Als je een analyse maakt van de fatale ongevallen bij de brandweer kan je twee grote conclusies trekken.
Ten eerste blijkt dat er bij de meeste ongevallen geen sprake was van een redding. Blijkbaar waren er andere redenen voor de ploegen om een binnenaanval te doen.
De tweede conclusie is dat veel panden achteraf toch nog tot de grond toe zijn afgebrand. Dat roept vragen op over proportionaliteit: wat mag een inzet kosten (ook in termen van arbeidsveiligheid van hulpverleners) en welke maatschappelijke opbrengst verwacht je daar bij?
Ik vind dat die vraag vanuit het begrip ‘waarde’ beantwoord moet worden. Waarde is wat je krijgt en prijs is wat het kost. Niet alles wat duur is heeft (toegevoegde) waarde, net zo min als alles wat goedkoop is geen waarde heeft.
Het waardebegrip moet al ingebed zijn in een korps nog voordat de daadwerkelijke brandbestrijding start, anders is de proportionaliteit alleen nog maar met hindsight bias te verantwoorden en dat is niet wat je wilt. Dat trekt discussies richting (individuele) verwijtbaarheid, terwijl het gaat om (organisatorische) vermijdbaarheid.
Proportionaliteit
Deze twee conclusies staan niet los van elkaar, ze zijn met elkaar verbonden via één vraag: hoe kan je voorkomen dat brandweermensen onnodige risico’s nemen? Hoe houdt je de risico’s van een inzet proportioneel met de verwachte opbrengst? Hoe zorg je ervoor dat je in een split second verantwoorde besluiten neemt?
Er zijn inmiddels veel studies verschenen over de psychologische valkuilen bij besluitvorming onder tijdsdruk, tegenwoordig vaak onder de noemer human factors. Het zijn meestal theoretische verhalen, zoals je onder andere in deze en deze blog kunt lezen.
De vraag is hoe je dergelijke gedachten hanteerbaar maakt voor de praktijk. Hoe communiceer je in de uitrukpraktijk over wat er in de theorie is beschreven? Zou je dan gebruik kunnen maken van symbolen, die het verhaal achter de theorie vertellen? Symbolen zijn namelijk makkelijk te onthouden en zijn illustratief voor de diepere structuren achter de buitenkant van het incident.
Ik kom tot vijf symbolen die de human factors van de repressieve inzet symboliseren: het stopbord, de richtingaanwijzer, de eierwekker, de stoeptegel en het controlelampje.
Vijf symbolen
Het stopbord symboliseert het doorbreken van de flow en de tijdcompressie. Niet als een kip zonder kop aan de actie gaan, maar even vaststellen wat je wilt gaan bereiken en hoe dat zo veilig mogelijk kan. Dat is een zeer belangrijke functie van het kwadrantenmodel: doorbreek de automatische actie voor het stellen van een doel. Neem een besluit en geef een bevel. En doe een nader bericht: zodat de AC ook weet dat de eenheden in een realistisch tijdsbeleving functioneren.
De richtingaanwijzer helpt letterlijk richting kiezen. Als je weet waar je heen gaat heb je de richtingaanwijzer niet nodig, maar zoals bij elk hulpmiddel wordt het met name gemaakt voor als je het nodig hebt. Of zoals Johan Cruyff zei: ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Dat is de richtingaanwijzer ook. Het kwadrantenmodel is een richtingaanwijzer: het geeft een snelle handreiking en gemeenschappelijke taal voor de wijze waarop je een brand wilt gaan bestrijden.
De eierwekker zorgt er voor dat je niet in de psychologische valkuilen van de tijdcompressie en de tunnelvisie stapt. Het begint al bij automatische opschaling als er geen nader bericht is gegeven binnen een kwartier. Dat is een eierwekker moment. Het regelmatig overleggen en je daarbij laten leiden door de klok, zorgt ervoor dat je weer terug wordt gebracht in het stuurproces in plaats van in een volgproces. Je loopt niet achter de feiten aan, maar stuurt je eenheden op de te bereiken doelen. De eierwekker brengt de belevingstijd in fase met de kloktijd.
Stoeptegel
Dan de stoeptegel. Toen ik werd opgeleid tot OvD was de stoeptegel OvD fout. Inmiddels denk ik daar veel genuanceerder over. Als je incidentbestrijding ziet als een serie regelkringen, moet uiteindelijk de hoogste regelkring de interface zijn tussen het incidentsysteem en de omgeving. Die regelkring moet eigenlijk niets te doen hebben, en staat op de plaats rust.
Belangrijke trigger voor elke leidinggevende: als je het druk hebt en geleefd wordt door je omgeving, moet je opschalen en een deel van je taken overlaten aan de naasthogere regelkring. Niet omdat je faalt, maar omdat je blijkbaar te weinig tijd hebt om vooruit te denken en voor het incident uit te komen.
Tot slot het controlelampje. Het controlelampje is de functionaris die in het COPI / OT / BT gaat branden als de incidentbestrijding de verkeerde kant op gaat. Soms wordt dat de veiligheidsfunctionaris genoemd, ook goed. Als ie maar geen taak heeft in de incidentbestrijding en vrije tijd en ruimte heeft om te monitoren.
De essentie is dat er iemand moet zijn die kijkt of het betreffende incident standaard is of niet en dat de juiste methodes op de juiste manier worden uitgevoerd. Is het incident niet standaard, dan kan het controlelampje mee kijken of de proportionaliteit van middel en doel verantwoord zijn.
Vijf symbolen van de human factors bij brandbestrijding. Vijf valkuilen van menselijk gedrag onder tijdsdruk, en vijf aandachtspunten voor organisaties om vangnetten te regelen die de kans op fatale ongevallen kleiner maakt. En nu ik het toch over vangnetten heb: laat het vangnet dan het zesde symbool zijn: het symbool voor een vergevingsgezinde organisatiestructuur.
Meer lezen: De vijf symbolen van brandbestrijding in de sturingsdriehoek
Geef een reactie