Rizoomes blogt

Crisisteams: De drie rollen van de Voorzitter

2 december 2018

Ik heb de afgelopen jaren veel trainingen ontwikkeld, waaronder enkele voor de voorzitters van crisisteams. Ongeacht wie die voorzitters zijn, er zijn altijd drie belangrijke rollen. Ook in chaotische en complexe omgevingen. Dit blog licht een tipje van die sluier op, en begint met een vraag van Robert Chandler:

Wie moet het crisisteam voorzitten?

Wie moet het crisisteam voorzitten? Dat lijkt een zeer relevante vraag te zijn. Soms staat het in de wet, soms niet. Soms staat het ergens beschreven in de corporate governance, soms niet. Soms komt het automatisch met de job, soms niet. Maar belangrijker nog wie het is, is wat hij of zij moet kunnen. Dat is precies het laatste zinnetje uit het citaat van Robert Chandler waar de prik zit: may or may not make for a good crisis manager. What makes a good crisismanager?

Er is geen eenduidige definitie van een goede crisismanager te geven, zoveel is mij duidelijk geworden in al die jaren in het veld. Veel is afhankelijk van de context waarin de voorzitter met zijn crisisteam moet functioneren. Wel ben ik er inmiddels van overtuigd dat de crisismanagers uit de eigen organisatie moeten komen. Alleen zij kennen de strategische context waarin het bedrijf opereert goed genoeg om effectief te zijn. Daarmee verschuift de focus van af en toe een crisis naast de normale activiteiten, naar een vorm van permanente crisis.

Normal Chaos

Hugo Marijnissen noemt dat normal chaos. In Revista UNO 31 zegt hij daarover:

If we look at a crisis from this perspective of normal chaos, we see there is very little stability in the environment, which often demands increased improvisations in management solutions

Het onderscheid tussen normale bedrijfsvoering en crisis is daarmee veel kleiner geworden. Het is een continuum, tussen een beetje crisis van alledag tot af en toe een majeur incident. En in die normale chaos zijn een paar dingen altijd belangrijk. Ik noem het de drie rollen van de voorzitter van het crisisteam: de leider, de manager en de coach. In één van de voorzitterstrainingen van Rizoomes beschrijf ik het als volgt.

Meer lezen?

De vijf principes van de high reliability organisatie

Crew Resource Management (1): Het gevaar van een groot Ego

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

De essentie van commandovoering

Het karakter van dikke BOB

Help! Een crisis. – Bert Brugghemans, Bart Bruelemans en Ilse van Mechelen

Crew Resource Management; Veilig en effectief samenwerken in teams – Tom Bijlsma


Alfa Mist – Antiphon

25 november 2018

De cameralens lijkt een beetje geblurred, of misschien is het wel de ochtendzon die door het venster schijnt. We zien een klassiek roederaam, waarschijnlijk van een oud pakhuis, met opgebonden touwen aan haken ernaast. Zou het dan toch een gymzaal zijn? De woorden ‘Mahagony sessions’ verschijnen in beeld en er begint zachtjes een piano te spelen, een betoverend, repetitief deuntje. De camera zwaait voorzichtig naar rechts, nog meer touwen aan de muur en daar komt de achterkant van een schilderij in zich. Het beeld zwenkt verder door en zoomt in op een drummer, die gelijktijdig begint te spelen met een nog onzichtbare trompet. Het doek gaat op en daar is de hele band: Alfa Mist in een oud theater, ergens in Londen.

De magie zwelt verder aan als Alfa Mist het nummer Keep On helemaal uitrolt en ook de gitarist losgaat. Het klinkt retestrak, zonder de beelden erbij zou je denken dat het een producer is die alles aan elkaar heeft gemixed. Dat is overigens niet zo’n gekke gedachte: Alfa Mist is van origine een hiphop producer en is pas later jazzmuziek gaan maken. Hij leerde zichzelf piano spelen en muziek componeren. Opnemen kon ie al.

Het resultaat is te horen op Antiphon, een meditatieve jazzplaat, met invloeden uit soul en dance. Uitermate geschikt voor de late zondagmiddag, het valt als een warme deken over je heen met voldoende ruimte voor een glaasje lekker erbij. Alles live ingespeeld door andere coryfeeën uit de London jazzscene, zoals Jamie Houghton op drums, Jamie Leeming op gitaar en Rudi Creswick op bas. Je ziet hen ook spelen in de clip van de Mahagony sessions. Gitarist Mansur Brown verdient het om hier ook nog even apart genoemd te worden, ook hij speelt mee op Antiphon. Luister eens naar zijn solo op Kyoki en je weet dat Prince een waardig opvolger heeft gevonden. Check ook even deze video: wat een gitaarbeul. En wat een drummer.

Deze plaat van Alfa Mist is alweer uit 2017 en het is mijn favoriete cd uit de hausse aan UK-jazzmuziek van de afgelopen jaren. Daar zit een hele nieuwe generatie muzikanten die invloeden uit allerlei muzieksoorten aan elkaar verbindt, met jazz als de gemeenschappelijke noemer. Spelen is daarbij belangrijker dan zittend luisteren en de scene bevolkt dan ook een groot aantal clubs in met name Dalston. Ze spelen in elkaars band en op elkaars plaat en dat leverde al vele juwelen op. Naast Antiphon van Alfa Mist zijn deze platen ook zeer de moeite waard:

Yussef Kamaal – Black Focus

Nubya Garcia – Nubya’s Five

Binker and Moses – Alive in the East

GoGo Penguin – Humdrum Star

Hopelijk is de Brexit niet te hard om deze muziek zachtjes te laten landen in de rest van Europa. Het is ons van harte gegund.

Fundamental surprise: als je wereldbeeld de oorzaak is van een crisis

1 november 2018

Hoe goed je ook je best doet, er is altijd kans dat je overvallen wordt door een crisis of een ongewenste gebeurtenis. In de meeste gevallen is het toeval, pech of gewoon een verkeerde stand van gedrag, techniek of organisatie. Dat noem je een situational surprise. Maar soms ligt er een veel dieper probleem ten grondslag aan de crisis, namelijk jijzelf (of je organisatie) en de manier waarop je naar de wereld kijkt. Dan spreken we van een fundamental surprise. In dit blog beschrijf ik het verschil tussen die twee en wat er nodig is om een fundamental surprise te verhelpen. We beginnen echter bij Trump.

De verrassing van Trump

Onlangs mocht ik Arjen van der Horst interviewen voor mijn opleiding Journalistiek. Het gesprek ging natuurlijk over zijn correspondentschap in Amerika en hoe dat volledig op zijn grondvesten stond te schudden toen Trump tot president werd verkozen. “Trumps verkiezingsoverwinning was zo onverwacht, zo’n schokgolf bracht dat teweeg, dat alles volledig anders werd omdat we opeens een nogal ongebruikelijke president hadden. Toen hij eenmaal in het Witte Huis zat hield dat niet op. Het ging maar door.”

Dit is in een paar zinnen samengevat wat Zvi Lanir een fundamental surprise zou noemen. Lanir werkte jarenlang voor Israëlische inlichtingendiensten en deed onderzoek naar militaire verrassingen, zoals de Yom Kippur oorlog. Hij werkte samen met Daniel Kahnemann en later ook met Gary Klein op het gebied van wat zij anticipatory thinking gingen noemen. Lanir was toen al opgeschoven naar de algemene toepassing van besluitvormingsonderzoek en beperkte zich niet meer tot militair strategische vraagstukken.

Fundamental Surprise

Zijn theorie rondom situational en fundamental surprise is dan ook breder toepasbaar voor crisis in het algemeen. Lanir introduceert het verschil tussen die twee aan de hand van een anekdote over het echtpaar Webster. Op zekere dag komt mijnheer Webster onverwacht vroeg thuis en vindt daar zijn vrouw in bed met een andere man. “Ik ben verrast (surprised),” zegt mevrouw Webster. ‘Ik ben ontzet (astonished),” antwoordt haar man. Dit onderscheid in intensiteit is één van de verschillen tussen fundamental en situational surprise. “Die zag ik niet aankomen” is ook zo’n uitspraak die bij een fundamental surprise hoort.

Mijnheer Noah Webster

Voor mevrouw Webster was deze situatie natuurlijk niet onbekend. Zij wist al lang dat de werkelijkheid anders was dan haar man dacht. Ze hoefde dat alleen maar verhuld te houden en wist dus ook welke informatie wel of niet geheim moest blijven. Dat is het tweede kenmerkende verschil: een situational surprise wordt duidelijk gemarkeerd door tijd, plaats en gebeurtenissen. Je zou er een early warning systeem voor kunnen maken omdat je weet waar je naar zoekt.

In zekere zin zie je dat ook terug bij bijvoorbeeld veiligheidsmanagementsystemen. Die hebben als doel een ongeval, een situational surprise, zo goed als mogelijk te voorkomen en anders snel te bestrijden. Maar een fundamental surprise kondigt zich niet van tevoren aan en laat zich dus ook niet vangen in kpi’s (key performance indicators). Daar heb je andere informatie voor nodig: die over je zelf in relatie tot je omgeving: zelfkennis en metacognitie. (Metacognitie is de kennis over de eigen kennis of het weten van het eigen weten; je zou het zelfs kunnen zien als situational awareness)

Fundamental Learning

Op dat vlak zit ook het laatste kenmerkende verschil en dat gaat over leren. Mevrouw Webster is daar in principe snel klaar mee; met een goed early warning system is haar probleem opgelost, mocht ze een tweede kans krijgen. Maar mijnheer Webster heeft een grotere klus; zijn wereldbeeld klopt niet en hij moet uitzoeken wat zijn eigen rol in de huwelijkscrisis is. Mogelijk zal hij eerst zijn vrouw overal de schuld van geven, of die andere man die zijn ‘onschuldige’ vrouw onder valse voorwendselen heeft verleid. Maar om echt te leren en weer met twee benen in de werkelijkheid te staan, zal Webster zichzelf moeten onderzoeken en veranderen. Hij kan de oorzaak van zijn fundamental surprise niet extern neer leggen, het zit grotendeels bij hem zelf. Lanir noemt dat proces fundamental learning en hij heeft er onderstaand schema bij gemaakt. Laten we dat eens doorlopen aan de hand van de Websters case.

Het figuur representeert de leercurve van mijnheer Webster. In eerste instantie is er niet zo veel aan de hand. De Websters zijn gelukkig getrouwd, alles lijkt in orde. Toch is het dat niet. Mijnheer Webster heeft vooral oog voor zijn business in woordenboeken en is nog maar weinig thuis. Daarop is hij slecht aanspreekbaar. Hij is vol van zichzelf en zijn zakelijk succes en ziet niet goed meer wat er om hem heen gebeurt. Dan is daar opeens die situational surprise die de huwelijkscrisis inleidt: Webster betrapt zijn vrouw met iemand anders. En ook al is hij ontzet, het is voor hem niet direct duidelijk wat er nou precies aan de hand is. Hij heeft tijd nodig om te realiseren dat er afstand zit tussen zijn wereldbeeld en de ‘echte’ realiteit. Lanir noemt dat de incubatietijd.

Aan het eind van de incubatie slaat de fundamental surprise in alle hevigheid toe. Het gat tussen de realiteit en de mindset van mijnheer Webster wordt steeds groter. Eerst is er dan nog sprake van ontkenning (denial) maar uiteindelijk is de relevance gap zo groot, dat hij niks anders kan doen dan erkennen dat er iets vreselijk mis is gegaan waar hij zelf een grote rol in heeft gespeelt, zonder dat ie het door had. De metacognitie van Webster had grandioos gefaald, maar die realisering is volgens Lanir echter wel noodzakelijk voor fundamenteel leren en het slechten van de relevance gap. Mindset en realiteit groeien pas weer naar elkaar als het gat groot genoeg is om het niet meer te ontkennen.

Kuhn en Taleb

Lanir schrijft dat deze manier van kijken naar fundamental surprise en – learning veel overeenkomsten heeft met de (wetenschappelijke) paradigmashift van Kuhn. Kuhn beschrijft de wetenschap als een serie aannames en theorieen (het paradigma) die de basis vormen van het wetenschappelijk bedrijf. In de loop van de tijd ontstaan er haarscheurtjes in het paradigma door nieuw onderzoek (situational surprise), dat strijdig is met het heersende paradigma. Eerst zal er vanuit de bestaande wetenschap weerstand worden geboden (denial), maar uiteindelijk is het niet meer te houden, wordt het gat te groot (de relevance gap) en vindt er een revolutie plaats naar een nieuw paradigma (paradigmashift). Ik had het daar al eens over in dit blog over strategische positionering van de brandweer en ga er hier niet verder op in. (Maar ook dat ging over wereldbeeld)

Ook de Black Swan van Taleb lijkt veel op fundamental surprise. “Don’t be the turkey,” zegt Taleb daarover, wees niet de kalkoen. Als je na 11 maanden vetmesten denkt dat de wereld er alleen maar mooier op wordt kom je van een lelijke kermis thuis, zo vlak voor Thanksgiving. Meer over de zwarte zwaan vind je onder andere in dit blog. Overigens laat de casus (vulkaanuitbarsting) in die tekst goed zien wat het verschil kan zijn met een fundamental surprise: niet elke black swan wordt veroorzaakt door een egoprobleem en falende metacognitie, maar elke fundamental surprise wel. Daarom is niet elke black swan een fundamental surprise, maar denk ik wel dat elke fundamental surprise een black swan is.

Organizational Surprise

Lanir geeft aan dat er ook op organisatorisch en zelfs nationaal niveau sprake kan zijn van situational en fundamental surprise. Het is dus niet alleen een cognitief fenomeen, zoals beschreven in het verhaal van de Websters. Meestal zijn organisaties namelijk beter in het herkennen en voorkomen van situational surprises dan individuen. Ze zijn sowieso al met meer mensen dan één, er is daardoor meer ervaring en vaak is er de beschikking over een set van protocollen en instructies die de grootste problemen moet kunnen aanpakken. Maar, zo zegt Lanir, op fundamental level presteren organisaties juist slechter dan individuen, omdat het zelfbeeld van organisaties veel amorfer en divers is dan van één persoon. Het herkennen van een fundamental surprise bij organisaties (ik noem het zelf organizational surprise) is daardoor lastiger.

Dat komt deels doordat topmanagers soms menen dat lagere echelons in de organisatie gefaald hebben en niet de organisatie als geheel. Er is dan opeens sprake van een ‘menselijke fout’ of een ‘gebrek aan integriteit’, maar de organisatie als geheel deed niets fout. Reason heeft het in dit kader over vulnerable organizations:

  • Medewerkers in de frontlinie krijgen de schuld (Blame culture)
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.
Organizational surprise als systeemkenmerk

Het is dan ook geen verrassing dat organizational surprise vaker voorkomt bij kwetsbare organisaties. Daar komt dan nog bij dat de omgeving van organisaties steeds complexer wordt en lastiger te managen is. Lanir legt hier een verband met de systeemleer.

  • Elk systeem moet omgaan met veranderingen in zijn omgeving
  • Er is een limiet aan het aantal veranderingen dat een systeem aan kan.
  • Voorbij die limiet moet het systeem zijn ‘zelf’ opnieuw uitvinden en definiëren.
  • Het proces van die nieuwe zelfdefinitie is vergelijkbaar met fundamental learning, zoals hierboven beschreven.

De wet van Ashby speelt een belangrijke rol bij deze elementen. “Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving”.

Ik schreef erover in het blog over de strategie van de toevallige kans. De organizational surprise ontstaat als het systeem opeens minder variabelen heeft dan zijn omgeving en dus tekortschiet in het managen van de situatie. In deze moderne tijd neemt de complexiteit hand over hand toe (VUCA) en is de noodzaak van aanpassing dus groot om te voorkomen dat zo’n organizational surprise ontstaat. Fundamental learning is in die zin een basisbehoefte aan het worden om als organisatie te overleven. Gregory Bateson (en in zijn voetsporen Argyris) noemen dat triple loop of deutero leren.

Learning Loops

In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren heb ik meer beschreven over single- en double loop learning. Heel kort: bij single loop learning onderzoek je een situatie of crisis op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Als bijvoorbeeld blijkt dat er te veel informatie wordt verspreid tijdens crisis kan de aanbeveling zijn om meer te automatiseren, zodat de informatie beter geordend kan worden en minder verwerkingstijd vraagt.

Double loop learning gaat een stuk dieper en stelt de ‘waarom’ vraag. Waarom openbaart zich toch steeds dezelfde fout bij crisis, ondanks alle verbeteringen die we hebben doorgevoerd? Dan blijkt misschien dat bij bepaalde crises de hoeveelheid informatie zo groot is, dat het uberhaupt niet te verwerken valt, ook niet geautomatiseerd. Er moet dus iets gedaan worden aan het proces van informatieverspreiding. Situational surprises kunnen in die zin prima onderzocht worden met single en double loop learning.

Voor een organizational of fundamental surprise is er echter meer nodig en dat is triple loop learning. Daarbij ga je nog een stap verder en kijk je hoe je mental models en assumpties zich gevormd hebben door het basiswereldbeeld van de organisatie. Hoe komt het dat we nooit bedacht hadden dat deze manier van informatieverspreiding tot fouten moet leiden? Hoe kijken we eigenlijk tegen mensen aan, dat we dachten dat ze dat allemaal maar moesten kunnen? Het zijn dit soort vragen die beantwoord moeten worden bij triple loop – en fundamental learning, en die vervolgens hun weerslag zullen moeten krijgen op alle processen waar het foute wereldbeeld in verstopt zit. Pas dan zal de relevance gap zich weer sluiten.

Afsluiting

Terug naar Arjen van der Horst. Hoe is het hem verder vergaan met de fundamental crisis in de Amerikajournalistiek? “Het is vooral de afgelopen anderhalf jaar heel heftig geweest. Ik heb dat in de tien jaar dat ik correspondent was, nog nooit mee gemaakt. In 2016 ben ik vijf weekenden thuis geweest, en in 2017 maakten we werkweken van 100 uur. Dat was gewoon zeven dagen in de week werken. Inmiddels hebben we een paar fundamentele keuzes gemaakt en is het weer beter beheersbaar geworden.” Maar het blijft druk. Binnenkort zijn de midterms, de tussentijdse verkiezingen in Amerika. Dan zal blijken of de fundamental surprise voorbij is of nog voortduurt.

Het voorbeeld rondom Trump is er maar één, er zijn er natuurlijk veel meer geweest de afgelopen jaren. Denk aan de financiële crisis, de MH17 en misschien zelfs wel de uitsluiting van het Nederlands mannenelftal bij het WK en EK. In je eigen organisatie ken je vast ook wel één of meerdere crises waar een fundamental surprise aan ten grondslag lag. Bedenk goed dat elke fundamental of organizational surprise die niet wordt opgevolgd door een triple loop learning proces, zal leiden tot nieuwe surprises en crises. Net zo lang tot het wereldbeeld is aangepast en de relevance gap gesloten is.


The Philadelphia Experiment – The Philadelphia Experiment

1 oktober 2018

The Philadelphia Experiment is een complottheorie van het soort Area 51, alleen zitten er geen aliens in. Het verhaal is dat er in 1943 experimenten zouden zijn gedaan met de USS Eldridge om het schip ontraceerbaar voor radar te maken. Zelfs Einstein zou erbij betrokken zijn geweest, vanwege zijn bemoeienis met de Unified Field Theory. Sterke elektromagnetische velden moesten het schip onzichtbaar maken, maar in plaats daarvan werd de Eldridge geteleporteerd van Philadelphia naar Norfolk in een grote groene mist. Daarbij zouden sommige matrozen volledig verdwenen zijn, terwijl anderen versmolten met het dek of de wanden van de torpedobootjager. Het leger zat zo in zijn maag met die situatie dat ze iedereen die erbij betrokken was gehersenspoeld zou hebben. Zegt de complottheorie. Gelukkig hebben we de foto’s nog.

Van dat alles was ik mij overigens niet bewust toen ik in 2001 een plaatje van The Philadelphia Experiment uit de bakken viste. Hee, dacht ik, Questlove op drums. Die is toch van The Roots? Wat moet die nu met een onbekende bassist (Christian McBride) en toetsenist (Uri Caine)? Laat ik maar eens even gaan luisteren.

Het eerste nummer start aarzelend op met een Fender Rhodes, daarna een spaarzame bas en het geluid van een ijle trompet, in de verte. Dan valt Questlove in met zijn overbekende minimal snaredrum en opeens klinkt er een vette funky band met subtiele gastsolo’s op gitaar (Pat Martino) en trompet (John Swana). De volgende nummers, Grover en Lesson 4 liggen een beetje in het verlengde daarvan. Call for all Demons is een cover van Sun Ra en buitencategorie coole groove. Het begint met een retestrak ritme van Questlove die hij het hele nummer volhoudt. Ondertussen wisselen Caine en McBride hun swingende solo’s af en doet McBride zelfs een wedstrijdje how low can you go.

Al luisterend word ik steeds enthousiaster. Zou dit dan mijn eerste jazzplaatje worden? Ile Ife Man en The Miles Hit grooven er vervolgens zo ijskoel op los dat ik verkocht ben. En dan heb ik het nog niet eens gehad over de onderkoelde shuffle die ze van Marvin Gaye’s Trouble Man hebben gemaakt. Wat een geweldige plaat. Zelfs de cello uitvoering van Elton John’s Philadelphia Freedom is geslaagd. Als dan McBride in het laatste nummer Just the Two of Us improviseert op zijn bas (hij begint op ongeveer 04.32 in dat nummer, een soort hidden track) kan deze cd voor mij niet meer stuk. Het is pas thuis dat ik besef dat ik, als metalhead, een funky jazzalbum heb gekocht. Of is het een hiphop soulplaat? Ik zou het niet weten, maar ik krijg er hoe dan ook altijd een goed humeur van, anno 2018 nog steeds. En dat is wat telt. Met die metal was het daarna trouwens snel afgelopen.


Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden.

30 sptember 2018

De afgelopen 25 jaar ben ik bij nogal wat ongevalsonderzoeken betrokken geweest, in verschillende rollen: van onderzoeker tot onderzochte en van alles daartussenin en omheen. In mijn personal canon zie je er al het één en ander van terug, maar voor het eerste Firefighter Mayday Symposium van 22 september 2018 heb ik expliciet mijn ervaringen eens op een rijtje gezet. Wat is daar de rode draad uit? Ik noem er hier een paar.

Er werd druk getwitterd tijdens het symposium; Rizoomes voor het bord.

Focus ligt op de eigen organisatie

Laat ik beginnen met het benoemen van mijn focus: die ligt op de eigen organisatie. Wat kan je zelf leren van een incident en hoe kan een organisatie zich daardoor verbeteren? Natuurlijk zijn er ook allerlei andere instanties en bedrijven die iets kunnen doen met hetzelfde incident, tot op nationaal niveau soms, maar ik heb gemerkt dat je daar doorgaans weinig tot niets van leert. Of het moet zijn wat je vooral niet moet doen.

Wees daarbij wel bewust van je omgeving. Soms ben je namelijk part of the problem, of je dat nu wilt of niet. Gooi dan heel gauw de naïviteit van de objectieve waarheidsvinding overboord en houd het zwarte schaap op afstand. Besef dat een onderzoek om vertrouwen te herstellen of om duidelijkheid te scheppen niet per se hetzelfde is als leren. Sterker nog, toenemende juridisering leidt er juist toe dat er minder geleerd wordt omdat mensen bang zijn om de schuld te krijgen.

Leren gaat over de double loop, niet over nieuwe dingen kopen

Als je echt iets wilt leren moet het over onderliggende assumpties en werkmethodieken van een organisatie gaan. Waarom doen we de dingen zoals we ze doen? Zijn die oude aannames misschien aan herziening toe? Om deze vragen goed te beantwoorden is het belangrijk om vooral naar overeenkomsten tussen ongevallen te zoeken, niet zozeer naar verschillen. Uitzonderingen zijn er namelijk altijd, maar verklaren zelden iets over onderliggende structuren. In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren ga ik er uitgebreid op in.

Ongevalsonderzoek moet al onderdeel zijn van een lerende organisatie (of het worden)

Je kunt alleen leren van een incident als je organisatie al in beweging is, richting heeft. Richting is namelijk een hypothese en een voorval is een test van die hypothese. Elke gebeurtenis, of het nu een goede of een slechte is, heeft slechts betekenis in het licht van die ingezette koers en moet ook vanuit die optiek geëvalueerd worden. Zonder context krijgen aanbevelingen geen inhoud en vallen dood neer nadat ze afgevinkt zijn. Ze vinden dan geen connectie met de bestaande organisatie. De lijst afwerken is in dat geval een doel op zich geworden, maar er zal weinig van geleerd worden.

Als je het goed aanpakt, kom je als organisatie zelfs sterker uit een ongeval dan dat je ervoor was.

Pure antifragiliteit zoals Taleb het bedoeld heeft.

Gebruik een ongeval dan ook om te kijken hoe het de richting van je organisatie kan versterken en zie een ongeval niet als een op zichzelf staande gebeurtenis, maar als één in een rij. Elk incident is een fase tussen ongevallen uit het verleden en de gebeurtenissen die in de toekomst nog gaan plaatsvinden. Zorg er dan wel voor dat je beter faalt dan ooit. Ook je ongevallen moeten beter worden, zou Beckett zeggen.

The window of opportunity staat maar heel kort open.

Elk ongeval leidt tot energie in organisaties. Het begint vaak met rouw, ongeloof, negativiteit zelfs. Maar dat is niet erg, zo lang je de energie die erachter zit maar ziet, en die aanpakt om je organisatie in beweging te krijgen. Het aanknopingspunt daarvoor is simpel: een ongeval met verlies is zwaar, en soms moeilijk te verteren, maar je moet het er niet bij laten zitten. Want als die ellende door in actie te komen iets goeds kan opleveren, heb je toch wat bereikt. Als je daarentegen niets doet en vervalt in zelfbeklag en lethargie heb je én het verlies én een rotgevoel. Daar schiet niemand wat mee op.

Essentieel is dat je vervolgens met de mensen een onderzoek opstart, niet over de mensen. Ga samen op reis, uitzoeken wat en waarom er is gebeurd, in alle openheid en transparantie. Eén van de redenen waarom er te weinig uit ongevalsonderzoek wordt geleerd is omdat het rapport belangrijker wordt gevonden dan het proces en dat het rapport door experts gemaakt moet zijn. Die vervolgens een wijs oordeel vellen zonder op het draagvlak te letten. Goed idee misschien om maatschappelijke onrust en politiek juridische rimpels glad te strijken. Slecht idee om iets in je organisatie veranderd te krijgen, of het moet zijn dat de baas ontslagen wordt. Dan verandert er natuurlijk wel wat.

Huur daarom geen experts in om een wijs oordeel te vellen, maar om het leerproces te begeleiden.

Zorg ervoor dat je niet te lang wacht om te beginnen. Het momentum verdwijnt snel en dan krijg je niet zo veel meer voor elkaar. En dat zou zonde zijn. Vergeet niet dat leren een werkwoord is; actie dus.

Er is geen waarheid, maar wat je zegt moet wel waar zijn

Ooit was ik ervan overtuigd dat een ongevalsonderzoek voor waarheidsvinding was bedoeld en dat je alles op alles moest zetten om die boven tafel te krijgen. Inmiddels weet ik dat de waarheid een olifant is die door blinde wetenschappers wordt onderzocht. Beter dan de waarheid zoeken is het zoeken naar nut: hoe kan ik dit incident gebruiken om de organisatie te verbeteren? Wat je daarover schrijft en beweert moet vervolgens wel weer waar en verifieerbaar zijn; het gaat niet om je mening.

Hou daarbij kleine spelregels in het oog; probeer niet compleet te zijn maar wel van belang. Zoek een methode die past bij je probleem, en prop je probleem niet in een standaard methodiek: No size fits all. Je hoeft niet alles in één keer te leren, er zullen nieuwe voorvallen zijn voor de rest. Beperk je in het aantal aanbevelingen, zorg dat mensen zin hebben om er mee aan de slag te gaan. En schrijf je rapport als een verhaal, met echte mensen erin. Leren mag namelijk best leuk zijn, ook als de aanleiding vervelend is geweest. Misschien moet het juist daarom wel extra leuk zijn.

Visual Note van Wendy Kiel. Zie haar website voor meer tekenwerk


Makkelijker kunnen we het niet maken, leuker wel: Rizoomes bestaat 5 jaar!

18 september 2018

Het is september 2013, en ik heb net mijn eerste blog voor Rizoomes geschreven. Intuïtie heet ie, en hij begint zo:

“Gary Klein is in brandweerland inmiddels geen onbekende meer. Als grondlegger van het Naturalistic Decision Making (NDM) en in het bijzonder de Recognition Primed Decisionmaking (RPD) zette hij de non-lineaire besluitvorming op de kaart. Daarmee werd het primaat van de kijken – denken – doen besluitvorming doorbroken en aangevuld met kijken – herkennen – doen in situaties waar tijdsdruk een belangrijke factor is.”

Het eerste logo van Rizoomes, gemaakt door Johan Kiel

Jaja. Beretrots was ik. Een eigen website met een eigen blog. Waar ik al mijn eigen verhalen op kwijt kon, verhalen over de brandweer die ontstaan waren tijdens mijn lectoraat Brandweerkunde en die ik nog niet verteld had. Over de brandweerdoctrine bijvoorbeeld. En over het kwadrantenmodel. De sturingsdriehoek en natuurlijk de brandweercanon.

Dat eerste blog is deze maand alweer vijf jaar geleden geschreven. Tijd voor een klein feestje dus.

Een heel klein feestje dan, gevierd door middel van dit blog: nummer 147. En dan reken ik de columns van Ome Ed niet mee. Want die waren er al. Wat ga ik in dit blog vertellen? Laat ik beginnen met the end in mind.

Begin with the end in mind.

Begin with the end in mind, habit nummer twee van Stephen Covey. “Habit 2 is based on imagination — the ability to envision in your mind what you cannot at present see with your eyes. It is based on the principle that all things are created twice. There is a mental (first) creation, and a physical (second) creation. The physical creation follows the mental, just as a building follows a blueprint.”

Dit is één van de basisregels uit mijn trainingen crisismanagement. Als je niet zelf bedenkt wat je wil bereiken aan het eind van je inzet, zal de crisis dat voor je doen, of alle anderen die wel een plan hebben. Begin dus met het eindresultaat in gedachten, en denk vervolgens terug in een kritiek pad met milestones. Moeilijker is het niet, in theorie. Maar in de praktijk is het verdomde lastig, weet ik uit ervaring, ook nog na 25 jaar in het vak. Makkelijker kan ik het niet maken, leuker wel.

Voor Rizoomes had ik geen end in mind. Ik ben eigenlijk gewoon begonnen, met de intentie om kennis te delen, de wereld een beetje veiliger te maken en mensen te inspireren met een iets andere kijk op de vanzelfsprekendheid van alledag. En zo is het nog steeds.

De wereld van Rizoomes is één van de eerste tekeningen die Wendy voor de website heeft gemaakt. Meer van haar werk kan je hier vinden.

Toch is er wel het één en ander veranderd. Naarmate ik langer uit actieve brandweerdienst raakte vond ik het steeds minder opportuun om over operationele brandweeronderwerpen te schrijven. Dus die zie je nog maar mondjesmaat voorbijkomen, feitelijk alleen nog maar in het kader van veiligheid en de psychologie van besluitvorming. Daarmee is de directe aanleiding voor Rizoomes zo’n beetje opgedroogd: de brandweerverhalen zijn op. Hoe nu verder?

Een crisis is nog geen ramp

Gelukkig heb ik nog crisisverhalen in overvloed. De komende tijd zal je dat onderwerp regelmatig voorbij zien komen. En dan echt over crisis, niet over grootschalig optreden of wat we in mijn brandweertijd nog gewoon rampenbestrijding noemden. Om de één of andere reden vindt iedereen opeens elk groot incident gelijk maar een crisis. Ik zie ook veel mensen in mijn social media tijdlijnen voorbijtrekken die zichzelf adviseur crisisbeheersing noemen of soortgelijks, maar die in werkelijkheid met rampenbestrijding bezig zijn, of met grootschalig optreden, maar niet met crisis. Let wel, daar is helemaal niets mis mee, met rampenbestrijding. Sterker nog, het is juist erg belangrijk dat er mensen zijn die zich echt bezighouden met rampenbestrijding.

Mag de rampenbestrijding vooral weer heel prominent in beeld?

Noem het alleen geen crisismanagement; een crisis is nog geen ramp, net zomin een ramp een crisis hoeft te zijn. Voor rampen heb je echt andere mensen, vaardigheden en middelen nodig dan voor een crisis. Het lijkt mij onhandig, gevaarlijk zelfs, om die door elkaar te halen. Niet doen dus.

Nog zo’n misverstand: crisismanagement voor bedrijven is echt wat anders dan voor de overheid. Ook daar zijn verschillende vaardigheden voor nodig, het instrumentarium is anders en de risico’s ook. Niet op één hoop gooien dus, crisismanagement. Ik zei het al: makkelijker kan ik het niet maken. Leuker wel.

Rizoomes kijkt, denkt, luistert en wandelt met u mee

Vanaf 2017 schreef Rizoomes ook over wandelingen en bezoekjes aan het museum, zoals dit blog over Escher op reis in Leeuwarden

Dat werd het motto in 2017. Begin 2017 werd het wandelen ontdekt en kwamen er opeens verhalen over ontdekkingsreizigers en steden bij. Ook in 2017 ontdekt: het schrijven van essays. Na enkele cursussen op de schrijversacademie merkte ik dat ik schrijven als opzichzelfstaande activiteit heel leuk vond[1]. En dat vind ik nog steeds. Op 21 september begin ik daarom met een nieuwe opleiding, journalistiek voor academici aan de HKU. Tot juni 2019 houdt dat me van straat en zal ik hier verslag doen van mijn ervaringen. Ik ben benieuwd, hopelijk u ook.

Naast blogs over crisis, journalistiek en wandelen ga ik ook door met muziekrecensies en verslagjes van museumbezoek. Beeldverhalen, ook die kunnen nog wel eens voorbij gaan komen. Zeker tot de zomer van 2019. Want dan wordt Rizoomes zes jaar en moet ie naar de eerste klas. Maar van welke school? Dat is nu nog een groot vraagteken, al zijn de eerste stappen reeds gezet. Met dit raadsel hang ik u verder lekker cliff, echter niet zonder dit ene citaat van de heer Covey aan te halen:

“Your most important work is always ahead of you, never behind you.”

Niet zo makkelijk, maar wel leuk!

[1] Van deze vier regels zijn er drie zelfplagiaat 🙂

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.