Crisis door krampachtigheid. Over de huisarts van Tuitjenhorn

Leestijd: 15 minuten

De huisarts van Tuitjenhorn is een verhaal dat leest als een filmscript. De krampachtigheid om te dealen met grijs gebied spat er van af. Dat de Raad van State uiteindelijk de weduwe in het gelijk stelt is het enige lichtpuntje. Een verhaal in meerdere bedrijven

De ondertitel van misschien wel het beste managementboek van de afgelopen tien jaar, ‘Managing the unexpected’ van Weick and Sutcliffe, is een mooi motto voor de tijd waarin wij leven: Resilient performance in an age of uncertainty.

Veerkrachtige performance is echter niet de meest gebruikte wijze waarmee op onzekerheid gereageerd wordt. Meestal worden er regels gesteld en zo mogelijk ook gehandhaafd, in een poging om het grijs van de onzekerheid netjes onder te verdelen in zwart en wit. Daarmee wordt de illusie in stand gehouden dat alles planbaar is, dat alles duidelijk is en dat over alles ook verantwoording afgelegd kan en moet worden.

De praktijk is natuurlijk anders. Veel professionals weten uit eigen ervaring dat hun werk veel grijstinten kent, soms iets meer wit en dan weer meer zwart. Maar echt zwart –wit is het zelden. Ja, als je achteraf terug kijkt en over alle informatie beschikt, dan lijkt het opeens wel duidelijk. Maar dat is hindsight bias: met de kennis van nu net doen of je het toen ook al had kunnen weten.

Hindsight Bias

Nu is hindsight bias op zichzelf niet zo’n probleem als je het gebruikt om te leren. Als je met de kennis van nu terugkijkt naar het incident of de grijze situatie waar je in zat, kun je dan ergens een weak signal of een patroon herkennen die je in de toekomst kan gebruiken om vergelijkbare situaties beter te voorspellen? Op die manier is hindsight bias een prima methodiek om verder te komen.

Het wordt echter kwalijk als je hindsight bias gebruikt om achteraf fouten aan te wijzen en er mensen op af te rekenen. Al helemaal als de zwart –wit regels die achter een bureau zijn bedacht niet goed passen op de complexe praktijksituaties van alledag. Natuurlijk, iedereen moet zich verantwoorden over zijn gedrag. En uitleg kunnen geven op grond waarvan hij bepaalde acties heeft ondernomen. Maar het is wel heel vervelend als zo’n uitleg wordt afgemeten aan regels die vooraf bedacht zijn en niet passen op de situaties waarvoor ze soms gebruikt (moeten) worden.

Zelfgenoegzaamheid paradox

Het gebruik van zwart wit regels in onzekere situaties wordt vaak verklaard met termen als dat het ‘recht voor iedereen geldt’, ‘er zijn geen uitzonderingen tolereerbaar’ en ‘we moeten er voor waken dat er een cultuur van zelfgenoegzaamheid ontstaat die onveiligheid en onrecht in de hand werkt’. Dat laatste is natuurlijk waar. Ook Weick zegt dat een veerkrachtige organisatie geobsedeerd moet zijn door fouten en nooit tevreden mag zijn over de bereikte situatie. En dat alles om zelfgenoegzaamheid te vermijden.

Maar als je zo hard je best doet om zelfgenoegzaamheid te vermijden, dan wordt je vanzelf weer een keer zelfgenoegzaam. Ik noem dat de zelfgenoegzaamheid paradox: zo hard proberen om fouten op te sporen dat de foutenopsporing een fout op zichzelf is geworden. Die vaak gevolgd wordt door zo’n krampachtige (re)actie dat er een crisis door ontstaat, die je dan zelf veroorzaakt.

Ik meen deze zelfgenoegzaamheid paradox steeds vaker waar te nemen en het vervult mij met zorg: goedwillende professionals die met hindsight bias keihard aangepakt worden, in een crisisachtige sfeer die door krampachtigheid is veroorzaakt en met een onverbiddelijkheid waar de menselijke maat uit is verdwenen.

De huisarts van Tuitjenhorn

Ik zou ter illustratie een recent voorbeeld willen noemen, de casus Tuitjenhorn. Daar gaf een huisarts een terminale patiënt meer morfine dan wettelijk is toegestaan volgens de euthanasie regelgeving. Een stagelopende co-assistent van het AMC heeft de situatie aangekaart bij haar begeleider, die uiteindelijk de inspectie gezondheidszorg IGZ heeft gealarmeerd. Zonder daarover eerst met de huisarts te hebben overlegd. De huisarts werd op non-actief gesteld door IGZ en er werd een strafrechtelijk onderzoek gestart door het OM. De huisarts was er zo van ondersteboven, dat hij in 2013 zelfmoord pleegde.

Er barstte een storm van kritiek los op het OM en het IGZ, waarop de commissie Bleichrodt in het leven werd geroepen om die kritiek te onderzoeken. Eind maart 2015 verscheen het rapport, met als weinig verrassende conclusie dat IGZ en het OM alles volgens de regels hadden gedaan. Ja precies, volgens zwart wit regels die niet passen in alle grijstinten van de realiteit. Dat is achteraf makkelijk oordelen.

De conclusie had ook kunnen zijn dat gezien de omstandigheden een afwijking van de regels te verantwoorden was. De weduwe van de huisarts beschrijft in deze open brief aan de minister dat de huisarts eerder een vergelijkbare situatie had meegemaakt, waarbij een terminale patiënt weer bijkwam omdat de volgens de regels toegestane hoeveelheid morfine te kort schoot. Dat wilde de huisarts niet nog eens meemaken, met als resultaat dat hij nu werd vervolgd omdat hij de regels had overtreden.

De zelfgenoegzaamheid die rondom de beide ministeries hing na het rapport Bleichrodt laat precies zien wat het risico is van een heksenjacht op fouten. Andere hulpverleners zullen wel linker uitkijken alvorens ze regels gaan overtreden, waardoor burgers die in grijze (nood)situaties verkeren vaker geholpen zullen gaan worden met slecht passende zwart wit maatregelen.

Bijkomend punt is nog dat de weduwe van de terminale patiënt tevreden is over de hulp die ontvangen is. Als niemand nadeel heeft ondervonden aan de interventie van de huisarts, waarom is er dan zo hard gereageerd? Dat is ook de vraag die mevrouw Tromp stelt, de weduwe van de huisarts: “Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels hebben gehouden. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels”.

De patholoog anatoom uit Maastricht

Het nieuwste slachtoffer van de zelfgenoegzaamheidsparadox is de patholoog anatoom George Maat, die tijdens een college bij de universiteit van Maastricht foto’s liet zien van slachtoffers van de MH17 en inside commentaar gaf op het onderzoek. Niet geheel toevallig zaten er twee journalisten van RTL in de zaal, die afgekomen waren op dit college voor een scoop en die ook kregen. Niet slim van de patholoog anatoom natuurlijk, maar de reactie van de minister was onverbiddelijk en keihard.

In het NRC van 25 april 2015 komen zijn collega’s voor hem op: “Hij deed niets anders dan wat pathologen en anatomen doen: artsen opleiden met de realiteit. Natuurlijk zijn die beelden afschuwelijk. Maar wat moet hij dan laten zien? Hij is verontwaardigd over wat Maat is overkomen. Vooral de harde reactie vanuit de politiek steekt hem. Onnodig, vindt hij. George Maat wordt ineens weggezet als een crimineel, na een leven lang in dienst van slachtoffers.” Inmiddels hebben Maat en Van der Steur het weer bijgelegd, maar pas nadat Maat zelf maanden had gevochten voor zijn eerherstel. Dat een ander toegeeft een fout te hebben gemaakt moet je in de politiek kennelijk afdwingen.

Respectvolle interactie

En ik vraag me dan af, waar is toch de vergevingsgezindheid gebleven? Waar is begrip voor elkaar, het respect. Dat is precies wat Weick koppelt aan de obsessie met fouten: de noodzaak van respectvolle interactie. Weick zegt dat een respectvolle context noodzakelijk is voor een veerkrachtige performance, omdat mensen dan beter voor hun mening durven uitkomen en ook hun gedrag zullen aanpassen aan een gezamenlijk gedragen beeld.

“De combinatie van vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect verhoogt de kans dat mensen eventuele zorgen durven uit te spreken, hun mening durven te delen en anderen vragen durven te stellen over hun interpretaties. Als een van deze drie componenten niet aanwezig is, dan is de kans op een ongewenste gebeurtenis groter”.

Weick raakt hier de kern van wat er in de Nederlandse situatie dreigt te verdwijnen: respectvolle interactie en vertrouwen. Als we professionals, die in moeilijke, complexe en grijze situaties onze problemen proberen op te lossen, niet meer vertrouwen en niet meer respecteren, dan neemt de kwaliteit van onder andere hulpverlening en zorg af tot het niveau waarop van te voren toestemming is verkregen door zwart wit regels.

Dan doet niemand één stap meer dan wat je van ze kan verwachten dan verdwijnt de menselijke maat en de veerkracht, dan is alles juridisch te verantwoorden maar inhoudelijk net niet zoals je had gewild. Ik denk dat de tijd daar is om deze tendens te keren. Onder het mom dat een pad al lopende gebaand wordt is dit blog een eerste stap. Laat de rest veerkrachtig volgen.

Update 10 mei naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer.

Op 30 april sprak de Tweede Kamer over het rapport Bleichrodt, dat was opgesteld naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn. Een dag eerder was deze tekst al op internet te vinden bij de Tweede Kamer stukken, onder de titel ‘lessen trekken uit de casus Tuitjenhorn’. Nadat ik het verslag van het debat zelf had gelezen, vroeg ik me eerlijk gezegd af of er wel echt iets geleerd gaat worden. Klik even op de onderste plenaire vergadering van 19.00, daar staat hij onder. Ik zou zeggen, kijk er zelf eens naar en lees het dan met tweede orde perspectief. Niet naar wat er letterlijk wordt gezegd, maar naar wat er onder de uitgesproken woorden eigenlijk bedoeld wordt; Tuitjenhorn als exemplaar, en niet als casus. Het kost je een half uurtje, maar het illustreert wel heel duidelijk hoe iedereen zich ingraaft in nieuwe regels, protocollen en richtlijnen en dat er dus waarschijnlijk niets gaat veranderen.

Rapport Tuitjenhorn Bleichrodt

Principes versus regels

De kern van het probleem blijft namelijk dat er onvoorzienbare situaties zijn in de praktijk die je vooraf in theorie niet kunt voorzien. Als je moet handelen naar bevind van zaken zitten regels daarbij vaak in de weg. De focus van regels ligt namelijk bij hoe je iets niet fout doet. Dat werkt prima in standaard situaties. Maar bij afwijkingen niet. Dan heb je principes nodig.

Principes helpen namelijk bij het zoeken naar een oplossing die goed is gezien de omstandigheden. Bijvoorbeeld dat safety voor security gaat, dat is een principe dat je altijd kunt hanteren. Het verschil tussen regels en principes is fundamenteel: bij regels gaat het om het niet fout te doen, bij principes gaat het om het goed te doen. Bij regels gaat het om opvolgen, ongeacht de omstandigheden. Bij principes gaat het om blijven nadenken, met inachtneming van de omstandigheden.

Maar dat betekent wel dat je moet vertrouwen op de vakbekwaamheid van professionals. En dat is iets wat in de huidige maatschappelijke ontwikkeling als erg lastig wordt ervaren. Want die kan men niet van bovenaf beheersen, besturen. Dan komt er misschien iets anders uit dan men wil. En dat is dan weer net niet wat men wil. Als de politiek en de regelgever dit dilemma niet gaan oplossen, dan is Tuitjenhorn niet de laatste casus geweest waarbij een crisis door krampachtigheid ontstaat.

Professionals die beroepshalve te maken krijgen met keuzes tussen leven en dood onder tijdsdruk (zoals artsen, brandweer en politie) zullen zich langzamerhand steeds bezorgder gaan maken over deze ontwikkeling. Voor je het weet zijn regels opeens een doel op zich, en geen middel meer om een zorgvuldige rechtsstaat overeind te houden.

Hoe zwart-witter de regels worden toegepast, hoe meer de andere dimensies van besluitvorming namelijk verdwijnen, zoals inlevingsvermogen, barmhartigheid en nieuwsgierigheid. De commissie Bleichrodt zegt het zelf: gezien de zwaarte van de casus is het begrijpelijk dat men afwijkt van de norm tot collegiaal overleg (richting AMC en IGZ) en dat men vervolgt voor moord (richting OM). Anders gezegd: hoe zwaarder de casus, hoe zwaarder de wettelijke regel kennelijk moet worden toegepast.

Terwijl al het onderzoek naar besluitvorming onder tijdsdruk iets anders adviseert. Als iets als een zware casus wordt ervaren, zou het juist verstandig zijn even pas op de plaats te maken en een stoeptegelmomentje in te lassen. Of zoals Renske Leiten het verwoordde in het debat, het totaaloverzicht bewaren. Zodra het spannend wordt is namelijk je meta- cognitie als eerste verdwenen. Dat betekent dat je het vermogen tot beschouwing en reflectie kwijt bent. Als je in die state of mind overgaat tot handelen, doe je misschien wel de dingen goed.

Het is echter de vraag of je de goede dingen doet. Dit is precies mijn probleem met de hele kwestie Tuitjenhorn en het rapport Bleichrodt: iedereen heeft de dingen kennelijk hartstikke goed gedaan, maar het waren wel de verkeerde dingen. Tuitjenhorn was geen exceptionele kwestie, er is een exceptionele kwestie van gemaakt. Met alle gevolgen van dien. Het is een crisis door krampachtigheid.

Update 3 juni 2016 naar aanleiding van uitspraak Raad van State

Op 1 juni 2016 heeft de Raad van State uitspraak gedaan over de schorsing van de huisarts door IGZ. En die schorsing was onterecht, zo oordeelt de Raad nu. IGZ heeft namelijk niet aantoonbaar kunnen maken dat de schorsingsmaatregel per direct opgelegd moest worden. Of de huisarts ook onverantwoorde zorg heeft geboden is door de RvS niet beoordeeld.

“De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.”

Ook hier weer geldt, net als bij de casus Maat, dat je hard moet werken voor gerechtigheid: de weduwe van de huisarts heeft na drie jaar eindelijk gelijk gekregen. Zonder haar eigen inzet en gevoel voor rechtvaardigheid was de kwestie vermorzeld in de bureaucratie en had de krampachtigheid gezegevierd.

In een eerste reactie stelt IGZ dat het goed is dat er nu een eindoordeel is en dat ze nog eens naar hun procedures gaan kijken. Opvallend is dat vandaag, 3 juni 2016, de website van IGZ nog geen melding maakt van de uitspraak van de RvS, noch is er een persbericht op de site geplaatst. Er kunnen mijns inziens nu drie dingen gaan gebeuren:

1. IGZ verandert na ampel beraad niets aan haar procedures. De kramp blijft gelijk.

2. De procedures van IGZ worden verzwaard en het wordt nog moeilijker om aan zwart – wit regels te gaan ontsnappen. Dat zou slecht nieuws zijn voor de professionals in de zorg, omdat dat hun werk er nog complexer op gaat maken zoals ik in het begin van dit feuilleton heb geschreven. De krampachtigheid neemt dan toe.

3. De procedures van IGZ worden verruimd zodat het grijze gebied waarin professionals onder tijdsdruk moeten werken beter wordt gefaciliteerd. Er wordt een veiligheidscultuur ontwikkeld waarin vertrouwen het wint van controle. Het maken van fouten wordt in principe niet bestraft, maar beloond door het als input te gebruiken voor een lerende professie. De krampachtigheid verdwijnt.

Ik zal hier geen voorspelling doen wat de IGZ zal gaan doen. Vertrouwen moet van alle kanten komen en IGZ moet alle ruimte krijgen om het juiste te besluiten. Ik heb zelf natuurlijk wel een voorkeur en wil hier natuurlijk wel de wens uitspreken voor de derde optie. Geef ruim baan aan de professionals en laat de krampachtigheid verdwijnen.

Naschrift 8 juni 2016.

Op 7 juni heeft minister Schippers de Tweede kamer een brief gestuurd als eerste reactie op de uitspraak van de Raad van State. Ze schrijft: “De IGZ respecteert het oordeel van de Raad van State over het niet voldoen aan de tweede voorwaarde. In toekomstige bevelen zal een nog explicietere weging plaats vinden aangaande de spoedeisendheid van een bevel. Tegen de achtergrond van deze uitspraak vind ik het voor de hand liggen dat de IGZ in gesprek gaat met de familie.”

Het ziet er dus naar uit dat er in de kern voor optie 1 gekozen wordt. De weging voor spoedbevelen wordt weliswaar opnieuw bekeken, maar dat is het verschuiven van een intern criterium dat niets verandert aan de regels als zodanig en de verhouding tussen regels en professionals.

Ik zie nog steeds een kans liggen om conform de gedachte van Mitroff’s bouncing forward en Taleb’s antifragility de rol van de IGZ te versterken als facilitator bij het versterken van de veiligheidscultuur. Hopelijk gaat dat lichtje nog branden, misschien wel na een gesprek met de weduwe van de huisarts.

Update 21 september 2018

En toen werd het erg lang stil rondom Tuitjenhorn, tot er opeens dit onopvallende berichtje in de krant stond.

Kennelijk is er een overeenkomst gesloten, die mijns inziens nog best lang op zich heeft laten wachten. Als een inspectie in Nederland al eens tot excuses wordt gedwongen, dan gaat het nooit echt van harte en al helemaal niet snel. Dat blijkt ook uit een korte toelichting van de website ‘Medisch Contact’:

“Een deel van het geld is een immateriële schadevergoeding die wordt uitgekeerd in verband met de juridische procedures die zijn gevoerd tegen het bevel en de gevolgen ervan. Een deel is gebaseerd op gemaakte kosten voor rechtsbijstand. Het gaat om een tegemoetkoming waarmee de inspectie geen aansprakelijkheid voor schade erkent.

Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen noemt de hoogte van het bedrag niet en zegt over de schikking tegen Medisch Contact: ‘Als in een onderdeel van een proces een uitspraak wordt gedaan dat iets op dat moment niet goed is gegaan, kortom de maatregel die we niet goed hebben onderbouwd, dan gaan we daarover in gesprek. Hoe dat verloopt vind ik iets tussen de familie en de inspectie.’ Anneke Tromp laat aan Medisch Contact weten de schikking te zien als ‘een erkenning van het leed dat mijn man is aangedaan, al erkent de inspectie met dit gebaar nog steeds geen schuld.”

Op 23 september 2018 las ik dat de hoogte van de schikking op ruim 154.000 euro uit was gekomen. Voornamelijk vanwege reputatieschade, zo schreef de Volkskrant. “Letselschade-advocaat John Beer, die niet bij de zaak betrokken is, noemt het ‘een behoorlijk fors bedrag aan smartengeld, naar Nederlandse begrippen’.

Met de manier waarop de vergoedingsconstructie is opgesteld, erkent de overheid geen verantwoordelijkheid voor zijn zelfdoding, aldus Beer. ‘De inspectie heeft smartengeld aan de huisarts betaald’, zegt hij, ‘voor de geleden schade tijdens zijn leven. Dat geld heeft zijn weduwe als zijn erfgenaam ontvangen. Daarmee is dus niet betaald voor de overlijdensschade.”

Ik las het en bedacht me dat er aan de krampachtigheid van IGZ nog helemaal niets veranderd was. Het heeft er daarom sterk de schijn van dat alles voor niets is geweest; dat wat geleerd moet worden herhaalt zich.

Een interview met mevrouw Tromp, de weduwe van de huisarts. Uit de Volkskrant van 25 december 2018

De gebeurtenissen sinds het incident:

• 19 augustus 2013 – Huisarts Tromp van Tuitjenhorn komt met zijn co-assistente bij een terminaal zieke patiënt die het zeer benauwd heeft. Hij dient een hoge dosis morfine toe.
• 20 augustus 2013 – De co-assistente meldt bij haar stagebegeleider van het AMC dat ze twijfels heeft over deze handelwijze.
• 23 augustus 2013 – De stagebegeleider meldt de kwestie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
• 26 augustus 2013 – De co-assistente en de stagebegeleider worden gehoord door IGZ en het OM. Laat op de avond doet de politie huiszoeking bij Tromp in Tuitjenhorn.
• 2 oktober 2013 – De inspectie stelt Tromp op non-actief. Tromp en zijn vrouw, die samen een huisartsenpraktijk vormen, tekenen meteen bezwaar aan tegen dit IGZ-bevel. Het OM begint een strafrechtelijk onderzoek.
• 7 oktober 2013 – De huisarts pleegt zelfmoord. Het OM stopt daarna het strafrechtelijk onderzoek.
• 9 oktober 2013 – De weduwe van de overleden patiënt uit haar woede over IGZ en OM. Zij was juist tevreden over de behandeling door de huisarts.
• 18 oktober 2013 – IGZ en OM zeggen dat Tromp zijn boekje ‘ver te buiten is gegaan’. 
• 25 oktober 2013 – IGZ maakt eigen rapport openbaar. De familie van Tromp is woedend omdat het verweer niet is geopenbaard.
• 1 november 2013 – Minister Schippers stelt dat IGZ en OM goed hebben gehandeld in deze zaak.
• 12 november 2013 – Minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar handelen instanties.
• 18 maart 2014 – De VWS-commissie bezwaarschriften adviseert IGZ om het bezwaar van het echtpaar Tromp gegrond te verklaren.
• Mei 2014 – IGZ erkent dat het schorsingsbevel een te ruime reikwijdte had en herroept het besluit. De weduwe van Tromp is boos omdat dit uitsluitend gebeurt omdat haar man al is overleden.
• 2 juli 2015 – In een beroepszaak aangespannen door de weduwe van Tromp oordeelt de rechtbank in Alkmaar dat het IGZ-bevel legitiem was.
• 7 april 2016 – Weduwe Tromp gaat in beroep en legt de Alkmaarse uitspraak voor aan de Raad van State.
• 1 juni 2016 – De Raad van State oordeelt dat het schorsingsbevel onterecht was.

Dit blog is in een paar stappen tot stand gekomen.Eerste Update 10 mei 2015 naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer. Tweede update 3 juni 2016 na de uitspraak van de Raad van State. Derde update 21 en 23 september 2018.Meer blogs over crisis lezen? Klik hier.