Het verhaal van twee vliegtuigen

Ed Oomes, 12 april 2015

Op 24 maart 2015 stort een Airbus A320 van Germanwings neer in de Franse Alpen. Zoiets is gelijk het gesprek van de dag, zeker op een luchthaven. Op basis van de beschikbare informatie probeer je voor jezelf een verhaal te maken. Wat zou er zijn gebeurd? Was het slecht weer? Zou er een technische fout zijn gemaakt? Of zou het ongeval toch weer als menselijk falen bestempeld worden?

De verrassing was groot toen twee dagen later de Franse onderzoekers met de mededeling kwamen dat de co-piloot tijdens de crash alleen in de cockpit had gezeten en het vliegtuig hoogstwaarschijnlijk moedwillig had doen neerstorten. Dat was wel een heel snelle conclusie. Twee dagen informatie verzamelen en analyseren en alles was al duidelijk? En dan nog opzet ook, dat was best een harde conclusie, vond ik.

Germanwings crash site

Maar ik vond ook dat het best verfrissend was dat beschikbare informatie al zo snel naar buiten kwam. Waarom zou je langer wachten met feiten naar buiten brengen als die zo duidelijk en zo betekenisvol zijn? Iedereen is aan het gissen wat er gebeurd is, wereldwijd zitten experts met zelfbevestigde slagen om de arm in talkshows te vertellen wat er mogelijk gebeurd is, allerlei journalisten verzamelen informatie en geruchten om de scoop van de dag binnen te halen en in die snelkookpan komen daar opeens de onderzoekers naar buiten met opzienbarende feiten. Die alle scenario’s doen richten en exotische speculaties overbodig maken.

Althans, voor even. Nadat men bekomen was van de snelheid van deze openbaringen ging de discussie in razend tempo door. Pilotenorganisaties lieten weten dat de snelle bekendmaking van de feiten tegen internationale afspraken in was. De International Federation of Airline Pilotes Associations IFALPA vond dat het naar buiten brengen van “premature, unanalyzed, and partial CVR recordings, which lack the context of the entire body of factual investigative data, severely interferes with the investigative process, and can only lead to early conclusions on what exactly occurred during the time leading up to the accident”. In kranten verschenen stukken over medisch beroepsgeheim, depressies en andere zelfmoordcrashes. Iedereen die zich op één of andere manier voelde aangesproken mengde zich in de discussie en liet weten wat hij of zij er van vond. En daarna werd het opeens stiller. Het gesprek verstomde en verdween naar de achtergrond van het nieuws. In afwachting van nieuwe feiten en bekendmakingen.

Dat loopt met de MH17 wel even anders. Ook daar probeerde ik zelf een verhaal te maken over wat er gebeurd zou kunnen zijn, en ook daar was ik verrast door de eerste informatie over een mogelijke aanval met een raket. In die zin vertonen de Germanwings en de MH17 de overeenkomst van de bizarre oorzaak. De verschillen zijn echter ook heel erg groot. Nog steeds is er bij de MH17 geen officieel rapport verschenen waarin er iets duidelijker wordt over aanleiding en oorzaak van die ramp. Natuurlijk, men moet de tijd nemen om met goede en juiste verklaringen te komen. Maar tien maanden, dat is wel heel lang. En tegelijkertijd heeft dat helemaal niets veranderd aan de speculaties en ‘early conclusions’ waar de IFALPA zo bang voor is bij de Germanwings. Er zijn al twee Nederlandstalige boeken verschenen over de MH 17, er zijn tal van websites en er komt veel eigen onderzoek door journalisten naar buiten. De incidentframes schieten alle kanten op en het is de vraag hoe gezaghebbend het rapport straks zal zijn als er al zo veel over gesproken en geschreven is.

MH17 Crashsite

Het verhaal van de twee vliegtuigen roept bij mij de vraag op hoe het dan wel moet. Je wilt ongevalsonderzoek dat gezaghebbend is, transparant, met gedegen analyses en rechtvaardige conclusies. Maar je wilt er niet een jaar op moeten wachten, je wilt niet dat iedereen al een onwrikbare mening heeft en je wilt bovenal de nabestaanden op een ethische manier behandelen. De gesloten deur benadering die nu vaak gehanteerd wordt door officiële instanties draagt daar niet aan bij.

Tijd dus voor onderzoek naar ongevalsonderzoek. Een eerste schot voor de boeg komt uit dit boek ‘Methodische aspecten van het onderzoeken van ongevallen. Deze boekbespreking geeft al een aardig idee wat je van het boek en het onderwerp kunt verwachten. Ik kom daar in een later blog nog wel op terug. Een tweede schot voor de boeg komt uit een heel andere hoek, de open source software ontwikkeling. Open source ontwikkeling leidt niet tot foutloze en onkraakbare software, maar door de openbare en transparante wijze van discussie is het resultaat wel robuuster. “Experts kunnen dan zeggen wanneer er fouten of andere zwakheden in de algoritmes staan en kunnen vervolgens zelf met suggesties aankomen. Op deze manier wordt de beveiliging meer solide, is het idee”. Ik vind de overeenkomst met het verhaal van de twee vliegtuigen frappant: ongeacht het feit of de officiële onderzoekers snel of langzaam zijn met hun conclusies, er om heen onderzoekt, discussieert en analyseert een hele cloud van mensen er lustig mee op los. Hoe zou je van die open source benadering een gedragen onderzoeksmethodiek kunnen maken? Met als uitgangspunt: hoe kan het wel!

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.