Het begin van de sturingsdriehoek bij de brandweer

De Sturingsdriehoek: naar een operationeel concept voor de brandweer

Ed Oomes, 5 december 2013

In 1995 kwamen drie brandweermensen om bij de bestrijding van een brand in een lompen- en oud papierloods op de Motorkade in Amsterdam. Deze drie collega’s kwamen van autospuit IJsbrand en IJsbrand was één van de kazernes in Amsterdam Noord waar ik op dat moment sectiechef was. Als je zo dicht op de consequenties van een firefighter fatality (FFF) zit, dan verandert dat je blik op het vak. Het doet niets af aan de schoonheid er van, maar je ziet opeens wel ook de minder mooie kanten en beseft dat het twee zijdes van dezelfde medaille zijn. En je ziet tegelijkertijd dat heel veel collega’s zich niet voldoende bewust zijn van die vervelende, gevaarlijke kant.

Vanaf 1995 heb ik veel gedaan om de veiligheid bij repressie onder de aandacht te brengen. Ik stond daar gelukkig niet alleen in. Veel mensen vonden dat het tijd werd voor onderzoek naar de oorzaken van onveiligheid bij de brandweer. Het toenmalige College Commandanten Regionale Brandweer (CCRB) entameerde diverse onderzoeken, al dan niet via het ministerie van Binnenlandse Zaken. Die onderzoeken werden uitgevoerd door het Nibra, en dan met name door Ira Helsloot en Menno van Duin. Zij zijn het geweest die eind jaren 90 de concepten van het Naturalistic Decision Making (NDM) bij de brandweer in Nederland introduceerden. Een klassieke studie op dat gebied vind ik nog steedsDe risico’s van het vak, gelukkig weer te downloaden via infopuntveiligheid.nl.  Daarmee wordt de brandweer een iets minder ‘vergetende organisatie’, of heeft in ieder geval de kans om minder te vergeten.

Ik was in die tijd nauw betrokken bij de onderzoeken, onder andere via klankbordgroepen en begeleidingscommissies. Ik weet nog goed dat we een uitgebreide discussie hadden over besluitvorming onder tijdsdruk en Recognition Primed Decisionmaking (RPD). De vraag was of officieren ook zouden vallen onder het regime van RPD, of dat ze zo laat ter plaatse kwamen dat tijdsdruk eigenlijk geen factor van belang was. En dat officieren vooral gebukt gingen onder onvoldoende kennis, slechte informatieverzameling en andere zaken die eerder onder het concept van de homo economicus vielen dan die van bounded rationality.

Tot ik een uitruk kreeg naar een metrobrand op het station Weesperplein, juli 1999. Bij aankomst kolkte er uit alle vier de uitgangen een dikke kolom rook. Autospuit Victor zat al beneden en was niet te bereiken via de porto. De bevelvoerder van Autospuit Nico liep op mij af en zei: “zeg het maar, baas”. En op dat moment besefte ik dat ook officieren onder tijdsdruk terug vallen op herkenning. Alleen was er op dat moment niets te herkennen, ik had geen ervaring met metrobranden, geen mentaal model om op terug te vallen. Het enige wat ik had was de eenheden bevelvoeringsprocedure. Dus schaalde ik op naar ‘zeer grote brand’ en stuurde naar elke ingang van het metrostation een autospuit, met de opdracht te verkennen en te ontruimen. Uiteindelijk liep het incident goed af en was het een zeer leerzame ervaring. De Onderzoekraad voor Transportveiligheid heeft overigens toentertijd dit onderzoek naar de brand uitgevoerd.

Voor mij was het op dat moment zonneklaar dat iedereen overvallen kan worden door tijdsdruk, en zodoende terugvalt op kijken – herkennen –doen in plaats van kijken – denken – doen. Hetwelk goed gaat, zolang er iets te herkennen valt. Want als er niets te herkennen valt, ontstaat er een zwart gat en blijft er weinig anders over dan terug te vallen op de aloude eenheden bevelvoeringsprocedure:

          Overweeg de opdracht

          Overweeg de toestand

          Maak een voorlopig plan

          Maak een verkenningsplan

          Ga verkennen

          Neem een besluit (maak een inzetplan)

          Geef een bevel

          Geef leiding en controleer

 Tijdsdruk is dus iets wat je overkomt, het is een ervaring en je beseft niet altijd dat je die tijdsdruk ervaring hebt. Zoals er wel meer psychologische fenomenen zijn als groepsdenken, tijdcompressie en blindzicht die je overvallen zonder dat je het door hebt. In een later blog kom ik daar vast nog wel eens op terug.

Tijdsdruk refereert dus vooral aan belevingstijd en niet zozeer aan kloktijd. Het gaat niet om de feitelijke, via een horloge meetbare hoeveelheid tijd die beschikbaar is, maar om de subjectieve, ervaren belevingstijd die maakt dat tijdsdruk je overvalt. Dat maakt RPD tot een ietwat halfslachtig concept. Enerzijds verklaart het waarom officieren en bevelvoerders succesvol zijn in besluitvorming (namelijk dat ze via ervaring en herkenning snel kunnen acteren) tegelijkertijd kan je er niet veel mee als je geen ervaring hebt. Wat doe je dan wel, als je geen herkenning hebt? Daarnaast zal de brandweerorganisatie, vanuit de preparatierol, iets moeten doen met het concept van een mentaal model en ervaring. Hoe krijg je ervaring in mensen, in een mentaal model, als die ervaring er nog niet is? En hoe kom je aan de juiste ervaring voor kleine kans, groot gevolg (KKGG) incidenten, als die zich zo weinig voordoen? Kortom, hoe maak je van RPD een operationeel concept, iets dat meetbaar is en waar je mee kunt sturen?

“An operational definition is a definition of a concept by the operations used to measure it. Concepts that cannot be given operational definitions are meaningless”. P.W. Bridgman.

Voor de beantwoording van deze vragen kwam het skill/rule/knowledgebased (SKR) model van Jens Rasmussen goed van pas. Rasmussen ontwikkelde een framewerk van menselijk gedrag, gebaseerd op hardop denk protocollen van elektrotechnici tijdens het oplossen van problemen. Hij maakt een onderscheid tussen skillbased (routinesturing), rulebased (regelsturing) en knowledgebased (kennissturing) gedrag, door James Reason in Human Error als volgt samengevat.  “At the skillbased level, human performance is governed bij stored patterns of preprogrammed instructions represented as analogues structures in a time-space domain. (..) The rulebased level is applicable to tackling familiar problems in which solutions are governed bij stored rules (productions) of the type if (state) then (diagnosis) or if (state) then (remedial action). (..) The knowledgebased level comes into play in novel situations for which actions must be planned on-line, using conscious analytical processes and stored knowledge”.

Sturingsdriehoek

Oftewel: met skillbased situaties heb je ervaring en is er sprake van vaardigheid in uitvoering, haast een automatisme. Dat is de basis van je vakkennis. Rulebased situaties komen minder vaak voor, het zijn kleine kans groot gevolg incidenten zoals rampbestrijdingsplan situaties en de procedure complexe gebouwen. Het komt niet dagelijks voor, maar er is wel een plan of procedure beschikbaar. De worst case scenario maak je in je carrière niet of nauwelijks mee, en staat daarom op de top van de piramide. Stapel routine, regel en kennis op elkaar en de basis voor de sturingsdriehoek is gelegd. Binnenkort meer over de verdere uitwerking.

Meer lezen: Sturingsdriehoek deel 2. Het Fundament

Een gedachte over “Het begin van de sturingsdriehoek bij de brandweer”

  1. Ed is een fenomeen in brandweer Nederland. Met jouw onderzoek en analyse maak je duidelijk wat we allemaal al voelde maar nog niet onder woorden wisten te brengen. Wetenschap met de poten in de modder!

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.