Rizoomes blog

Twitterstory. Singer Laren, 15 april 2018

De Boemerang van oud denken. 
Vervolg op 'De olievlek van strafrechtelijk onderzoek naar ongevallen.'
4 april 2018

Op 20 maart schreef ik een blog over de olievlekwerking van strafrechtelijk onderzoek naar ongevallen. Dit naar aanleiding van een rechtszaak die Rijkswaterstaat aanspande om te voorkomen dat het OM een intern ongevalsonderzoek als bewijslast in een strafrechtelijk onderzoek kon gaan gebruiken. De hoop was dat de rechter in zou zien dat een vervolging er toe gaat leiden dat getuigen in het vervolg hun mond gaan houden.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen. Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad.

En hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.

Lees hier het complete blog

Beste brandweer 1 april grap kwam uit België en niet op 1 april

Op 5 april 2014 zette brandweerman Tom Bongaerts uit Bornem een berichtje op zijn Facebook profiel. ““Brandje deze morgen vroeg. En onze slangen zijn toch beschermd voor moest er nen trein komen he!” Hij plaatste er deze foto bij.

De foto ging viraal en de hele wereld rond nadat ook Reddit hem ontdekte. Tot grote verbazing van Bongaerts, die een paar dagen later op Facebook uitleg gaf. “Na een minieme interventie hadden we wat tijd over langs de spoorweg om dit kiekje te nemen. Aangezien er de ganse week geen treinen langs dat spoor reden, was dat perfect mogelijk. Hoe dan ook, onze grap was een daverend succes!”

Volgens mij is het zelfs de beste brandweer 1 april grap ooit. Dat komt grotendeels door de foto zelf. Schijnbaar achteloos is er een brandweerinzet op de gevoelige plaat gezet, waarbij niks vooropgezet lijkt. Een stille dag, spuit langs de weg en een waterwinninkje opgezet. Niets aan de hand, behalve dan die slangenbrug. Het zal toch niet, denk je; maar nee, het is geen 1 april, dus het moet wel waar zijn: wat een gekkies daar in Bornem. Je 1 april grap op 5 april posten is wat een goede grap eigenlijk briljant maakt.

Een geslaagde brandweergrap van Nederlandse bodem kwam dit jaar uit Amsterdam. Daar werd een brandweerhotel geopend, vermeldde de website van het korps. Met een klein kaartje erbij:

“Met de komst van het brandweerhotel geeft de brandweer de hotelgasten de mogelijkheid om het échte leven op de kazerne te ervaren”. Via een link op de page kan je de kamers reserveren. Daar aangekomen staat de volgende tekst:

Logeren bij de Brandweer. 1 april!

Benieuwd hoeveel mensen er uiteindelijk ingetuind zijn.

Twitterstory, 25 maart 2018.

Meer Twitterstories vind je hier.

Wat betekent het VUCA concept voor crisismanagers? Een longread
20 maart 2018

The problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old.

Onlangs las ik voor het eerst iets over het VUCA concept en de betekenis ervan voor HR beleid, ik denk dat het ergens op Linkedin was. VUCA? Wat is dat? Daar had ik nog nooit van gehoord. Uitzoeken dus. Gelukkig stond er in het artikel een link naar de bron.

VUCA staat voor Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous.

En volgens de schrijver, luitenant-kolonel Wayne E Whitman is VUCA het antwoord op de paradigma shift die we op dit moment meemaken.

Lees verder met een klik

Sam Baker - Land of Doubt. Een muziekrecensie.
17 maart 2018

stars and crosses

crosses and stars

we meet at the border

with its beauty and its scars

the sunken city rises in this land of drought

the border is restless in this land of doubt

Er was een tijd dat ik nieuwe CD’s als eerste wilde hebben, eerder dan de recensies in Oor. Bijna elke vrijdagmiddag stond ik in Get Records in de Utrechtse Straat plaatjes te luisteren. Als ik binnenkwam werd er al van afstand gewuifd en ik wist dat de muziek die vervolgens in de winkel gedraaid werd bedoeld was voor mij, als tip of als test. In maart 2008, deze maand alweer tien jaar geleden, bleek dat Get het niet ging redden. Ik kwam er toen overigens al niet wekelijks meer, maar toch nog vaak genoeg om mijzelf een overvolle cd-kast te bezorgen. Tot groot leedvermaak van mijn nichtje, die elke keer weer keihard stond te lachen om mijn ouderwetse verzamelwoede. Foto’s van mijn kast werden gierend met haar vrienden gedeeld. Ome Ed was niet helemaal van deze tijd meer.

Lees verder met een klik op de link

Waarom je niet uit de box moet denken, maar in een nieuwe box. Als je creatief wilt zijn.
13 maart 2018

Op 12 maart 2018 vond ik mijzelf terug in kasteel de Vanenburg te Putten, als deelnemer aan de Stakeholdersdag van de veiligheidsregio’s. Zoals vaker miste ik een afslag, waardoor ik eerst een uitgebreide buitenverkenning moest uitvoeren alvorens ter plaatse te komen. En het moet gezegd, het buitengebied van Putten is echt prachtig, net als het kasteel de Vanenburg overigens.

Bij mijn aankomst was het programma inmiddels in volle gang en ik viel er dus een beetje in en daarmee ook een beetje buiten. Dat zijn zo van die dingen die soms samen gaan; een mens past immers niet altijd in the bestaande box. Direct na de lunch ervoer ik echter een kleine opleving van groot enthousiasme toen Ad van Berlo aan het woord kwam. Van Berlo is hoogleraar entrepreneurial design aan de TU Eindhoven en probeerde een college design thinking te geven, als inleiding op de middagworkshop. Omdat het programma wat uitliep in de tijd moest de inhoud met stoom en kokend water voor het voetlicht worden gebracht. Vandaar dat ik zeg dat Van Berlo een college probeerde te geven. Het kwam op dat moment niet helemaal uit de verf.

En dat was jammer. Want hij liet een klein stukje van een Ted Talk zien van Luc de Brabandere, een voor mij tot dan toe compleet onbekende corporate filosoof. Met een geweldig verhaal over out of the box denken, geëntameerd door een simpele vraag uit het publiek op een eerdere bijeenkomst.

“Beste Luc, hoe ziet die box er eigenlijk uit, waar wij uit moeten denken?”

Daar stond De Brabandere met zijn mond vol tanden, hij kon er geen antwoord op vinden. Op dat moment stopte Van Berlo het filmpje, gaf er nog een kort commentaar op en ging door met zijn eigen verhaal. ‘Luc de Brabandere Ted Talk Checken,’ typte ik ondertussen in mijn telefoon. ‘Thuis kijken.’

Klik op de foto om de Ted Talk van 15 minuten te zien

Luc de Brabandere speaks at TED@BCG salon at Old Billingsgate, June 30, 2015, London, England. Photo: Paul Clarke/TED

 

“Een box staat tot denken als een baksteen staat tot een gebouw.” Elke box is een mentaal model, een set van aannames, ervaringen en veronderstellingen die ons denken vorm geven. Denken kan niet zonder die box, zo zegt De Brabandere, en je kan prima innoveren in je box. Maar creatief denken is totaal anders. Dat vraagt om een andere, een nieuwe box. Zijn conclusie is simpel: denk niet out of the oude box, maar denk in een nieuwe box. Dus pak gewoon eens de verkeerde afslag en ga lekker buiten verkennen, wanderen, overtreed het tijdspad en vind je nieuwe box. Het kan overal waar je wilt, ook in Putten.

Teisterbantpad, 11 maart 2018

Vandaag liepen we het Teisterbantpad, één van de onvolprezen routes van www.klompenpaden.nl. Het leuke van routes lopen is dat je bijna altijd wel iets tegen komt op het gebied van human factors; zoals bewegwijzering die foutgevoelig is voor de ietwat onoplettende mens. Check deze foto maar eens:

Stel, je loopt al geruime tijd rechtdoor op het klompenpad en je komt dan dit paaltje tegen. Welke kant ga je intuïtief op? Juist.

Overigens is het Teisterbantpad echt een aanrader. Korte sfeerimpressie, als je op de foto klikt wordt ie groter:

Goudreinetten boomgaard

Ooievaarsnest

Slot Soelen

Molen Korenbloem

Edward Hopper Tankstation

Twitterstories. 10 maart 2018

Je krijgt 280 tekens van Twitter om je tweet te maken, sinds november 2017. Een verdubbeling van de oorspronkelijke 140. De weerstand was eerst groot, Twitter zou nooit meer zijn waar het ooit voor bedoeld was en als je het niet in 140 tekens kon, was het sowieso niets waard. Maar toen het eenmaal zover was hoorde je er niemand meer over. Mij ook niet. Eigenlijk is het best luxe, die 280 tekens. Kan je die ene zin net even mooier maken door er een paar woorden bij te zetten.

En je kan er Zeer Korte Verhalen (ZKV) mee maken: Twitterstories. Natuurlijk, de six word story is het absolute summum van het zeer korte verhaal. Het origineel, van Ernest Hemingway, is onovertroffen:

For sale: Baby shoes, never worn.

Maar twitterstories zijn ook mooi, zeer korte verhalen rondom een gebeurtenis die het het leven net iets boven een normale dag uit tillen. Als het kan met een foto, soms is de foto er zelfs het eerst. Mijn eerste twitterstory ontstond in café Oscar te Ede, waar ik mijn zojuist aangeschafte boeken aan het bekijken was, met de biografie van Boudewijn Buch bovenop het stapeltje. Wat er toen gebeurde was voor mij zo verrassend dat ik het wel moest vertellen. De eerste twitterstory was geboren.

Voor meer Twitterstories kun je hier terecht: klikkerdeklik.

De olievlek van strafrechtelijk onderzoek naar ongevallen. 
7 maart 2018

Vandaag lees ik op Nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat is het daar niet mee eens en start daarom nu een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Een spraakmakende case dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de LVNL. De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de VNV wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Kwalijk is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture als het kort geding wordt verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. Hopelijk neemt de rechter dat op 20 maart ook mee in de afweging.

Op welk deel van risico sturen we eigenlijk bij risicosturing?
6 maart 2018

Onlangs schreef de lector Transportveiligheid Nils Rosmuller een interessant blog over risicosturing. Hij noemt twee voorbeelden, waarbij de ontwerpers net aan de onderkant van ontwerpcriteria gaan zitten om zwaardere veiligheidseisen te voorkomen. Risico-eigenaren moeten dat eigenlijk niet doen, zo stelt Rosmuller. Ze moeten meer naar de geest van de wet handelen, en minder op kostenreductie. “Dat betekent dus dat de risico veroorzakende partij haar verantwoordelijkheid moet nemen en risicogericht moet gaan denken.”

In dezelfde week kwam zijn collega Ricardo Weewer ook met een blog dat vrijwel dezelfde strekking heeft. Het directe onderwerp was weliswaar compleet anders, namelijk een a-typische brand in een eco huis, maar de conclusie was eigenlijk eender aan die van Rosmuller. Hij schrijft: Niet de brandweer, maar gebouweigenaren en -gebruikers zijn verantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouw. Zij maken daarin veelal zelf de keuze door zich te houden aan de minimale eisen in de wet gesteld. Maar die eisen zijn, zoals gezegd, geen garantie voor een brandveilig gebouw.”

Dicht Open Dicht Open, oftewel DODO, is een manier om van een lange tunnel met een zwaar veiligheidsregime, twee kortere tunnels onder lichter regime te maken. De grens ligt bij 250 meter. Zie het blog van Rosmuller.

Kennelijk geeft de wet steeds minder harde criteria om veiligheidseisen op te baseren en is de specifieke situatie ter plekke, met het daarbij behorende risicobeeld, leidend in het (moeten) nemen van maatregelen. Risicosturing noemen we dat, als tegenhanger van regelsturing, en eerlijk gezegd ben ik er zelf een voorstander van. Alleen, bij het lezen van de blogs van Rosmuller en Weewer vroeg ik mij opeens wel af op welk deel van het risico eigenlijk gestuurd wordt. Heeft iedereen hetzelfde beeld van wat risicosturing is? Ik gebruik het voorbeeld van de tankopslag uit de blog van Rosmuller om die vraag toe te lichten.

“Tanks met een diameter groter dan 45 meter zijn volgens de milieuvergunning verplicht lid te worden van de industriële brandbestrijdingspool (het IBP)”, stelt Rosmuller. Maar de nieuw te bouwen tanks uit zijn voorbeeld zijn 30 cm korter. Daarmee vallen ze onder een lichter veiligheidsregime, terwijl de effecten bij een tankbrand precies hetzelfde zullen zijn. En dat is precies het punt dat ik wilde maken. Voor de eigenaar van de tanks is het effect van een brand dus ook hetzelfde. Voor hen is het managen van de kans op een tankbrand daarom veel interessanter. Hoe kleiner de kans op een majeur incident, hoe groter de continuïteit en hoe groter het rendement van de opslag. De kostenbesparing op het effect is dan dus pure winst, verlaagt zijn kostprijs en vergroot zijn concurrentiepositie. Daarmee wordt het ondernemersrisico dus verlaagd.

Dat is risicogericht sturen voor de markt: houdt kleine incidenten klein en voorkom de kans op majeure incidenten. Grote incidenten zijn namelijk toch een total loss en komen terecht in hele andere risicomanagement regimes van verzekeringen, aansprakelijkheid en schade afhandeling. Voor hulpdiensten en veiligheidsinstanties is de effectbeheersing echter veel relevanter, zoals Weewer in zijn blog schrijft. Want als je bij een tankbrand of explosie arriveert, is er al 100% kans en kun je alleen nog op de effectkant van risico sturen. Terecht constateert hij dat de brand in het eco huis daarom geen les was voor de brandweer, want die weten dat al, maar voor wetgevers en adviseurs. En voor politiek en bestuur, zou ik daar aan toe willen voegen. Want risicogericht sturen is mooi, maar het is wel handig dat iedereen dat op dezelfde manier interpreteert en de winst en verliesrekening in de gehele keten eerlijk verdeeld is. Bij uitstek een politiek vraagstuk.

Het nieuwe pad van Rizoomes. 
4 maart 2018

Het is elke keer weer een raadsel waarom je sommige dingen onthoudt en andere helemaal niet. Terwijl er onder alles wat je vergeten bent toch heel nuttige informatie zat, en er eigenlijk geen reden was om het te verliezen. De dingen die je wel bij blijven zijn soms net zo raadselachtig. Waarom weet ik nog dat na ‘Mexicaantje, oranje hoed, Caraco ijs – geweldig goed’ komt? Hoe komt het dat ik weet dat er op de Bibelebonse berg, Bibelebonse mensen wonen die Bibelebonse pap eten uit een Bibelebonse nap? Raadsels, raadsels.

Van sommige dingen weet ik wel waarom ik ze onthouden heb: met één zin werd er inzicht gegeven in het hele verhaal dat er achter zat. In 2001 volgde ik de opleiding Master of Crisis- en Disastermanagement. Daar zat ook een module bij over cultuurverandering. Als ik me goed herinner heette de docent Frans, zijn achternaam ben ik even kwijt. Frans had veel te vertellen, wat overigens geen garantie was dat het goed aansloeg in de groep. Het waren moeizame lessen die volledig in mijn vergetelheid zijn geraakt. Op één zin na:

Als je reist van A naar B, moet je reizen met de middelen van B.

Alle theorie van cultuurverandering in één regeltje, alle oorzaken van mislukte reorganisatietrajecten terug gebracht tot één basisoorzaak. Dus, zo nam ik mij voor, als ik zelf iets ga veranderen doe ik het met de middelen van B. En vandaag is het zo ver: Rizoomes gaat veranderen, Rizoomes gaat wanderlust.

Het nieuwe pad van Rizoomes

Om mijn ‘van A naar B’ stelling waar te maken ga ik dus wanderend aan de slag. Een groot vooropgezet plan heb ik dan ook niet. Gewoon kijken en observeren, vragen stellen, nieuwsgierig zijn en daar verslag van doen. Onder andere. Het wordt in ieder geval breder dan de brandweer. Ik heb mijzelf voorgenomen om over alles te schrijven wat ik leuk vind. En ik ga vaker schrijven. Het is de bedoeling meerdere keren per week kleine stukjes op de website te zetten. Tot de maand vol is. Dan gaat het oude blog in het archief en open ik weer een nieuwe maand. Te beginnen met deze maand.

Naast de korte blogs zullen de longreads gewoon blijven komen, die vind je er vanzelf tussen staan. Misschien met een keertje extra klikken om op de volledige tekst te komen, dat weet ik nog niet. We gaan het ontdekken.

Ook nieuw is dat Rizoomes voortaan door mij alleen wordt gemaakt. Wendy begint eerdaags aan een nieuwe baan en zij vond het een mooi moment om haar eigen ding te gaan doen. Via deze link kom je op haar nieuwe website met tekeningen.

En de lay out is ook vernieuwd. Het oude logo staat op stal, voorlopig moet deze foto uit Verdun het gevoel van Rizoomes uitdrukken. Het is ook nog even stoeien met de indeling en de hoofdstukken in de zijbalk. Ruimte voor nieuwe dingen moet samen gaan met voortbouwen op gevestigde onderwerpen. Verder kan een beetje snoeien in de verhalen ook geen kwaad maar dat komt vanzelf wel een keertje. We gaan eerst maar eens op pad.


 Meer blogs lezen? Kijk in het archief

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *