Crew Resource Management (1): het gevaar van een groot Ego

Ed Oomes, 7 december 2014
Update,   8 december 2014

In een vorig blog schreef ik dat het omgaan met afwijkingen de essentie van commandovoering is. Vrijwel alles wat voorzienbaar is, kan men immers opnemen in een systeem voor risicobeheersing. Alles wat niet voorzienbaar is, wat onverwacht is, past per definitie niet in een systeem. Anders zou het geen afwijking zijn.

Vanuit een organisatieperspectief moet deze conclusie natuurlijk tot actie leiden. Je kan je niet zo maar neerleggen bij het feit dat mensen slecht om kunnen gaan met afwijkingen. Daar moet je vangnetten voor zoeken, vergevingsgezinde infrastructuur voor opbouwen. Eén van de hulpmiddelen die je kunt gebruiken is Crew Resource Management (CRM). Ook wel Cockpit Resource Management en Team Resource Management genaamd. Het is ontstaan naar aanleiding van enkele zware vliegtuigongevallen eind jaren 70, die mede veroorzaakt waren door foutieve waarneming en – besluitvorming. Human factors stonden opeens op de kaart.

CRM is een systematiek die tot doel heeft om multidisciplinaire teams goed en veilig te laten samenwerken teneinde het beoogde resultaat te behalen, zoals een veilige landing, veilige brandbestrijding of een veilige operatie. Er zijn verschillende varianten van CRM in omloop. Geen van allen is de beste, het belangrijkste is dat het werkt in de context van jouw werk. Dat betekent dus uitproberen en experimenteren: teamleren.

Daarnaast kun je er ook (enkele) elementen van gebruiken, afhankelijk van de situatie in je eigen organisatie. De praktijk laat zien dat het bespreekbaar maken van samenwerking, besluitvorming en het geven van woorden aan fenomenen zoals grote ego’s al leidt tot verbetering. De techniek van welke CRM variant je gebruikt is daaraan ondergeschikt. Zo lang het maar een structurele discussie is: als je CRM als een project ziet dat afgesloten kan worden heb je het mis. Eenmaal gestart met CRM moet je er continu aandacht aan blijven geven, anders is alle inspanning voor niks geweest en zakken systemen weer terug in hun oude stand en hiërarchie.

Vliegramp Tenerife
Zoals gezegd is CRM ontstaan na onderzoek van grote vliegtuigongevallen. De grootste vliegramp tot nu toe vond plaats op Tenerife. Op 27 maart 1977 botste een Boeing 747 van de KLM tijdens de start op een Pan Am toestel dat nog aan het taxiën was. De hele situatie rondom deze crash was één grote afwijking, met onder andere uitwijkende toestellen naar een te klein veld als gevolg van bommeldingen, slecht weer en ontoereikende technische voorzieningen. Zo beschikte de toren van Tenerife toentertijd niet over een grondradar. Op deze website is er meer over het vliegtuigongeval te zien en te lezen.

Tenerife747s
Bron: Wikipedia

Voor dit blog wil ik er één kwestie uitlichten, en dat is die van autoritair leiderschap. De captain van de KLM was namelijk een man met een grote statuur binnen de luchtvaart die je niet makkelijk tegensprak als ondergeschikte. Daarnaast was de captain ook eigengereid: hij begon aan de start nog voordat er toestemming was gekregen van de Toren. Vlak voor de start bleek de boordwerktuigkundige door te krijgen dat de Pan Am nog niet van de baan af was. Hij vroeg dat aan de captain, die daarop ontkende dat het andere toestel nog aanwezig was. Met alle gevolgen van dien: 583 mensen kwamen om het leven.

Ego’s zijn dus levensgevaarlijk voor de veiligheid. Om aan dit soort situaties een eind te maken, is er door Tod Bishop een communicatie methode bedacht, bestaande uit vijf stappen. Als je afspreekt in een organisatie dat dit de manier is om afwijkingen of problematische situaties bespreekbaar te maken, toom je het Ego in en stimuleer je de assertiviteit van medewerkers. Eigenlijk is de vijf stappen methode een combinatie van een stopbord maatregel en een richtingaanwijzer in één: je doorbreekt een ingezette koers (Blog Stopbord) en geeft een alternatief aan, een nieuwe richting (Blog Richtingaanwijzer).

Ego-Knowledge-ygoel.com_

Dit zijn de vijf stappen met een korte toelichting:

  • Opening or attention getter – Address the individual. “Hey Chief,” or “Captain Smith,” or “Bob,” or however the name or title that will get the person’s attention.
    • Op deze manier spreek je iemand rechtstreeks aan. Je richt het woord tot hem of haar, in zijn of haar rol als leidinggevende (en / of als persoon die je goed kent) en vraagt actief de aandacht.
  • State your concern – Express your analysis of the situation in a direct manner while owning your emotions about it. “I’m concerned that we may not have enough fuel to fly around this storm system,” or “I’m worried that the roof might collapse.”
    • Door je zorg te uiten geef je aan dat je om het grotere geheel geeft, dat het om een kwestie gaat die belanrijk is en dat het geen zeurpuntje is.
  • State the problem as you see it – “We’re showing only 40 minutes of fuel left,” or “This building has a lightweight steel truss roof, and we may have fire extension into the roof structure.”
    • Maak je punt duidelijk, liefst SMART en dus meetbaar. Geef aan wat de consequenties kunnen zijn als er geen maatregel wordt getroffen.
  • State a solution – “Let’s divert to another airport and refuel,” or “I think we should pull some tiles and take a look with the thermal imaging camera before we commit crews inside.”
    • Geef je oplossing, benoem het handelingsperspectief. Maak het ook duidelijk als je geen andere oplossing hebt, maar dan trek je eigenlijk de rode vlag. Daar kom ik zo nog op.
  • Obtain agreement (or buy-in) – “Does that sound good to you, Captain?”
    • Sluit het punt af door een besluit te vragen. Daarmee zorg je er voor dat het niet boven de markt blijft zweven en dat er daadwerkelijk een nieuwe koers wordt gevaren.

Dit zijn vaardigheden die over het algemeen moeilijk onder de knie te krijgen zijn, en vragen bovendien om een verandering in de gewoontes van mensen, de groepsdynamiek en de organisatiecultuur. In dit document, ‘Crew Resource management, a positive change for the fire service’, wordt de systematiek nader toegelicht. Een aanrader om eens goed door te lezen.

Red FlagDan tot slot nog een andere stopbord maatregel om een (foutief) besluit van een groot ego aan banden te leggen: De Rode Vlag Procedure. Deze procedure werkt alleen als hij vooraf goed in de organisatie is ingebed en dat iedereen weet dat hij slechts in zeer bijzondere uitzonderingsgevallen gebruikt mag worden. Als je het volledig oneens bent met de gang van zaken, er wordt niet naar je geluisterd en de vijf stappen methode heeft ook niet gewerkt, dan hijs je de Rode Vlag. Eenvoudig weg door te zeggen dat je de Rode Vlag hijst. Dat is het signaal dat iemand zich niet serieus genomen voelt en dat er daardoor mogelijk groot gevaar dreigt. Er moet tijd genomen worden om goed te luisteren, om het punt dat aangedragen wordt goed te doorgronden en om een gedragen besluit te nemen. Gedragen besluit betekent niet dat iedereen het er mee eens hoeft te zijn, maar wel dat iedereen vindt dat er goed geluisterd is en er beargumenteerd voor een richting is gekozen. Overigens hoeft de Rode Vlag niet alleen tegen de leiding / voorzitter getrokken te worden. Het kan ook zijn dat één van de teamleden niet goed luistert en op de loop gaat met de besluitvorming zonder dat er iemand ingrijpt. Ook dat is een Rode Vlag moment

Tot zover over het indammen van grote ego’s door het nemen van organisatorische maatregelen (vangnetten). In het volgende blog over CRM ga ik dieper in op de elementen die de team performance kunnen verbeteren.

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *