Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden.

30 sptember 2018

De afgelopen 25 jaar ben ik bij nogal wat ongevalsonderzoeken betrokken geweest, in verschillende rollen: van onderzoeker tot onderzochte en van alles daartussenin en omheen. In mijn personal canon zie je er al het één en ander van terug, maar voor het eerste Firefighter Mayday Symposium van 22 september 2018 heb ik expliciet mijn ervaringen eens op een rijtje gezet. Wat is daar de rode draad uit? Ik noem er hier een paar.

Er werd druk getwitterd tijdens het symposium; Rizoomes voor het bord.

Focus ligt op de eigen organisatie

Laat ik beginnen met het benoemen van mijn focus: die ligt op de eigen organisatie. Wat kan je zelf leren van een incident en hoe kan een organisatie zich daardoor verbeteren? Natuurlijk zijn er ook allerlei andere instanties en bedrijven die iets kunnen doen met hetzelfde incident, tot op nationaal niveau soms, maar ik heb gemerkt dat je daar doorgaans weinig tot niets van leert. Of het moet zijn wat je vooral niet moet doen.

Wees daarbij wel bewust van je omgeving. Soms ben je namelijk part of the problem, of je dat nu wilt of niet. Gooi dan heel gauw de naïviteit van de objectieve waarheidsvinding overboord en houd het zwarte schaap op afstand. Besef dat een onderzoek om vertrouwen te herstellen of om duidelijkheid te scheppen niet per se hetzelfde is als leren. Sterker nog, toenemende juridisering leidt er juist toe dat er minder geleerd wordt omdat mensen bang zijn om de schuld te krijgen.

Leren gaat over de double loop, niet over nieuwe dingen kopen

Als je echt iets wilt leren moet het over onderliggende assumpties en werkmethodieken van een organisatie gaan. Waarom doen we de dingen zoals we ze doen? Zijn die oude aannames misschien aan herziening toe? Om deze vragen goed te beantwoorden is het belangrijk om vooral naar overeenkomsten tussen ongevallen te zoeken, niet zozeer naar verschillen. Uitzonderingen zijn er namelijk altijd, maar verklaren zelden iets over onderliggende structuren. In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren ga ik er uitgebreid op in.

Ongevalsonderzoek moet al onderdeel zijn van een lerende organisatie (of het worden)

Je kunt alleen leren van een incident als je organisatie al in beweging is, richting heeft. Richting is namelijk een hypothese en een voorval is een test van die hypothese. Elke gebeurtenis, of het nu een goede of een slechte is, heeft slechts betekenis in het licht van die ingezette koers en moet ook vanuit die optiek geëvalueerd worden. Zonder context krijgen aanbevelingen geen inhoud en vallen dood neer nadat ze afgevinkt zijn. Ze vinden dan geen connectie met de bestaande organisatie. De lijst afwerken is in dat geval een doel op zich geworden, maar er zal weinig van geleerd worden.

Als je het goed aanpakt, kom je als organisatie zelfs sterker uit een ongeval dan dat je ervoor was.

Pure antifragiliteit zoals Taleb het bedoeld heeft.

Gebruik een ongeval dan ook om te kijken hoe het de richting van je organisatie kan versterken en zie een ongeval niet als een op zichzelf staande gebeurtenis, maar als één in een rij. Elk incident is een fase tussen ongevallen uit het verleden en de gebeurtenissen die in de toekomst nog gaan plaatsvinden. Zorg er dan wel voor dat je beter faalt dan ooit. Ook je ongevallen moeten beter worden, zou Beckett zeggen.

The window of opportunity staat maar heel kort open.

Elk ongeval leidt tot energie in organisaties. Het begint vaak met rouw, ongeloof, negativiteit zelfs. Maar dat is niet erg, zo lang je de energie die erachter zit maar ziet, en die aanpakt om je organisatie in beweging te krijgen. Het aanknopingspunt daarvoor is simpel: een ongeval met verlies is zwaar, en soms moeilijk te verteren, maar je moet het er niet bij laten zitten. Want als die ellende door in actie te komen iets goeds kan opleveren, heb je toch wat bereikt. Als je daarentegen niets doet en vervalt in zelfbeklag en lethargie heb je én het verlies én een rotgevoel. Daar schiet niemand wat mee op.

Essentieel is dat je vervolgens met de mensen een onderzoek opstart, niet over de mensen. Ga samen op reis, uitzoeken wat en waarom er is gebeurd, in alle openheid en transparantie. Eén van de redenen waarom er te weinig uit ongevalsonderzoek wordt geleerd is omdat het rapport belangrijker wordt gevonden dan het proces en dat het rapport door experts gemaakt moet zijn. Die vervolgens een wijs oordeel vellen zonder op het draagvlak te letten. Goed idee misschien om maatschappelijke onrust en politiek juridische rimpels glad te strijken. Slecht idee om iets in je organisatie veranderd te krijgen, of het moet zijn dat de baas ontslagen wordt. Dan verandert er natuurlijk wel wat.

Huur daarom geen experts in om een wijs oordeel te vellen, maar om het leerproces te begeleiden.

Zorg ervoor dat je niet te lang wacht om te beginnen. Het momentum verdwijnt snel en dan krijg je niet zo veel meer voor elkaar. En dat zou zonde zijn. Vergeet niet dat leren een werkwoord is; actie dus.

Er is geen waarheid, maar wat je zegt moet wel waar zijn

Ooit was ik ervan overtuigd dat een ongevalsonderzoek voor waarheidsvinding was bedoeld en dat je alles op alles moest zetten om die boven tafel te krijgen. Inmiddels weet ik dat de waarheid een olifant is die door blinde wetenschappers wordt onderzocht. Beter dan de waarheid zoeken is het zoeken naar nut: hoe kan ik dit incident gebruiken om de organisatie te verbeteren? Wat je daarover schrijft en beweert moet vervolgens wel weer waar en verifieerbaar zijn; het gaat niet om je mening.

Hou daarbij kleine spelregels in het oog; probeer niet compleet te zijn maar wel van belang. Zoek een methode die past bij je probleem, en prop je probleem niet in een standaard methodiek: No size fits all. Je hoeft niet alles in één keer te leren, er zullen nieuwe voorvallen zijn voor de rest. Beperk je in het aantal aanbevelingen, zorg dat mensen zin hebben om er mee aan de slag te gaan. En schrijf je rapport als een verhaal, met echte mensen erin. Leren mag namelijk best leuk zijn, ook als de aanleiding vervelend is geweest. Misschien moet het juist daarom wel extra leuk zijn.

Visual Note van Wendy Kiel. Zie haar website voor meer tekenwerk