De vier principes van de Safe System Approach

Ed Oomes, 18 oktober 2015

“Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit”. Het is één van de uitspraken van Johan Cruyff die je even doet nadenken wat er nu precies gezegd wordt. Helaas voor hem en voor ons maken mensen sowieso veel fouten en soms ook meerdere keren dezelfde fout. De conclusie van ongevalsonderzoek is dan ook vaak dat een menselijke fout de oorzaak van het betreffende incident is geweest. Er is altijd wel iemand die onder bijzondere omstandigheden op een cruciaal moment iets niet of juist wel heeft gedaan. Veelal volgt er dan een serie eerste-orde aanbevelingen, die kennelijk weinig effect sorteren: nog steeds is de human factor een belangrijke ongevalsoorzaak.

Het lijkt dan ook verstandig om de aandacht meer op systemen als geheel te gaan richten teneinde de faalkansen te verkleinen. Dat is zinvoller dan te proberen om mensen foutloos te maken in een verder perfect systeem van techniek en organisatie. De mens is namelijk feilbaar en met die wetenschap moet je een systeem zo ontwerpen dat een fout besluit niet het laatste besluit wordt. Dat is vergevingsgezinde infrastructuur: maatregelen die helpen fouten te voorkomen en de gevolgen van fouten beperken.

Fire Icecream

Het concept van de vergevingsgezinde infrastructuur is afkomstig uit de verkeersveiligheid. Onder andere de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV heeft er over gepubliceerd. Vergevingsgezinde fietspaden zijn er een voorbeeld van, maar ook het plaatsen van hagen in plaats van bomen langs doorgaande routes is een vergevingsgezinde maatregel. Mijns inziens is het concept van de vergevingsgezinde infrastructuur veel breder toepasbaar dan verkeersveiligheid. Alle sectoren met mogelijk fatale risico’s kunnen het toepassen. En omdat het een fundamenteel andere manier van kijken betreft, is het in mijn ogen een paradigma shift. Het maakt namelijk nogal wat uit of je systemen ontwerpt op basis van een rationele homo economicus, of op basis van een feilbare beslisser. Als je weet dat in een systeem cruciale besluiten door mensen worden genomen, moet je maatregelen nemen die helpen fouten te voorkomen en die, indien er toch fouten worden gemaakt, de effecten van die fouten beperken en niet fataal laten worden.

In New Zealand is de vergevingsgezinde infrastructuur ook geadopteerd, en daar heet het de safe system approach. In de rest van dit blog neem ik die benaming over, dat scheelt een hoop letters typen. De safe system approach kent 4 principes, die gezamenlijk de basis van het nieuwe paradigma vormen.

Mensen zijn feilbaar
Het eerste principe van safe systems is dat mensen fouten maken. En als je het Murphy vraagt, ook nog eens op een zeer ongunstig moment. Maar als je weet dat mensen fouten maken, wat heb je er dan aan gedaan om dat te voorkomen? Dat zou de eerste vraag moeten zijn bij ongevallen. Als iemand tegen een lichtmast rijdt, is het dus niet de vraag waarom die chauffeur zo stom was om tegen die paal te rijden, maar is het de vraag waarom die lichtmast daar zo langs de weg stond. Als een brandwacht bij een binnenaanval te laat weer naar buiten komt is het niet de vraag waarom hij te lang binnen was, maar waarom zijn adembescherming hem niet op tijd heeft gewaarschuwd om weer buiten te staan.

failure

Bovenstaande fouten hebben betrekking op de personen zelf. Maar fouten van mensen kunnen ook anderen schaden. Dan wordt de vraag nog pregnanter. Bijvoorbeeld bij piloten, machinisten en kapiteins kan de vraag gesteld worden wat hun organisaties geregeld hebben om fatale fouten te voorkomen. Hetzelfde geldt voor hulpdiensten als de brandweer en politie: hoe wordt de eenhoofdige leiding gefaciliteerd om geen fouten te maken die het leven van velen in gevaar kan brengen? Want dat ze fouten kunnen maken is zo duidelijk gebleken dat daar geen rekening mee te houden een fout op zichzelf is. Een metafout.

Mensen zijn kwetsbaar
De mens is als soort zeer succesvol gebleken, dankzij het gebruik van technologie en gereedschappen. Dat heeft hem echter niet onkwetsbaar gemaakt, integendeel. Er is niet veel voor nodig om mensen te beschadigen of te doden. Zeker in extreme omgevingen en situaties kunnen kleine fouten al enorme consequenties hebben. Je bent zo maar een ledemaat kwijt. In deze moderne tijd komen daar nog allerlei bedreigingen bij, zoals blootstelling aan gevaarlijke stoffen, straling, nanodeeltjes enzovoorts. Safe systems houden daarom rekening met de kwetsbaarheid van mensen, niet alleen op korte termijn maar ook bij langdurige blootstelling.

Vulnerability-Just-Ahead

We moeten alle elementen van het systeem versterken
Er zijn verschillende manieren om naar systemen te kijken. Sommigen noemen het mens, middelen en machines. Ik heb vanuit de veiligheidskunde altijd de trits gedrag, techniek en organisatie in ogenschouw genomen. En in de luchtvaart hebben ze het over SHEL: Software, Hardware, Environment en Liveware. Hoe dan ook, het derde principe gaat er van uit dat je alle elementen in een systeem optimaliseert en niet alleen gedrag of techniek. Sommige systemen worden dan opeens wel heel groot. Als je naar verkeer kijkt, heb je het bijvoorbeeld al over de autofabrikanten en hun toeleveranciers, weg- en stedenbouwers, regelgevers, verkeersgeleiding, verkeersinformatie en opleiding en natuurlijk verkeersdeelnemers. En dat is dan nog niet eens iedereen. In de safe systems approach moeten al die elementen geoptimaliseerd worden om fouten te beperken en te verzachten.

We hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid
Het vierde principe sluit aan op het bovenstaande principe van systeemversterking: alle deelnemers van een systeem moeten hun verantwoordelijkheid nemen. Ontwerpers, regelgevers en gebruikers. Procedures moeten nuttig en zinvol zijn, maar gebruikers moeten die dan ook wel volgen (tenzij het niet anders kan natuurlijk). Auto’s moeten een kreukelzone hebben, maar als je te hard rijdt kun je als chauffeur niet verwachten dat die kreukelzone afdoende is. Adembescherming moet een slimme terugtochtwaarborging hebben, maar die helpt alleen als je er naar luistert. En zo zijn er nog talloze andere voorbeelden te noemen, die in de kern op hetzelfde neer komen: om geen slachtoffer te worden, moet je je ook niet als slachtoffer opstellen. Iedereen is leidend voor zijn eigen veiligheid en voor die van anderen in het systeem.

Vier principes voor een safe system, een vergevingsgezinde infrastructuur. Een manier van denken om fatale fouten te voorkomen en te beperken. Het is geen truc of een methode, maar een manier van kijken, een paradigma en “je gaat het pas zien als je het door hebt”. Hopelijk draagt deze post daar aan bij.