De olievlek van strafrechtelijk onderzoek naar ongevallen

4 april 2018

Onlangs las ik op nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat was het daar niet mee eens en startte daarom een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Luchtverkeersleiding

Een vergelijkbare case dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Olievlek

Kwalijk is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Het begint zomaar ergens en in no time is er veel meer besmeurd en op andere plekken dan je had verwacht. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture nu het kort geding is verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. De hoop was dat de rechter dat mee zou nemen in de afweging.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist op 20 maart. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen. Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad. En hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom met SMV een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.