Rizoomes blogt

Met Escher op Reis.
11 juni 2018

Die dag was ik al vroeg in Leeuwarden, voor negenen om precies te zijn. De ochtendzon streek haar licht zachtjes over de gebouwen en maakte lange schaduwen op de grond. Die zouden allengs korter worden en dan zou het weer net zo warm worden als gisteren, met onweersbuien als afsluiter. Maar nu was het nog rustig. Ik zat met een croissant en koffie voor het station, en keek recht op twee grote witte hoofden die uit de grond staken. Er hing een mistig wolkje omheen. Had er water uit gespoten, dan had ik gedacht dat het een fontein was. Maar nu wist ik het niet zo zeker. Het maakte de toeristen in ieder geval niet uit wat het was, zij verdrongen zich toch wel voor de beelden om foto’s te maken. Er vormde zich al een rij, inclusief voordringers. Amsterdamse toestanden, daar in de culturele hoofdstad op de vroege ochtend.

Iets verderop, bij een onduidelijk laag muurtje, kwam een groepje Japanners aan, in de voor hen tegenwoordig zo kenmerkende uitdossing van mondkapjes, handschoentjes en doorzichtige poncho’s. Je weet, als je dit soort groepen ziet is er in de buurt altijd iets internationaals te doen. In dit geval was het de tentoonstelling ‘Escher op reis’ in het Fries Museum. Maar die ging pas om 10.00 uur open. Nog meer dan een uur moest men zichzelf vermaken en dat ging hen niet makkelijk af. Luidkeels giechelend drentelde men om elkaar heen, selfies makend in elke mogelijke variatie die de groep kon verzinnen. Kennelijk lieten ze hun Zen thuis als ze op vakantie gingen. Ik besloot om maar eens een rondje te gaan wandelen, weg uit de onrust en de koffie was toch op.

Toen ik iets na tienen bij het museum arriveerde was de groep Japanners nergens meer te bekennen. Mogelijk waren ze al binnen, of misschien waren ze wel ergens anders heen gegaan. Wie zou het zeggen? Bij de entree was het gelukkig niet zo druk, ik kon gelijk doorlopen. De zaal was op de eerste verdieping en plechtig deed ik de deur open, benieuwd wat erachter zou zitten. Het eerste wat opviel was het gedempte licht en het verbod om foto’s te maken. Mensen bewogen zich in kleine groepjes door de ruimte en verspreidden murmelende geluiden, alsof er overal beekjes ontsproten. De tentoonstelling zelf was in chronologische volgorde opgezet, waardoor je een goed beeld van leven en werk van Escher krijgt. Veel bekend werk, zag ik al gauw, en mooi om het een keer in het echt te zien. Maar de gebruikte techniek van Escher is zo goed reproduceerbaar in posters en boeken, dat je weinig nieuwe details ziet en dan leveren de bijna publiek geworden beelden, zoals de hand met de spiegelende bal, eigenlijk geen verrassingen meer op. Ik was dan ook redelijk snel door het eerste deel van de tentoonstelling heen.

Het tweede deel was echter wel nieuw voor mij, en bestond uit beelden van nachtelijk Rome. Dat deel van de zaal was vrijwel donker, en door een uitgekiende belichting van de kunstwerken springen de witte objecten tussen de zwarte lijntjes van Escher uit. Met name het kerkje van Piazza Venezia is mooi, maar ook de San Giorgio in Vellabro en de koepels van de Monte Santo en Santa Maria dei Miracoli zijn prachtig. Het is net alsof ze echt in lamplicht staan, alsof het leeft. Niet in onze wereld, maar in een eigen wereld met eigen wetten, waar we een glimp van mogen opvangen via de gravures van Escher. Zelf had hij een uitgesproken mening over Rome. “Ik werkte aldus: des avonds van plusminus 8 uur tot 11 of 12 uur ’s nachts, schetste ik in Rome, in dat verwonderlijk prachtige nachtelijke Rome, waarvan ik zooveel meer houd dan van dezelfde architectuur overdag. Alle overmatige barok-tierelantijnen waarmee Rome overvuld is vervagen des nachts.” Een mooie quote, die meer over Eschers karakter zegt dan zijn gravures doen. Je kunt een mens dus niet alleen inschatten op basis van zijn werk.

De persooon Escher komt nog dichterbij door drie getypte velletjes die onopvallend aan het eind van de tentoonstelling in een vitrine zijn opgehangen. Alle blockbusters, zoals de ‘Metamorphose’ en de ‘Waterval’ heb je dan net gehad en ook de groep Japanners had mij inmiddels ingehaald. “(Werk)reizen en verblijfplaatsen van M.C. Escher, geb. 17 juni 1898,” stond er boven het eerste A-viertje getypt. Met blauwe pen is erbij geschreven dat het opgemaakt is in Laren, ongeveer 1971. Mijn aandacht was gewekt, dit had Escher zelf gemaakt! Nu had hij natuurlijk alle werken zelf gemaakt, maar die zijn van zo’n buitenaardse kwaliteit dat je de mens erachter er niet meer in terug ziet. Maar dit waren gewoon drie velletjes, waarin hij voor zichzelf had opgeschreven waar hij allemaal geweest was. Het soort lijstje dat je zelf gemaakt zou kunnen hebben. En dat ik nu ook ging namaken, want omdat je niet mocht fotograferen heb ik van alles in mijn smartphone moeten noteren.

De opsomming begint met dat hij leerling was aan de school voor Bouwkunde en Sierende Kunsten te Haarlem. Van 1920 tot 1922. Daarna maakt hij zijn eerste reis, naar Italië. “Gedeeltelijk met 2 jeugdvrienden”, schrijft hij erbij. Wat volgt is een lange feitelijke lijst met plaatsen. Het zijn de persoonlijke noten tussendoor die het overzicht zijn persoonlijkheid geeft. Zoals in 1925. Hij reist dan naar Meran. “Overlijden van broer Arnold”, staat er tussen haakjes achter. En dan in 1926. Bij 23 juli staat dat zijn eerste zoon George is geboren. Op 8 december 1928 gevolgd door de 2e zoon Arthur. De plaats staat er niet bij. De geboortes zijn kennelijk net zo belangrijk als de reizen, concludeer ik al typend. Escher leefde dus niet alleen voor zijn kunst.

6 maart 1938 wordt derde zoon Jan geboren. Ukkel, schreef hij erbij, want daar woonden ze vanaf 1937. Op 14 mei 1939 overlijdt zijn vader en een jaar later op 27 mei 1940 zijn moeder. Kennelijk gebeurde dat allemaal in Ukkel, gezien de opmerking die hij in de kantlijn schrijft bij het overlijden van zijn moeder. “Pas op 3 juni kon ik weer naar Den Haag”, schrijft hij. Ik vroeg me heel even af wat daar dan allemaal gebeurd zou zijn, tot ik besefte dat op 10 mei 1940 de Duitse invasie had plaatsgevonden. Het was oorlog en het leven van Escher moest gewoon door. Even wachten dus tot de eerste oorlogshandelingen voorbij waren. Je kan je er nu weinig meer bij voorstellen hoe dat geweest moet zijn.

Vanwege de oorlog keerde het gezin Escher vlak daarna terug naar Nederland. “20 febr. 1941 definitief vertrek uit Ukkel naar Baarn Nic. Beetslaan 20”. Er volgen nog verhuizingen naar de v. Heemstralaan 56 (later 32) en in 1945 naar nummer 28. “Eigen woning”, noteert hij. In 1970 verhuist hij naar het Rosa Spierhuis in Laren. De laatste reisvermelding is ook van 1970. “16-17 nov. teruggevlogen van Montréal naar Schiphol”. Escher zou nooit meer op reis gaan.

Thuis overdenk ik de velletjes nog eens. Hij moet ze geschreven hebben in het Rosa Spier huis, in Laren, aan het eind van zijn leven. Maar voor wie, of aan wie? “Het Rosa Spier Huis is een woon- en werkgemeenschap van oudere kunstenaars. Met de zorg en ondersteuning van onze betrokken medewerkers, kunnen zij tot op hoge leeftijd hun vak blijven beoefenen.” Escher was er alleen ingetrokken, zijn vrouw had in 1968 besloten om terug naar Zwitserland te gaan. De enige belangrijke datum die hij niet op de lijst heeft geschreven. Zou het te pijnlijk zijn geweest of vond hij het de vermelding niet waard? Ik heb geen idee. Het leidt tot de constatering dat ik nu tegelijkertijd zowel meer als minder kennis van Escher had. Dat je iets weet over een mens betekent kennelijk niet dat je hem beter hebt leren kennen. Een paradox waar Escher vast een prachtige gravure over had kunnen maken.


Kijken bij De Kelders.
27 mei 2018

Afgelopen week was ik in Leeuwarden, om daar te kijken naar de tentoonstelling ‘Escher op reis.’ Zeer aan te raden, zoals eigenlijk ook de vaste tentoonstelling van het Fries museum een bezoek meer dan waard is. Maar nu ik daar toch was, besloot ik om ook nog eens langs te gaan bij De Kelders, waar op 19 oktober 2013 de grote brand had gewoed die één bewoner het leven had gekost. Ik was indertijd betrokken bij de leerarena en had er dus veel over gehoord, maar was eigenlijk nooit ter plekke geweest. Dat kon dus mooi nu even. Van een post-incident verkenning kan je veel leren.

Ik liep langs de gracht van De Kelders en keek zoekend om mij heen, naar het hoekpand waar ik al die foto’s van had gezien. Even dacht ik dat ik er was, bij een gebouw in de steigers waar hard werd gewerkt, maar bij nadere beschouwing kon het dat niet zijn. Een stukje verderop was het wel raak. Ik herkende de plek door het beeldje van Mata Hari dat er vlak voor stond.

Verder was er niets dat aan de brand deed herinneren. Een nieuw appartmenten-complex was keurig ingevoegd in de bestaande bebouwing. Er waren wat mannen aan het werk, en er liepen continu mensen voorbij die zich waarschijnlijk helemaal niet bewust waren van wat er daar op 19 oktober 2013 was gebeurd. Ik liep de hoek om, naar het straatje achter De Kelders. Ook daar was de nieuwbouw netjes in de omgeving geintegreerd.

Wat mij vooral opviel was de complexiteit van de bebouwing. De panden lagen aaneengesloten naast elkaar, geen doorgang of tuin er tussen te vinden. De straten liepen schuin van elkaar weg, waardoor het lastig is om in te schatten hoeveel gebouw er nog tussen ligt en hoe die er dan uitzien. Sluiten ze op elkaar aan, zijn er binnentuinen? Is er een rechte tussengevel, of loopt alles in en boven elkaar door? Het is vanaf de straatkant niet te zien. Ik liep er een paar halve rondjes heen en weer, want je kunt er ook niet helemaal om heen. Dus een volledige buitenverkenning is niet uit te voeren.

Ik hield stil en leunde tegen een muurtje bij Over de Kelders. Wat een heftige klus moet dit geweest zijn, bedacht ik mij. Vol inzetten op een redding in zo’n complexe omgeving, hoeveel kans op slagen heb je dan eigenlijk? Ik besefte me eens te meer hoe makkelijk je kan oordelen over andermans optreden van wat foto’s op Twitter of berichten van social media. In de werkelijkheid is het altijd ingewikkelder en veel moeilijker dan het vanachter je laptop of smartphone lijkt.

Dat wist ik natuurlijk al wel van eerdere post-incident verkenningen die ik had gemaakt. Af en toe moet je eens bij een oud brandpand gaan kijken en je dan voorstellen dat jij daar als eerste zou zijn aangekomen destijds. In bijna alle gevallen was mijn conclusie: ik had het waarschijnlijk ook zo gedaan. Met dus ook hetzelfde resultaat. Voor mij is dat een belangrijke les geweest: je kunt niet altijd winnen. Het is niet realistisch om je alleen maar voor te bereiden op succes; soms gaat het nu eenmaal niet zoals je had gewild, meestal ook nog eens buiten je eigen invloed om. Wat je ook had gedaan, het had niet zo veel uitgemaakt. Lucebert wist dat gevoel in één zin te vatten, en hij is terug te vinden in een gedenksteen die in de achtergevel van het nieuwe pand is aangebracht. “Alles van waarde is weerloos.” Het is goed om dat in je achterhoofd te houden als het eens een keer anders gaat dan je wilt, ook al heb je er alles aan gedaan.


De vijf uitgangspunten van een high reliability organization. 23 mei 2018.

Dit blog gaat over de vijf uitgangspunten van naar betrouwbaarheid strevende organisaties (HRO) en is gebaseerd op het werk van Weick en Sutcliff. Vliegdekschepen worden gezien als een klassieke HRO. Vandaar de twee afbeeldingen van zogenaamde Flightdeck Shooters. Maar het bereik van HRO’s is tegenwoordig veel groter. Alle organisaties met een hoog risicoprofiel hebben baat bij de principes van een HRO.

Hoog risicoprofiel

Organisaties die actief zijn in situaties met een hoog risicoprofiel moeten betrouwbaar zijn, voor hun omgeving, hun medewerkers en hun klanten. En voor zichzelf. Je kan dan bijvoorbeeld denken aan chemische industrie en kerncentrales, de usual suspects, maar wat mij betreft gaat risico verder dan veiligheid. Je kunt ook denken aan continuïteitsrisico’s, veroorzaakt door falend betalingsverkeer, uitval van nutsvoorzieningen of tekortschietend crowdmanagement in drukke openbare gebieden. Of bedrijven die in zeer volatiele omgevingen functioneren met grote afbreukrisico’s, zoals beleggingsfirma’s.

Compliance en continuïteit

Wat een hoog risicoprofiel is bepaal je als bedrijf dus zelf, behoudens natuurlijk wettelijke voorschriften. Maar daar gaat dit blog niet over, compliance aan wet- en regelgeving. Want dat zijn immers voorzienbare risico’s, anders was er geen regeltje voor. Waar ik het nu over wil hebben is hoe je als organisatie moet omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Dus niet wat je moet doen, maar wat je zou moeten willen doen, als je de continuïteit van je organisatie serieus neemt.

Compliancemanagement is doen wat je moet, continuïteitsmanagement is doen wat je zou moeten willen.


ARABIAN GULF (Nov. 22, 2014) Aviation Boatswain’s Mate (Handling) 2nd Class Ted Casal monitors the flight deck of the Nimitz-class aircraft carrier USS Carl Vinson (CVN 70) as the ship conducts flight operations in the U.S. 5th Fleet area of responsibility supporting Operation Inherent Resolve. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist 2nd Class John Philip Wagner Jr./Released)
VUCA en HRO

Wat zou je moeten willen doen als organisatie met een hoog risicoprofiel die naar betrouwbaarheid streeft? Naar een High Reliability Organization (HRO) dus. Een organisatie die niet faalt met grote consequenties tot gevolg en die bereikt wat de bedoeling is. Dat is lang niet altijd makkelijk. Eerder schreef ik al over de risico’s van de toekomst onder de noemer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambigue. Dat is wat je moet zien te managen. Problemen die te fluïde zijn om in regels te borgen. Gelukkig zijn daar de vijf principes van HRO’s.

Vijf uitgangspunten om het onverwachte te managen.

1. Wees alert op onverwachte gebeurtenissen.

• Er zijn twee belangrijke redenen om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen. In de eerste plaats kan het de aankondiging zijn van een groter probleem of verstoring. Snel ingrijpen is dan noodzakelijk, om erger te voorkomen. Hard response op weak signals, noemt Weick dat, en het is een belangrijke competentie van een proactieve organisatie. Feitelijk verschuif je dan de definitie van een incident naar voren in de ongevalsketen: kans op een incident wordt al als een incident gezien. Je gaat dus niet pas reageren als er schade is, maar acteert al voordat het zo ver is. Proactieve repressie, zou ik het noemen.

• De tweede belangrijke reden om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen is dat het prima evaluatiemomenten zijn om van te leren en de operational excellence van de organisatie verder te vergroten. Maak die weak signals bespreekbaar, en zorg voor een cultuur waarin bijna ongevallen en near-misses niet gezien worden als fouten, maar als leermoment.

2. Niet simplificeren.

• Einstein zei het al: maak alles zo eenvoudig mogelijk, maar niet eenvoudiger dan dat. Neem niet automatisch aan dat je het wel weet en dat het wel goed zal komen. Poneer geen stellingen voordat je de relevante informatie hebt. Check je aannames en veronderstellingen met feiten. Ervaring is een groot goed, maar in VUCA-omstandigheden is die niet altijd betrouwbaar. Zie verder ook het blog over de onderbuik van de sturingsdriehoek.


ARABIAN SEA (Aug. 30, 2010) A flight deck shooter aboard the aircraft carrier USS Harry S. Truman (CVN 75) signals for the launching of an F/A-18C Hornet assigned to the Checkerboards of Marine Fighter Attack Squadron (VMFA) 312. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist Seaman Apprentice Tyler Caswell/Released)

3. Stel de operatie centraal.

• Eén van de grote valkuilen van organisaties is dat stafafdelingen voorschrijven wat de operatie uit moet voeren. Hieraan kleven twee soorten risico’s. In de eerste plaats weet de staf vaak niet precies wat er gebeurt op de werkvloer. De kans is dan groot dat er voorschriften worden bedacht die niet werkbaar zijn, en die dus niet worden uitgevoerd. Wat er dan wel wordt gedaan is niet duidelijk, en dat maakt het proces daardoor nog eens extra foutgevoelig voor onverwachte gebeurtenissen. Bovendien, en dat is het tweede probleem, leidt het in de operatie tot een reactieve cultuur die niet alert is op onverwachte gebeurtenissen.

• De operatie moet daarom (minimaal) aan twee vereisten voldoen. Ten eerste moet iedereen inzicht hebben in het totale proces en wat zijn schakel betekent ten opzichte van de rest. Dat leidt tot een situational awareness die belangrijk is om patronen te leren herkennen en om afwijkingen te constateren. Daarnaast is het belangrijk dat de operatie zijn vragen zodanig definieert, dat de staf er mee uit de voeten kan om oplossingen te realiseren en faciliteren. Ook dat vraagt van de operatie dus een proactieve instelling, in plaats van een reactieve.

4. Organiseer veerkracht.

• Een veerkrachtige organisatie vindt altijd wel een oplossing voor een probleem, hoe groot of onverwacht het ook is. Maar veerkracht is niet zomaar een beetje improviseren als het zover is. Veerkracht betekent dat mensen zijn opgeleid en getraind voor hun functie. Ze beschikken over de hard- en soft skills om hun werk goed te kunnen uitvoeren.

• Met die hard skills zit het trouwens vaak wel goed. Ontwikkelingen in het vakgebied worden meestal redelijk bijgehouden of voorgeschreven, al dan niet via certificaties of audit systemen. License to operate is in dat kader een bekende uitdrukking. Verbeteringen liggen bijvoorbeeld in het vergroten van de multifunctionaliteit van medewerkers. Mensen zijn dan in staat om ook andere taken te verrichten dan die in hun primaire functie staan beschreven, zodat ze op verschillende plekken ingezet kunnen worden als dat nodig is.

• Het grote verbeterpunt voor veel organisaties om veerkrachtiger te worden ligt echter bij de soft skills. Zijn de mensen in staat tot samenwerken, overleggen en besluiten nemen onder tijdsdruk? Kunnen ze met beperkte informatie tot een oplossing komen, die ook door hun comakers en ketenpartners acceptabel wordt geacht? En als mensen in crisisomstandigheden opeens verreikende besluiten moeten nemen, mogen ze dat dan ook tijdens normale bedrijfsvoering? Zie ook het blog over veilig werken in teams.

5. Respect voor expertise.

• Respect voor expertise betekent dat de mensen die de beste kennis hebben om een beslissing te kunnen nemen, die ook mogen nemen. Ongeacht of het ook hierarchisch gezien de eindverantwoordelijke persoon is. Macht en kracht op de werkvloer. Steve Jobs, de inmiddels legendarische baas van Apple, verwoordde het ooit aldus: “It doesn’t make sense to hire smart people and then tell them what to do; we hire smart people so they can tell us what to do.” Kernachtiger heb ik het nog niet gezien.


Lachen om de baas met Lubach. 11 mei 2018

Het Instituut voor Beeld en Geluid heeft al vanaf november 2017 een tentoonstelling lopen die ze ‘Nieuws of Nonsens: #demediamindfuck’ hebben gedoopt. In het kader daarvan waren er ook de nieuws of nonsens dagen, waarvoor Arjan Lubach zich liet interviewen over de rol van satire in het nieuws. Onder de titel ‘Serieus lachen met Lubach’ propten we ons met velen in theaterzaal 1, in afwachting van wat komen zou; pret in petto. We werden opgewarmd door twee stand up comedians die speciaal voor de gelegenheid een tekst hadden bedacht. Best aardig, maar we kwamen natuurlijk voor Lubach zelf. Wat zou hij allemaal te vertellen hebben?

De muur van theaterzaal 1 bij het Instituut voor Beeld en Geluid

Helaas niet zo heel veel, constateerde ik na 20 minuten. Ik zat al die tijd met mijn notitie-app in de aanslag, maar er stond nog geen letter op. “Mag ik alles vragen,” was Eppo van Nispen tot Sevenaer het interview nog hoopvol gestart, en dat mocht, maar al gauw bleek dat Lubach eigenlijk nooit echt antwoord gaf en overal met kwinkslagen tussendoor laveerde. Zo ontdekte hij bijvoorbeeld dat er enkele jonge kinderen in het publiek zaten, wat aanleiding voor hem was een serie grappen over cassettebandjes en andere oude apparaten te maken. Grappig, zeker zoals hij het brengt, maar geen relatie met de rol van satire in het nieuws.

Eppo probeerde nog de grens van activisme en satire te verkennen, maar ook daar bleef het interview steken in de constatering dat er inderdaad zo’n grens was en dat ‘Lachen met Lubach op Zondag’ niet gemaakt was als activistisch, maar dat het inderdaad soms zo uit kon pakken. Wat niet hielp was dat Eppo zijn vragen voorlas van kaartjes, hetgeen maar weer eens aantoonde dat interviewen echt wel een vak is dat verder gaat dan het voorlezen van voorbereide vragen. Ondanks dat hing er in de zaal een opgewekte sfeer en grinnikte iedereen dat het een lieve lust was. Ook best leuk en ik legde mij maar bij deze guitige avond neer. Dan alleen maar lachen met Lubach, het hoefde niet altijd serieus te zijn, toch?

Eppo en Arjan

Ik had mijn notitie-app alweer opgeruimd toen het toch nog even interessant werd. Lubach zei opeens dat vrije satire van essentieel belang is voor een gezonde maatschappij. Werd het dan toch nog serieus lachen? “Alle ideologieën moeten bestand zijn tegen belachelijk maken,” zei Lubach. Macht moet continu ter discussie worden gesteld en daar zijn drie ringen voor. De eerste ring is het parlement en de politiek. De tweede ring is de journalistiek en de derde is satire. Dat belang van satire werd in de Middeleeuwen al in gezien, zo vertelde hij door, want daar hadden ze immers de hofnar voor ingesteld. Om de macht in balans te houden.

Ik vroeg mij gelijk af of je die drie ringen ook terug kon vinden in organisaties. Als je kijkt naar high reliability organisaties, dan zie je dat het daar ook gaat over een open cultuur met een gezonde machtsbalans, waar alles gezegd moet kunnen worden in een veilige omgeving. Zie je dat dan ook terug in bijvoorbeeld een functie als organisatie-hofnar? Lachen om de baas met Lubach?

Er gingen niet gelijk lampjes branden bij deze vraag aan mijzelf. Na wat zoeken op internet kwam ik enkele beschouwende artikelen tegen, die ingingen op de hofnar als veranderingsagent. Als een organisatie vast zit in zijn eigen structuren en systemen, dan is humor en satire een manier om te relativeren en de boel op te schudden. Bijna altijd wordt Ackoff genoemd als de eerste die de organisatie-hofnar op de agenda heeft gezet, in een kort artikel uit 1993. Ackoff zag de volgende taken voor de hofnar voor zich:

  • Stimuleert en verstoort de status quo van de organisatie
  • Zorgt voor de vrolijke pauzes die noodzakelijk zijn om het veranderingsproces fris te houden
  • Inspireert creatieve verandering en zorgt dat het proces blijft lopen
  • Laat op humoristische wijze de vastgesleten routines en structuren zijn en stelt ze met een grap ter discussie
  • Stelt vragen die anderen niet durven te stellen
  • Zorgt voor onverwachte antwoorden op vraagstukken waardoor vastgeroeste balansen gaan schuiven
  • Zoekt macht voor beïnvloeding van mensen, niet voor macht over mensen
  • Kleedt zijn discussiepunten in met rake observaties, gebaseerd op solide theorie
  • Gaat bewust om met zijn rol als constructieve criticaster en luis in de pels van het management door kwinkslagen en humor.

Detail uit het Schilderij van Karel Appel ‘De Koning en de Hofnar’ uit de collectie van de Fundatie in Zwolle.

Het lijken mij geweldige competenties die eigenlijk in elke senior functietypering thuishoren. Want je hebt inhoudelijke autoriteit nodig om vastgeroeste situaties als hofnar ter discussie te kunnen stellen en met redelijke alternatieven te komen. Alleen afzeiken en de lachers op je hand halen is geen corporate satire, dat is zieken. De vraag is verder waarom je je zou beperken tot één hofnar per bedrijf, want satire kan door veel meer professionals als veranderingsproces gebruikt worden. Behalve door managers zelf misschien. Corporate satire moet natuurlijk wel ergens over macht gaan en daar heb je een baas voor nodig, of zoals Lubach het zei: “je trapt altijd naar boven, nooit naar beneden.” Even later op de fiets naar huis bleek die tip echter geen stand te houden. Om vooruit te komen moet je zowel naar boven als naar beneden trappen, in een cyclische beweging. Het regende echter te hard om daar nog een punt van te maken.


De onderbuik van de nieuwe sturingsdriehoek. 1 mei 2018

Inleiding

In dit blog betoog ik dat het onderbuikgevoel (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. Op grond daarvan wordt een nieuwe sturingsdriehoek gepresenteerd. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

 Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model? Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen. De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen. Maar dat is meer dan 12 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt. Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed. Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie. Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te vertellen. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op. Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug. De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden. En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen. Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit. Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten. Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden.

Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever. De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie. Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe jouw reactie gegevens worden verwerkt.