Herculesramp

Leestijd: 7 minuten

Deze pagina over de Herculesramp is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. In dit geval is het een column uit 1996 over strafrechtelijke vervolging van hulpverleners waar ik nog steeds achtersta. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen bij de Herculesramp, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Naar een Brandweercollege

Het is natuurlijk zo dat je je niet overal op kan voorbereiden. Soms heb je gewoon pech, gebeurt er iets onvoorzienbaars en ontstaat er een incident. Ook in die gevallen moeten incidentbestrijders zo kunnen improviseren dat het ongeval zo adequaat mogelijk wordt aangepakt.

En omdat die improvisatie soms op gespannen voet staat met de wetgeving, is het soms noodzakelijk van wettelijke voorschriften af te wijken. De wetgever houdt daar deels rekening mee, door op sommige punten een uitzonderingspositie te maken. En zolang alles naar tevredenheid is verlopen, kraait er geen haan.

Maar voor als er iets niet goed gaat heeft de wetgever niets bijzonders geregeld. Dus wordt per geval onderzocht wat er waarom en door wie goed en slecht ging. Op zichzelf is dat een loffelijk streven. Echter blijkt in de praktijk dat dan niet de normen binnen het (brandweer)vak leidend zijn, maar regels uit de wet.

Zie daar het dilemma: want de incidentbestrijder moest nu juist improviseren vanwege het ontbreken van adequate wettelijke regels.

Dilemma

Het is dit dilemma, dat de Onderzoeksgroep Brandweerongevallen van de NVVK heeft doen pleiten voor een Brandweercollege: een College dat vaststelt of personen hebben gehandeld conform de geldende gebruiken in het vak, zoals ook gebeurt in de Scheepvaart, de Journalistiek en de Geneeskunde.

Eigenlijk een analyse op basis van Safety II zoals beschreven door Erik Hollnagel.

In contrast to Safety-I, Safety-II is based on the principle that performance adjustments are ubiquitous and that performance not only always is variable but that it must be so. This means that it is impossible as well as meaningless to characterise components in terms of whether they succeed or fail, or function or malfunction. The variability should, however, not be interpreted negatively, as in ‘performance deviations’, ‘violations’, and ‘non-compliance’. On the contrary, the ability to make performance adjustments is an essential human contribution to work, without which only the most trivial activity would be possible.

Niet om mensen boven de wet te stellen, maar om het handelen van specialisten (materiedeskundigen) te laten beoordelen door onafhankelijke deskundigen uit het zelfde vak.

Een Brandweercollege zou in het geval van de Herculesramp goede diensten hebben bewezen. Niet alleen voor de betreffende bevelvoerder, maar voor alle operationeel leidinggevenden bij de brandweer in Nederland.

Want stel dat de bevelvoerder wordt veroordeeld? Wat zegt dat over uw volgende brand met slachtoffers? Vreemd genoeg heeft geen vertegenwoordigend orgaan van brandweermensen iets laten horen over deze kwestie. Niets van het CCRB, niets van de KNBV, niets van het VNG.

Afwijkingen

Misschien gebeurt er van alles achter de schermen, zoals de vertegenwoordiger van Bedrijfsbrandweren (SBB) doet. De SBB heeft een brief verstuurd aan het OM, waarin ze hun verontrusting uitspreken over het vervolgen van de bevelvoerder bij de Herculesramp.

Nog los van de feitelijkheden bij die ramp, constateert men dat incidentbestrijders vaak op het scherpst van de snede moeten opereren, en vaak op basis van onvolledige informatie moeten inzetten.

Als voorbeeld noemen ze een brand in een generatorhuis waar 17.000 volt op stond. Als gevolg van de brand was er geen hand voor ogen te zien, en toch heeft de bevelvoerder laten zoeken naar twee vermiste servicemedewerkers. Gelukkig zijn beide medewerkers gered, en is de brandweer ter plaatse niet geëlectrocuteerd.

Maar, zo vraagt de SBB zich af, wat als er wel slachtoffers zouden zijn geweest, het maakt niet uit wie, hoe zou dan de beslissing door de bevelvoerder zijn beoordeeld?

Persoonlijk vraag ik me dat ook af en het zijn precies de dillema’s zoals beschreven door het SBB die een Brandweercollege in mijn ogen noodzakelijk maakt. Al was het maar om te voorkomen dat u bij een volgende brand wel wordt beschuldigd van het opzettelijk laten verdrinken van betrokken slachtoffers.

Dit essay is een licht bewerkte versie van een column die ik schreef in de Ome Ed / Punt Edu reeks. In 1996 was ik nogal bezig met de in mijn ogen onterechte strafrechtelijke vervolging van brandweermensen na ongevallen. Daar hadden we er op dat moment meerdere van in Amsterdam (zoals de Tweede Helmerstraat), en toen kwam de Hercules er overheen. Voor zover ik kan zien is er principeel niets verbeterd, maar is de vervolgingswaan van midden jaren negentig wel gaan liggen. Ik sta daarom nog steeds achter het idee van een Brandweercollege

Korte omschrijving Herculesramp

Datum	15 juli 1996
Locatie en type object	Vrachtvliegtuig C130 Hercules van de Belgische luchtmacht stort neer op vliegbasis Eindhoven
Type incident	Vliegtuigramp: transporttoestel met 41 inzittenden stort neer en vliegt in brand
Bijzonderheden	Op 15 juli 1996 verongelukte op de vliegbasis van Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische Luchtmacht na een aanvaring met een vlucht spreeuwen. In het vliegtuig bevonden zich vier bemanningsleden en 37 passagiers. Uiteindelijk kwamen 34 mensen om het leven en raakten er zeven gewond. De brandweer wist niet hoeveel passagiers er in het vliegtuig zaten, er werd vanuit gegaan dat alleen de bemanning in het vliegtuig zat. Daarom werd eerst begonnen met bluswerk i.p.v. reddingswerk. Er verschijnen tientallen rapporten over de Herculesramp, die gaan voornamelijk over de gang van zaken tijdens de hulpverlening. Centrale vraag is of de reddingsdiensten goed hebben gefunctioneerd. Een parlementair onderzoek stelt een groot aantal leemtes in alle rapporten vast en concludeert in 2000 het volgende:  Belangrijkste conclusies waren dat sommige vragen over de ramp nooit meer zouden kunnen worden beantwoord en dat de enige manier om nog tot aanvullende waarheidsvinding te komen het horen van alle betrokkenen (hulpverleners, slachtoffers, nabestaanden, getuigen, bestuurlijk verantwoordelijken) zou zijn. De Raad voor Transport veiligheid onderzoekt de crash. En concludeert onder andere: “In eerdere rapporten is ook al geconstateerd dat de operatie niet goed is verlopen. Aan een aantal basisvoorwaarden voor een goed verloop van hulpverlening werd niet voldaan. De Raad is echter van mening dat zelfs indien wel aan deze operationele basisvoorwaarden was voldaan, het nog in hoge mate valt te betwijfelen of het resultaat beter was geweest, omdat een doordachte filosofie inzake de vliegtuigbrandbestrijding op politiek bestuurlijk niveau niet bestond.” En verder: “Gelet op het bovenstaande concludeert de Raad dat in de gegeven omstandigheden niet meer kon worden verwacht van de direct betrokkenen bij deze vliegtuigbrandbestrijding. Het is achteraf duidelijk dat onvoldoende begrip van de problematiek van redden en blussen bij vliegtuigbranden, de gebrekkige regelgeving, de afwezigheid van voldoende toezicht en de versnipperde verantwoordelijkheden op alle niveaus boven dat van de betrokken hulpverleners een situatie hebben gecreëerd, waardoor na het blussen van de branden geen succesvollere pogingen konden worden ondernomen tot redding van de inzittenden. Op het hoogste niveau moet de Minister van Binnenlandse Zaken als systeemverantwoordelijke – in overleg met Defensie en Verkeer en Waterstaat – zich indringend buigen over de problematiek van de vliegtuigbrandbestrijding.” Door het OM werd 150 uur dienstverlening en 3 maanden voorwaardelijke gevangenisstraf geëist wegens individuele fouten door de verkeersleiding en de brandweercommandant. De militaire rechtbank heeft ze op alle punten vrijgesproken. Betere informatie, snellere reddingsacties of het inzetten van de regionale brandweer had niet kunnen leiden tot minder slachtoffers volgens de rechtbank. De vrijgesproken medewerkers van de Luchtmacht, die kort na de ramp werden ontheven uit hun functies, kregen in 2004 officiële excuses aangeboden en een financiële vergoeding van de Koninklijke Luchtmacht.

Foto’s

Meer informatie

– herculesramp 15juli 1996
– Wikipedia
– Interview met Rein Welschen
– Zwaailichten.org
– Parlementair onderzoek
– infopuntveiligheid
– Column Ome Ed

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 30 mei 2020