De Brandweercanon en de kunst van het onthouden

Ed Oomes, 19 april 2014

Op de dag dat ik dit schrijf is het precies 19 jaar geleden dat Rob, Johan en Bert omkwamen bij een brand aan de Motorkade in Amsterdam. Ik was op dat moment chef van de derde sectie, het gebied waar de Motorkade in ligt en het ongeval heeft een onuitwisbare indruk op me gemaakt. Veel van de activiteiten en werkzaamheden die ik sinds die tijd verricht heb, zijn ontstaan vanuit de gedachte dat we van ongevallen moeten leren om te voorkomen dat we oude fouten herhalen. Want dat wat geleerd moet worden, herhaalt zich. Laten we dus vooral nieuwe fouten maken, laten we ontwikkelen en groeien en laten zien dat we leren.

De meeste ontwikkelingen staan niet op zichzelf. Ze zijn gefundeerd op eerdere ervaringen en kunnen slechts bestaan dankzij de geïmplementeerde lessen uit het verleden. Op die manier bouwen we steeds verder, richting een betere organisatie. En omdat sommige lessen ook echt geleerd zijn, herhalen ze zich niet meer.

Voor een deel zie je dat terug in oefening en opleiding. Les- en leerstof wordt aangepast naar aanleiding van aanbevelingen uit ongevalsrapporten. Soms ook ontstaat er iets nieuws zoals het kwadrantenmodel, dat eigenlijk ook een gestolde leerervaring is. Een ander deel zie je terug in techniek: ademlucht wordt doorontwikkeld, net zoals uitrukkleding en gereedschappen. Helaas blijft dat meestal bij eerste orde doorontwikkeling en zijn de tweede orde innovaties nogal zeldzaam, maar het is ontwikkeling en het voorkomt het maken van oude fouten.

Brandweer Enter
Deze foto van Brandweer Enter is afkomstig van de website regiocanons.

Een derde deel zie je terug in organisatorische maatregelen. Er worden procedures vastgesteld of ondersteunende maatregelen ingevoerd die de effecten van bepaalde fouten moeten voorkomen. In zekere zin is dit de meest interessante categorie. Want organisatorische maatregelen zijn bedoeld om gedrag te sturen en te ondersteunen. Menselijk gedrag is nogal vatbaar voor het maken van fouten, zeker onder tijdsdruk. Zaken als tijdcompressie, tunnelvisie en groepsdenken moet je zien te voorkomen door het nemen van organisatorische maatregelen, omdat we weten dat de menselijke geest niet automatisch signaleert dat we in de fout gaan. We moeten de veiligheid bij repressie dus verhogen door het nemen van maatregelen zoals automatische opschaling bij het uitblijven van nadere berichten en het aanwijzen van een ‘tegendenker’ om groepsdenken en tunnelvisie te voorkomen. Daarmee hopen we dat de oude fout zich niet herhaalt en de organisatie dus geleerd heeft. Met als doel een veiliger brandweer.

De laatste tijd bereiken mij echter steeds meer berichten dat dergelijke organisatorische maatregelen worden geschrapt. “Ze zijn nog nooit gebruikt” is dan het argument, “dus schrappen we ze maar”. “Of je moet een goede reden hebben om ze te handhaven”. En ik vertel dan bijvoorbeeld over tijdcompressie, dat als belangrijk aandachtspunt uit het onderzoek van de Koningkerk naar voren kwam. Tot mijn verbazing blijkt dan dat mensen dat niet (meer) weten. Hier ontstaat iets wat ik maar de vergetende organisatie noem. Schijnbaar is de brandweer  niet in staat om de belangrijke lessen uit het verleden vast te houden en schrappen we maatregelen die oude fouten moesten voorkomen. Het wachten is dan op een ongeval waarbij een oude fout weer als nieuw zal worden aangemerkt. Waarbij we hopelijk vast stellen dat het een tweede orde leerfout is: we schrappen maatregelen die we eerder troffen, omdat we vergeten en niets gedaan hebben om het onthouden te ondersteunen.

Wat we nodig hebben is een brandweercanon: een organisatorisch geheugen waar de belangrijke lessen uit de brandweergeschiedenis in worden vastgelegd en bewaard. Het is de kunst van het onthouden. Opdat wij niet vergeten wat geleerd moest worden en wat geleerd is.

Een gedachte over “De Brandweercanon en de kunst van het onthouden”

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.