Waar de brandweerman valt

Ed Oomes, 7 maart 2016

In 1998 deed ik als onderdeel van mijn studie Hogere Veiligheidskunde onderzoek naar de risico’s bij repressie voor brandweermensen. Nu kan je voor risicoanalyses vele invalshoeken kiezen, maar over het algemeen krijg je de beste resultaten door verschillende methodieken toe te passen en met elkaar te combineren. Eén van de ingangen toen was een analyse van ‘waar de brandweerman valt’. Daarvoor was de Lijst Koppers, een overzicht van omgekomen brandweerlieden, een mooie referentie. En ja, die lijst was er al. Toen al.

Als ik me goed herinner kwamen explosie en instorting er destijds als grootste risico’s uit. Aangezien ik toen niet kon bevroeden dat ik de ruwe gegevens uit die analyse vandaag nodig had, heb ik ze ook niet bewaard. Althans, ik kan ze nergens terug vinden. Ik kan dus niet goed achterhalen hoe ik toen aan die conclusie ben gekomen. Gelukkig is er een volledig bijgewerkte lijst beschikbaar via de website van het NBDC, bijgewerkt tot en met 2015. En kon ik de analyse dus nog eens dunnetjes over doen, met eerlijk gezegd toch wel wat verrassende uitkomsten.

Vlaardingen 1951

Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van http://www.vergetenverhalen.nl/

Er zijn uiteindelijk 60 ongevallen met 90 dodelijke slachtoffers in beschouwing genomen vanaf 1945. Ik zie mijn analyse vooral als input voor de incidentbestrijding van vandaag de dag, en dan moet je niet in te oude voorvallen gaan duiken. Net als Koppers sluit ik oorlogssituaties en de BB uit. Ook incidenten van de Antillen heb ik niet meegenomen in de telling. Zodoende is het eerste ongeval wat in de analyse is meegenomen een aanrijding uit 1946 in Woensdrecht: op weg naar een bosbrand botst een motorspuitaanhanger op een Austin bellenwagen. Daarbij komt 1 brandweerman om het leven en raken er 3 gewond.

Verder heb ik alleen gekeken naar repressieve situaties, van alarmering tot terugkeer naar de kazerne. Ik heb duikincidenten niet mee genomen in de analyse. Daardoor is het aantal verdrinkingsgevallen beperkt tot 4. Ook oefeningen met dodelijke afloop zijn buiten de analyse gehouden. Ik heb de categorieën bepaald met ouderwets turven, gebaseerd op de doodsoorzaak zoals genoemd is in de Lijst Koppers. Verder heb ik een onderscheid gemaakt naar ‘normale incidenten’ waar een zekere voorspelbaarheid in zit en bijzondere incidenten, die nogal uniek zijn en die je wellicht als Black Swan zou kunnen betitelen. Dat leidt uiteindelijk tot het volgende overzicht.

‘Normale’ incidenten:
  • Flash over: 17
  • Hart falen / onwel wording: 14
  • Instorting: 11
  • Verkeersongevallen: 6
  • Verdrinking: 4
  • Vallen: 4
  • Explosies: 3
  • Rookvergiftiging: 3
  • Desoriëntatie: 2 (Cellenbrand Den Haag, 1987)
  • Elektrocutie: 1
Bijzondere incidenten:
  • In 1951 raakt een voertuig van brandweer Vlaardingen te water in een brandende olielaag. Vijf brandweermannen komen om.
  • Ook in 1951, schiet een straaljager van de baan op vliegbasis Leeuwarden en raakt met de vleugel enkele paraat staande crashtenders. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • In 1967 explodeert een munitieschip in de Kernhaven te Utrecht. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • De explosie van de Marbon Amsterdam vond plaats in 1971 en kostte 9 brandweermannen het leven.
  • In 1989 stortte een waarnemingsvliegtuigje voor bosbrand neer nabij Harderwijk. Daarbij kwam 1 brandweerman om.
  • Explosie bij de Cindu Uithoorn kost 3 brandweermannen het leven in 1992.
  • Een stofexplosie in Langerak kost 2 brandweermannen het leven in 1993.
  • De vuurwerkexplosie in Enschede kost 4 brandweermensen het leven in 2000.

Vuurwerkramp

Een paar eerste opmerkingen bij deze cijfers.

  • Definities en getallen

Met andere subsets en definities krijg je andere getallen. Ik heb gezocht naar een operationalisatie voor repressief risico en kom dan op de getallen zoals in dit blog beschreven zijn. Zaken als onderregistratie worden bij verwerking van de gegevens wel heel zichtbaar. Het is daarbij overigens opvallend dat de gegevens gehaald moeten worden uit particulier initiatief en dat een dergelijke centrale registratie kennelijk niet tot de reguliere taken van de brandweerorganisatie wordt gerekend.

  • Normale incidenten zijn intrinsieke risico’s van het vak

Ik heb normale incidenten in deze analyse gedefinieerd als min of meer voorzienbare risico’s bij incidentbestrijding, die zich betrekkelijk eenvoudig laten herhalen gezien het risicoprofiel van het brandweervak . Dat wil absoluut niet zeggen dat er iets aan de betrokken brandweermensen ter plekke valt te verwijten. Het geeft alleen aan dat bijvoorbeeld flashovers en plotselinge branduitbreiding gevaren zijn die intrinsiek verbonden zijn aan brandweerwerk en dus ook als zodanig herkend en beheerst moeten worden.

  • Gemiddeld 1,3 dodelijk slachtoffer per jaar

Heel bruto gerekend komen er in 70 jaar tijd 90 brandweermannen om het leven door en tijdens repressie. Dat is dus gemiddeld 1,3 persoon per jaar, exclusief duikers en oefeningen.

  • Flashover belangrijkste doodsoorzaak

Plotselinge branduitbreiding en instorting blijken inderdaad 2 belangrijke doodsoorzaken van brandweermannen tijdens repressie te zijn, zoals beschreven in de inleiding van dit blog. Dat had ik dus goed onthouden. Het vergroten van kennis op die gebieden en het stimuleren van Situational Awareness naar niveau 3 zijn belangrijke beheersmaatregelen. Situational Awareness level 1 is zien, 2 is begrijpen en level 3 is voorspellen.

  • Hartfalen is tweede doodsoorzaak

Hartfalen en onwel wording was voor mij een verrassing. Ik had niet gedacht dat dit zo’n grote doodsoorzaak was. Tegelijkertijd is het ook wel te verwachten: de piekinspanning van brandweermensen is groot, op onmogelijke tijden en soms met grote stress. Niet goed voor je hart. Er is vrijwel geen enkele andere dienst die vanuit slaap direct meer dan 100% belast wordt zonder eerst te acclimatiseren of enig voedsel tot zich genomen te hebben. Mijns inziens moet de factor gezondheid binnen de brandweer beter onderzocht worden om de arbeidsveiligheid annex – gezondheid te vergroten. En gezondheid is breder dan rookhygiëne.

Hartaanval statistiek

Overzicht van dodelijke slachtoffers hartfalen per beroep uit Amerika via https://twitter.com/DanKerrigan911

  • Verkeersongevallen zijn ook een grote factor

Ook verkeersongevallen komen toch vaker voor dan ik dacht, zowel tijdens repressie als op weg naar de plaats incident. Ik denk dat hier ook nog wel eens sprake kan zijn van onderregistratie en dat de problematiek in de praktijk dus groter is.

Ter Apel 1893

  • Reguliere arbo-oorzaken van dodelijke ongevallen

Daarnaast komen enkele ‘reguliere’ oorzaken van ongevallen voor, zoals elektrocutie en vallen. Het up to date houden van de risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE) blijft dus een belangrijke beheersmaatregel ter voorkoming van arbeidsongevallen.

  • Bijzondere incidenten: Black Swans

De bijzondere incidenten zijn situaties die waarschijnlijk nooit meer voorkomen. Ik zie ze een beetje als once in a lifetime, als Black Swans. Tegelijkertijd is de rode draad in die Black Swans dat je rekening moet houden met onverwachte gebeurtenissen. Ook hier weer gaat het om het vergroten van Situational Awareness. Daarnaast is een goede analyse van je verzorgingsgebied noodzakelijk met voorzienbare incidenten en scenario’s. Dat sluit aan op mijn blog over het einde van zelfredzaamheid en de rol van de brandweer in risicobesluitvorming.

  • Vakbekwaamheid is de belangrijkste beheersmaatregel

Tot slot (voor nu) is vakbekwaamheid een belangrijke factor bij bijzondere incidenten, zeker voor officieren en bevelvoerders. Worden ze adequaat opgeleid voor het herkennen en bestrijden van afwijkingen, hebben ze voldoende tijd om zich naast hun dagelijkse werkzaamheden ook repressief te blijven bekwamen? Is de brandweer echt een lerende organisatie of worden er gewoon heel veel evaluaties gemaakt? Overigens is het antwoord hier niet op naar een kleine groep beroepsofficieren voor bijzondere incidenten te streven. Sowieso moet men toch eerst ter plaatse herkennen dat iets bijzonder is, en daarna moet je toch ook weten wat je gaat doen in afwachting van opschaling. Dan kan je het net zo goed zelf doen en dan komt de vakbekwaamheid weer om de hoek kijken, zoals bij de vorige bullet. Het herkennen en bestrijden van bijzondere incidenten vind ik een normale basisvaardigheid voor het brandweervak.

Cheapside
Afsluitend

Waar de brandweerman valt is de canon van het fatale brandweerongeval. Als een vorm van risico-inventarisatie geeft de geschiedenis inzicht in de gevaren van het brandweervak. Flashover en instorting zijn dan de usual suspects en kenmerkend voor brandweerwerk. Gezondheidsgevaren, zoals hartfalen, vormen categorie van aandacht 2. De derde categorie zit op het gebied van verkeersveiligheid. Reguliere arborisico’s zitten in de vierde categorie. Black Swans vormen de buitencategorie 5: hoe ga je om met afwijkingen en onvoorspelbaarheid? Wellicht dat een diepere duik in de brandweercanon daar meer aanknopingspunten voor kan geven. Want als je weet waar de brandweerman valt, weet je ook waar je het vangnet van de vergevingsgezinde infrastructuur moet spannen.