De Brandweerschijf van Vijf: Strategisch repressief veiligheidsmanagement in vijf symbolen en de sturingsdriehoek

Ed Oomes, 22 augustus 2014

Dit is het zesde deel van een serie over de symbolen van de psychologie van de brandbestrijding. Eigenlijk is het een serie over repressief veiligheidsmanagement: hoe kan je het repressief optreden op een systematische manier veilig maken? Daarbij is niet zozeer gekeken naar maatregelen die zelf een bepaald risico moeten afdekken, maar naar kwetsbaarheden in het repressief systeem waar een hele categorie aan maatregelen achter zit. Die categorieën heb ik functies genoemd, omdat elke set maatregelen voor een bepaalde functie in het veiligheidsmanagement staat. Alle functies bij elkaar zijn dan weer een functie op zich: het vangnet. Het vangnet om de feilbare mens op te vangen, bij wijze van vergevingsgezinde infrastructuur, waardoor een foutje niet gelijk wordt afgestraft met de zwaarst denkbare consequentie.

Springzeil

Ik zie de volgende vijf kwetsbaarheden in het repressief systeem:

  • Irrationeel en automatisch gedrag; dit komt met name voor in situaties onder tijdsdruk, waar mensen op basis van herkenning besluiten nemen. De functie van het stopbord is deze automatische manier van handelen te doorbreken om een betere situational awareness te organiseren.
  • Onvoldoende kennis over de situatie. Dit gebeurt meestal bij onverwachte of nieuwe incidenten waar (nog) onvoldoende ervaring en kennis over bestaat. De standaardafwijkingen en de afwijkingen. De richtingsaanwijzer is het symbool voor het ondersteunen van dergelijke besluitvorming bij afwijkingen.
  • Leiding die geen duidelijke doelen stelt. Het stellen van duidelijke doelen en betekenis geven aan de inzet (sensemaking) is een belangrijke functie van leidinggevenden. Helaas trekt het incident aan de bevelvoerenden en menigeen wordt opgeslokt door de hoogfrequente stroom van kleine gebeurtenissen. De stoeptegel is het symbool voor de leiding die van voldoende afstand de grote lijn ziet, kan bijsturen op hoofdzaken en zich niet laat verliezen in de hectiek van het moment.
  • Fouten en overtredingen in uitvoering van activiteiten. Een goede inzet kan alsnog mislukken als er in de uitvoering van de ondersteunende en faciliterende processen fouten en overtredingen worden begaan, waardoor er meer schade ontstaat dan nodig was. Het controlelampje staat symbool voor de bewaking van die processen, zodat er op tijd kan worden ingegrepen.
  • Asynchrone tijdbeleving en achter de feiten aan lopen.Er is een groot verschil tussen belevingstijd en kloktijd. Bij een groot incident kunnen er zomaar meerdere belevingstijden dwars door de kloktijd heen lopen. De eierwekker heeft tot doel de tijdsbeleving te synchroniseren. Zodat er een planning kan worden gemaakt, verwachtingen kunnen worden afgestemd en er op tijd wordt afgelost. Functies symbolen

Deze vijf kwetsbaarheden en hun symbolen kun je onderbrengen in de sturingsdriehoek. Daarmee krijgen de functies opeens een onderlinge samenhang, die je kan zien als een veiligheidsmanagementsysteem voor repressief optreden. Op strategisch niveau weliswaar, want de afzonderlijke maatregelen zijn ergens anders verankerd in het gedrag, de techniek of de organisatie.

  • Het stopbord zie je voornamelijk terug in skillbased situaties, bij de standaards. Daar liggen allerlei kwetsbaarheden op de loer die te maken hebben met ervaring zoals blindzicht, tijdcompressie en tunnelvisie.
  • De richtingaanwijzer ondersteunt in afwijkende situaties (rulebased en knowledgebased scenario’s). Het gaat om het aanbieden van kennis, via bijvoorbeeld scenariokaarten, procedures of bereikbaarheidskaarten die helpen bij goede besluitvorming.
  • De stoeptegel gaat over leiderschap. In standaardsituaties is leiderschap vooral coachend van aard. Maar bij afwijkingen (rulebased / knowledgebased) is leiderschap sturend en van groot belang voor een goede inzet.
  • Het controlelampje en de eierwekker zijn functies die je in alle vakken van de sturingsdriehoek ziet terugkomen. In elke situatie zijn specifieke maatregelen noodzakelijk die bij de functies van het lampje en de wekker horen.

Sturingsdriehoek symbolen

De strategische component van dit repressief veiligheidsmanagement maakt dat het systeem niet rechtstreeks toepasbaar is in je eigen brandweerkorps. De verschillende functies moeten nog vertaald worden naar operationele en concrete maatregelen. Op hoofdlijnen zijn er twee typen maatregelen te bedenken: maatregelen die voorkomen dat men de fout in gaat en maatregelen die de consequenties van een fout beperken. De maatregelen hebben altijd gemeen dat ze onderdeel zijn van een vergevingsgezinde infrastructuur. Het zijn vangnetten die erger moeten voorkomen.

Alle maatregelen moeten verankerd zijn in een operationeel veiligheidssysteem dat op één of andere manier geborgd kan worden via een standaard PDCA systeem. Daarmee leg je de basis vast die de voorzienbare risico’s zo goed als mogelijk beheerst op het veiligheidsnivo dat (strategisch) is afgesproken.

Alle niet voorzienbare risico’s, de afwijkingen en de black swans, zal je altijd ter plekke moeten inschatten en beoordelen. De vijf functies uit het strategisch veiligheidsmanagement zijn zo bedacht dat ze ook bij afwijkingen gelden. Ze kunnen de improvisatie ter plekke helpen structureren. Bij elke inzet moet je namelijk maatregelen nemen die irrationeel gedrag ondervangen, die besluitvorming ondersteunen en die het leiderschap goed inrichten. Daarnaast moet je controls inbouwen die het tijdmanagement en de command support monitoren en zo nodig bijsturen.

Vijf kwetsbaarheden, vijf functies en vijf symbolen. Dat is de Brandweerschijf van vijf. Zodat we altijd weer met z’n allen naar huis gaan.

 

 

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *