die dat met zich mee bracht. Voor velen bood de toekomst weinig uitzicht meer. In het hele wetenschappelijke werk van Coenen komt die problematiek van uitzichtloosheid terug. Alles staat in het teken om mensen te leren hoe ze hun eigen situatie kunnen verbeteren. Handelingsonderzoek moest niet alleen een beschrijving van de werkelijkheid geven, maar er ook aan bijdragen dat die werkelijkheid veranderd kon worden. Die manier van denken heeft hij uitgewerkt in het exemplarisch handelingsonderzoek, waarop hij in 1987 promoveerde en dat ook de basis werd van mijn afstudeeronderzoek. In die tijd heette het emancipatorisch handelingsonderzoek, tegenwoordig zouden we het vergroten van veerkracht en weerbaarheid noemen.

Harry CoenenHarry Coenen

Van thema’s naar exemplaar

Essentieel in het exemplarisch handelingsonderzoek is de opstelling van de onderzoekers. Die moeten zich gedragen als onderdeel van het systeem dat ze onderzoeken, de subject – subject benadering in wetenschappelijke termen. De onderzochten worden dus niet gezien als objecten die input moeten leveren, maar als mede-onderzoekers die op basis van hun ervaringsdeskundigheid en –kennis een belangrijk onderdeel van het lerend systeem vormen. Mede daarom is er bijvoorbeeld in de eerste leerarena’s, die gestoeld zijn op het exemplarisch handelingsonderzoek, expliciet voorgeschreven dat iedereen casual gekleed gaat en er geen verschillen worden gecreëerd op basis van rangonderscheidingstekens.

In de eerste fase van het handelingsonderzoek worden relevante thema’s uitgezocht en besproken met betrokkenen om inzicht in de problematiek te krijgen. In de kristallisatiefase vervolgens worden de meest relevante thema’s uitgezocht en verder geanalyseerd tot er een exemplaar gevormd kan worden. Dat is de fase die ‘carry out research’ is genoemd in onderstaande figuur.

Exemplarisch OnderzoekcyclusDe cyclus van exemplarisch handelingsonderzoek

Het is belangrijk om te beseffen dat een exemplaar gebruikt wordt om het systeem te onderzoeken en te verbeteren. Het is dus geen analyse van de thema’s of het incident zelf, zoals gewoonlijk is bij de meeste incidentonderzoeken en evaluaties. Vertaald naar de brandweer en het crisismanagement: je evalueert dus niet het incident of de crisis zelf, maar je gebruikt het incident om het systeem waarbinnen het plaatsvond te verbeteren.

Ik hanteer de volgende definitie van een exemplaar:  Een exemplaar is een beschrijving van een situatie, een incident of problematiek die illustratief is voor de wijze waarop een organisatie of systeem functioneert en die richting geeft aan noodzakelijke veranderingen om die organisatie of het systeem te verbeteren.

Exemplarisch leren is een vorm van double loop learning

Na de definitie van het exemplaar wordt een actieplan opgesteld en uitgevoerd. Tot slot volgt er dan nog een reflectie, waarin onderzoekers en onderzochten met elkaar vaststellen of de gekozen richting de juiste is of dat aanpassingen nodig zijn. Uit die reflectie kan een aangepast exemplaar ontstaan, waarna de cyclus zich herhaalt.

Exemplarisch handelingsonderzoek is daarom ook niet iets wat je eenmalig doet. Om echt iets aan het systeem te veranderen zijn vaak langlopende trajecten noodzakelijk omdat het raakt aan fundamentele waarden en ingesleten patronen. Dat is ook de link met het double loop learning zoals Argyris beschreef. Argyris is een psycholoog die onderzoek deed naar lerende organisaties en de termen single- en double loop learning introduceerde.

Double Loop Learning Argyris

Bij single loop learning onderzoek je een situatie of incident op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Het is een klassieke subject – object onderzoeksbenadering. Als er bijvoorbeeld problemen zijn met opschaling door vrije instroom bij zeer grote brand, kan worden aanbevolen om inkomende voertuigen eerst op te vangen alvorens ze in te zetten. Of als er gezondheidsproblemen zijn door rook en roet kan worden besloten om een rook- en roetregime in te stellen, waarbij mensen na een inzet worden afgespoeld en mondkapjes dragen. Dat is single loop learning. Niets mis mee, op grond van de bekende en erkende grondslagen geef je na onderzoek een advies.

Maar in sommige gevallen ga je na verloop van tijd merken dat de oplossingen die worden aangedragen uit single loop learning niet meer effectief zijn. Er wordt een dieper liggend probleem ervaren, dat gelegen ligt in onze vanzelfsprekendheden van alledag. Het gaat om onderliggende waarden, aannames en mentale modellen die de basis vormen van het gedrag en de organisatie in de dagelijkse praktijk. Bij double loop learning ga je juist op zoek naar dergelijke elementen. Argyris zelf gaf ooit deze metafoor ter illustratie:

“[A] thermostat that automatically turns on the heat whenever the temperature in a room drops below 68°F is a good example of single-loop learning. A thermostat that could ask, “why am I set to 68°F?” and then explore whether or not some other temperature might more economically achieve the goal of heating the room would be engaged in double-loop learning”.

Bij double loop learning is de waarom vraag dus heel belangrijk. Als je nog even terug denkt aan het opschalingsvoorbeeld dat ik gaf bij single loop learning, zou je bij double loop learning de vraag kunnen stellen waarom we bij grootschalige inzetten altijd werken met een vaste command and control systematiek zonder ons af te vragen of verschillende incidentkarakteristieken niet vragen om verschillende manieren van commandovoering. De commandovoering van grootschalige inzetten zou je dan een exemplaar kunnen noemen en het onderzoek naar situationele commandovoering van de brandweeracademie een action plan.

Moerdijk MonsterBrand Chemiepack

De leerarena is de eerste vorm exemplarisch leren

Het definiëren van (afwijkende) incidenten als exemplaar is dus een manier om double loop learning te realiseren. Eén van de eerste keren dat daar bewust voor gekozen is, was na de brand bij Chemiepack in Moerdijk. Uit dat incident kwamen zo veel vragen bovendrijven, dat terecht werd geconcludeerd dat een ‘normale’ evaluatie niet zou volstaan. We besloten daarom toen om Moerdijk als exemplaar te nemen en dat te gebruiken om het systeem ‘brandweer’ te onderzoeken. In dit blog kun je daar meer details over terug vinden, en in dit blog zijn de belangrijkste punten uit drie leerarena’s op een rijtje gezet.

De basis van het exemplaar Moerdijk was het feitenrelaas dat door de regio is opgeleverd. Dit feitenrelaas is integraal overgenomen en dus niet door de onderzoekers getoetst op ‘de waarheid’, onder andere in het kader van de subject – subject benadering. Het ging er immers niet om dat er een alles verklarende oplossing zou worden aangedragen door de onderzoekers, maar dat er een gezamenlijk leertraject zou worden gestart. Uit het feitenrelaas zijn vervolgens een aantal thema’s gedefinieerd, die in korte sessies besproken werden en waarin de thema’s verder zijn uitgediept. Uiteindelijk is het verslag van de leerarena opgeleverd en getoetst binnen de regio. Dat verslag is te zien als het action plan, waaruit onder andere het onderzoek naar situationele commandovoering is voortgekomen. In de cyclus van het exemplarisch leren is het nu dus eigenlijk tijd voor een reflectie om te kijken of het exemplaar aangepast moet worden.

De What if Analyse is de tweede vorm van exemplarisch leren

Het nadeel van grote afwijkende incidenten als exemplaar is dat ze relatief weinig voorkomen. Als je dan de veiligheid van de organisatie wilt vergroten door middel van double loop learning, zal je een andere methodiek moeten toepassen. De What if analyse is zo’n methodiek. Het lijkt op exemplarisch leren, maar het wijkt wel op een aantal punten af.

Het begint er al mee dat je geen incident of crisis van je eigen organisatie als uitgangspunt neemt, maar dat van iemand anders. Daarbij stel je de vraag centraal wat er gebeurd zou zijn als die crisis zich in jou organisatie had afgespeeld. Het is belangrijk om dat onderzoek te verrichten met behulp van het stellen van vragen door alle functionarissen in je crisisorganisatie. Het is dus geen brainstorm, waarbij mensen allerlei oplossingen aandragen voor een probleem, maar het is een questionstorm.

Question Storming

In een questionstorm probeer je door het stellen van vragen inzicht te krijgen in een probleem. Jon Roland, die deze methodiek in 1985 ontwikkelde onder de naam questorming, beschrijft het als volgt:

“Questorming takes a somewhat different approach. Its aim is not so much to get a group to come up with “solutions” to a “problem” as to come up with well-stated and well-selected questions or problem formulations. In one sense it addresses the process leading up to what is done in more conventional brainstorming: formulating the problem to be solved by the group. In another sense it is brainstorming in which the problem for the group is to find the answer to the metaquestion, “What are the best questions we need to ask right now?”

Waarschijnlijk had je de link tussen de metaquestion en het exemplaar al gelegd. Met een questionstorm bouw je dus een exemplaar (metaquestion) op door het stellen van vragen in plaats van het analyseren van eigen ervaringen. Laten we Moerdijk weer even als voorbeeld nemen, maar dan vanuit het gezichtspunt van de fictieve regio Noord Bovenland. De leeragent van Noord Bovenland stuurt een mailtje aan alle relevante medewerkers (hoog en laag, bevelvoerders, adviseurs en officieren, piket- en dagdienst, noem maar op) in de crisisorganisatie met de volgende tekst: “Welke vragen hebben jullie over onze crisisorganisatie in de regio Noord Bovenland als de brand van Chemiepack bij ons zou hebben plaatsgevonden? Let wel, het gaat niet om een oordeel over Moerdijk, maar om een projectie van dat incident naar onze eigen crisisorganisatie”.

De questionstorm levert een grote serie vragen op, rijp en groen door elkaar, die door de leeragent worden verwerkt tot een longlist. Als alle vragen binnen zijn, volgt een eerste analyse gevolg door nog een paar slagen die uiteindelijk een shortlist oplevert met thema’s. Zie daar het exemplaar met double loop leerpunten, die de veiligheid in je organisatie gaat vergroten.

Exemplarisch leren vergroot de veiligheid in je organisatie

Koe en BrandweerEr zijn meer overeenkomsten tussen zuivelindustrie en brandweer dan je denkt. Foto van RTV Oost

Na dit hele relaas is het tijd voor de afsluiting. Ik heb je meegenomen van automatisering in de zuivel naar de grote brand van Chemiepack. Twee situaties die op het eerste oog niets met elkaar te maken hebben. Maar als je even iets abstracter kijkt, zie je dat in beide gevallen de oude vertrouwde situatie voor vakbekwame mensen omver wordt gegooid door iets totaal nieuws of onverwachts. Zo’n situatie of incident zet je leven op zijn kop, het raakt de wortels van je normale bestaan. Feitelijk kan in elke organisatie en werkomgeving zich zo’n situatie van disruptie voordoen en blijft het niet beperkt tot de zuivelindustrie, brandweer en crisismanagement.

Met exemplarisch leren kun je voor jezelf en je organisatie een handelingsperspectief creëren om met dergelijke veranderingen en disrupties om te gaan en mensen ook vakbekwaam te houden voor de toekomst. De Leerarena en de What if analyse zijn daarvoor krachtige instrumenten. Daarbij is de subject – subject benadering essentieel. Pas als je mensen serieus neemt en met hen samen onderzoek doet, ontstaat er voldoende diepgang en draagvlak om een lerende organisatie te worden. Een organisatie die veerkrachtig en weerbaar is, en waarin de veiligheid structureel wordt verbeterd. Succes!