Rizoomes blog

Een kleine ode aan de verdwenen ontdekkingsreiziger

Ed Oomes, 13 mei 2017

Het staat in mijn twitterbio van @Rizoomes, The map is not the territory. Een uitspraak van de Franse filosoof Gilles Deleuze en het wil zoveel zeggen dat een representatie van de werkelijkheid niet de werkelijkheid is. Alles wat je opschrijft en tekent is een interpretatie, het is niet dé realiteit. Niet de enige althans. Voor veel mensen is dat aanleiding om de daadwerkelijke beleving belangrijker te vinden dan de verbeelding. Die gaan zelf op reis, naar zo onontgonnen gebied als mogelijk. Ontdekken. Afzien, zweten, dingen mee maken in the territory, niks map. Dat dus.

De Kleine Prins

Ik niet. Ik heb het liefst dat er voor me gereisd wordt en dat daar mooi verslag van gedaan wordt, zodat ik daar dan mijn eigen verhalen bij kan verzinnen. Ik reis mee in een boek, via de map. Op die manier hoef ik zelf niet op pad, de plantjes moeten namelijk nog water en de katten, voer. Toch kom ik zo overal met mijn ‘meereizen’. Ik lijk wel de aardrijkskundige op de zesde planeet van de kleine prins, uit het beroemde boek van Antoine de Saint – Exupery. “Dat is een geleerde die weet waar de zeeën zijn en de steden, de bergen en de woestijnen”. Hij schrijft de verhalen van ontdekkingsreizigers in dikke boeken. Eerst in potlood en dan in inkt, als de beschreven tochten zijn bewezen. “Want een leugenachtige ontdekkingsreiziger zou rampzalig zijn voor de aardrijkskundeboekjes. En ook een ontdekkingsreiziger die teveel zou drinken.”

De Kleine Prins getekend door Exupery zelf

De aardrijkskundige van de kleine prins heeft daarom een groot gebrek aan ontdekkingsreizigers. Want die houden wel van een biertje. Willem Kloos zei het al, “Ik houd erg van een mooi uitzicht buiten maar ik moet er iets te drinken bij hebben.” Ik begrijp dat, ontberingen maken dorstig. Ik heb er daarom teveel, reizigers. Het wemelt in mijn boekenkast van de reisverhalen, alleen in het Nederlands al. Zo was ik bijvoorbeeld overal waar Cees Nooteboom was en dichter bij huis, Martin Bril. Want reizen hoeft niet ver te gaan, als er maar wat te verbeelden valt. Als het maar beweegt, inspireert tot nieuwe gedachten en ideeën. Daarvoor is het reisverhaal bij uitstek geschikt. Het zijn er alleen zo veel. Ik moet dus kiezen. En dan kies ik voor de verdwenen ontdekkingsreiziger.

Antoine

Ja, mijn favoriete reisboeken zijn de verhalen waarvan de schrijver nooit is teruggekeerd. Geen einde is meer open dan dat van de onafgemaakte reis. Alles is nog mogelijk, voor zover de fantasie het niet begrenst. Juist daarom is De Kleine Prins één van mijn lievelingsboeken. De schrijver, Antoine de Saint – Exupéry, keerde nooit terug van zijn laatste vlucht op 31 juli 1944. Dat gaf het verhaal van het kleine jongetje uit de sterren dat de aarde bezoekt een extra dimensie. Wat zou er allemaal nog kunnen gebeuren waar we nu geen weet van hebben? Welke avonturen liggen er mogelijk nog op ons te wachten? Wie weet, komt er ooit uit het niets nog een nieuw hoofdstuk bij, als de Exupéry de geheime reisverslagen van na zijn laatste vlucht toch zou willen openbaren.

Het liep anders. De Kleine Prins is in één klap groot geworden toen het vliegtuig van de Exupéry in 2004 gevonden werd voor de kust van Marseille. Zestig jaar had het in zee gelegen op zestig meter diepte, en zestig jaar lang hadden wij allemaal kunnen dagdromen wat er met hem gebeurd zou zijn. Zou hij doorgevlogen zijn naar Afrika, naar de woestijn uit zijn boek? Om daar een nomadisch bestaan te beginnen, te zoeken naar de slangen, het schaap, de berg en de bloemen van de Kleine Prins? Of zou hij zich juist heel ergens anders ophouden? Bijvoorbeeld in Casablanca en daar de beroemde film noir met Humphrey Bogart keer op keer opnieuw beleven? We zouden het nooit geweten hebben, als zijn vliegtuig niet was ontdekt. Nu is het boek gesloten en zijn reis ten einde. Er komt geen nieuw hoofdstuk van de Kleine Prins.

De Kleine Prins is voor velen inspiratie geweest om te verwerken in hun eigen versie. Zoals door Gottlib in deze strip over een Kleine Prins met een spraakgebrek.

Amelia

Gelukkig voor de liefhebber van de verdwenen ontdekkingsreiziger is daar nog Amelia Earhart. Earhart was de eerste vrouw die solo de Atlantische Oceaan over vloog in 1932. Drie jaar later stak ze de Grote Oceaan over, ook in haar eentje. Een echte ontdekkingsreiziger, wier avonturen zowel in inkt als in potlood geschreven staan. In potlood, omdat ook zij niet terugkwam. In 1937 begon ze aan een vliegreis rond de evenaar, een riskante tocht van 47.000 km. “Begrijp alsjeblieft dat ik me heel goed bewust ben van de risico’s. Ik wil het doen omdat ik het wil doen. Vrouwen moeten dingen proberen, zoals mannen dingen hebben geprobeerd. Als ze falen, is hun mislukking alleen maar een uitdaging voor anderen.”

Op 2 juli 1937 werd het laatste levensteken van haar vernomen. Sindsdien is ze spoorloos en fantaseren we over wat haar is gebeurd. Zou ze door de Japanners gevangen zijn genomen, omdat ze haar van spionage verdachten? Is ze geland in Australië, om in het geheim door te leven met haar navigator, op wie ze tijdens de vlucht misschien wel verliefd was geworden? Of had ze toch nog een noodlanding gemaakt bij het onbewoonde eilandje Nikumaroro, waar later de skeletresten van een blanke vrouw zijn gevonden? Zouden mogelijk nog meer mensen haar noodsignalen hebben opgevangen, zoals destijds de 15-jarige Betty Klenck? En hebben die haar dan misschien gered?

Kathryn

Het antwoord op die laatste vraag is: ja! En verrassend genoeg is Earhart gered in een aflevering van de tv-serie Star Trek Voyager. Reizen kun je immers in tijd en ruimte, in boeken en op tv. Het loopt allemaal in elkaar over, voor zover de verbeelding het toestaat. De Voyager wordt in die science fiction reeks vermist. Op de één of andere manier zijn ze van de ene kant van het heelal aan de andere kant terecht gekomen. Terugvliegen kost minimaal zeventig jaar. Op de thuisbasis weten ze echter van niets. Voor hen is de Voyager verdwenen, kwijt. Kathryn Janeway, de gezagvoerder van de Voyager, is daarmee zonder dat ze het zelf beseft de Amelia Earhart van de science fiction. Het verhaal herhaalt zich, met de destination unknown.

De ontmoeting van de twee vrouwelijke captains in de ruimte illustreert mijn voorliefde voor de onafgemaakte reis; ook al is het een fictieve ontmoeting, er is van alles mogelijk. Dat de Voyager en Janeway zelf een verhaal zijn en er en passant van Earhart in die aflevering één maken, is daarbij geen enkel probleem. Het is niet de feitelijkheid van een reis die het interessant maakt, maar de onbegrensde mogelijkheid van het onbekende, de verbeelding. Het gaat niet alleen om wat een reis is, maar om wat het nog meer kan zijn.

Het is daarom jammer dat de schrijvers van Star Trek gekozen hebben voor een happy end van de serie, in plaats van een open end. Na 7 jaar keert de Voyager uiteindelijk terug op aarde en is iedereen gelukkig. Eind goed, al goed, zo heeft men vast gedacht, maar dat is fout gedacht. Niet het arriveren is wat gelukkig maakt, maar de reis zelf. Daarom is het wel prettig dat de schrijvers Earhart achter hebben gelaten op die planeet in de toekomst. Zo is zij niet dood en nog steeds een verdwenen reiziger.

Hugo Pratt schreef een strip over Exupery zelf, maar ook daar kwam de Kleine Prins vragen of zijn schaap al getekend was.

Antoine en Amelia

Niets staat haar dan ook een ontmoeting in de weg met de kleine prins. Ergens op die planeet, in de woestijn waar haar vliegtuig is gestrand, wordt ze gewekt door een grappig klein stemmetje. Met die ene gekke vraag, die hij altijd aan iedereen stelt.

“Toe, teken eens een schaap voor me.”

“Hè?”

“Teken eens een schaap voor me.”

Amelia wrijft de slaap uit haar ogen en kijkt het jongetje aan.

“Ah, ik zie het al”, zei ze. “Jij bent de kleine prins. Ik herken je van de tekeningen uit je boek.”

De kleine prins zegt niks terug, en kijkt strak voor zich uit. Inmiddels is Amelia druk aan het tekenen geslagen.

“Hier,” zegt ze. “Je schaap. Ik heb hem speciaal in een reisverblijf getekend, dan kan je hem veel makkelijker meenemen.’

De prins glundert. “Dat is handig.” Hij vouwt het papier dubbel en stopt het in zijn zak. “Dan ga ik maar.”

“Waar ga je heen?”

De kleine prins zwaait met zijn hand in een richting. “Daarheen”, denk ik.

Amelia heeft al weer een nieuwe tekening gemaakt. “Kijk, een kaart van het terrein. Ik heb de waterput, de slang, de bloemen en de vos al ingetekend.”

“Oh, dan hoef ik daar niet meer heen in ieder geval. Dat is wel zo gemakkelijk.”

“Zal ik met je mee gaan? Het kan nog wel even duren voor er een nieuw ruimteschip voorbij komt en dan kan ik net zo goed de planeet hier een beetje met jou verkennen.”

“Als jij dan de kaart bij houdt. In potlood, voor de aardrijkskundige.”

“Dat is goed”.

Ze staan op en lopen de berg af, weg van het vliegtuig.

“Hoe heet je eigenlijk”, vraagt Amelia. “Ik ga je niet de hele tijd kleine prins noemen, hoor.”

“Antoine.”

Zelfs Moebius, beste striptekenaar ooit, heeft zich aan de Kleine Prins gewaagd.

Vanachter mijn bureau beschouw ik die imaginaire ontmoeting als was ik de aardrijkskundige van de 6e planeet. Ik bedenk er een nieuw hoofdstuk van de Kleine Prins met Amelia Earhart, steeds opnieuw, dat ik alleen in potlood zal schrijven. Mijn map van de territory, als ode aan de verdwenen ontdekkingsreiziger.


Wandelen en herdenken zijn een goede oefening voor de ziel. Op pad van de Waalsdorpervlakte naar het Ereveld Loenen.

Ed Oomes, 29 april 2017

Wie van wandelen houdt, kan beter niet naar Meijendel gaan. Je struikelt er over de kinderwagens en op de verharde paden is het buitengewoon druk, alsof je in de stad tussen de toeristen loopt. Deze drukte wordt hoofdzakelijk veroorzaakt doordat grote delen van het gebied zijn afgesloten voor publiek en iedereen zich dus over een beperkt aantal paden moet wurmen. Er vindt namelijk ook waterwinning plaats door Dunea en onnodige vervuiling moet zo veel mogelijk voorkomen worden. Die wandelbeperking is dus wel logisch, maar het is voor de liefhebber van het onverharde pad in rustige natuur toch even slikken. Bomen zijn er dan weer wel genoeg, dus als je het daar om te doen is, moet je misschien toch maar eens gaan kijken.

En als je daar bent, ga dan zeker langs het monument op de Waalsdorpervlakte. Sowieso omdat je altijd aandacht moet hebben voor oorlogsmonumenten. Daar worden de mensen herdacht die hun leven hebben gegeven voor onze vrijheid. Dat is normaal al goed om te beseffen, maar in het huidige tijdsgewricht, met al die oplopende spanningen tussen landen en bevolkingsgroepen is het helemaal goed om even stil te staan bij wat een oorlog betekent. Maar het is ook interessant om de vlakte eens in het echt te zien en je er over te verbazen hoe klein het eigenlijk is, als je het vergelijkt met de jaarlijkse televisiebeelden van de dodenherdenking op 4 mei. Want dat is waar de meeste mensen de Waalsdorpervlakte van kennen.

Voor mij persoonlijk heeft de Waalsdorpervlakte ook een positieve herinnering uit mijn jeugd. Mijn opa en oma Meevers Scholte woonden er niet ver vandaan. Bij de vlakte linksaf en dan waren we er al bijna. Welke verschrikkingen zich er in de Tweede Wereldoorlog hadden afgespeeld wist ik als kind niet. Misschien had ik er dan een andere associatie bij gehad. Naar schatting zijn er tussen de 250 en 280 mensen door de Duitsers gefusilleerd daar in de duinen. Direct na de oorlog werd het eerste monument geplaatst, in de vorm van vier houten kruizen. Later is dat monument vervangen door bronzen replica’s.

JvL- from Netherlands – Waalsdorpervlakte, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=43454594

In april 1959 werd de grote Bourdonklok geplaatst, vlak bij het monument. Op de rand van de bel staat een tekst van Cleveringa:

Ik luid tot roem en volging van hen

die hun leven gaven tot wering van onrecht,

tot winning der vrijheid en

tot waring en verheffing

van al Neerlands geestelijk goed.

Bij elke herdenking wordt de klok geluid, beginnend om vijf voor half acht en eindigend vlak voor acht uur. Na twee minuten stilte klinkt het Wilhelmus en daarna loopt de stille tocht langs het monument, wederom begeleid door de grote Bourdon. Pas als de laatste bezoeker het monument heeft gepasseerd, stopt de klok met luiden.

Die tekst van Cleveringa op de rand van de klok wilde ik wel eens van dicht bij zien, nu ik er toch was. Tot mijn grote verbazing stond er echter een groot ‘verboden toegang’ bord bij de trappen naar de klok. Het is kennelijk niet de bedoeling dat je er dicht bij komt.

Op het eerste gezicht kon ik me daar nog wel iets bij voorstellen, om vandalisme te beperken. Als je wilt voorkomen dat mensen de boel slopen moeten ze misschien inderdaad uit de buurt worden gehouden. Ik kan niet goed inschatten hoeveel er daar kapot wordt gemaakt. Maar als vandalisme zo’n groot probleem is, zet er dan een echt hek neer met een stevig slot. En niet zo’n kniehoog raster waar je zo overheen stapt. Daar trekt een sloper zich natuurlijk niets van aan, van zo’n symbolisch hekje.

En opeens besefte ik dat bij het symbolische hekje mijn probleem zat. Want een monument is in zijn geheel een symbool, een plaats van eer en herdenking. Als het hekje slechts een symbolische anti-vandalisme werking had, waarom is er dan het symbool van het verbod geplaatst, met een verwijzing naar het strafrecht? Het effect van deze vreemde maatregel is dat er nu een ‘verboden toegang’ bord staat bij een oorlogsmonument. Verboden om te herdenken, lijkt het. Waarom is er niet gekozen voor het symbool van respect, met een vraag om dit monument te eerbiedigen, zoals bij de vier bronzen kruizen verderop wel is gedaan? Dat zou veel beter passen. De toegang verbieden tot een oorlogsmonument is het verbieden van herdenken. Zo ver moeten we het niet laten komen.

Veel van de verzetsstrijders die gefusilleerd en begraven waren op de Waalsdorpervlakte zijn later herbegraven op het Ereveld in Loenen. Laatst was de Engelandvaarder Grisnigt op televisie, en hij zei onder andere dat hij vond dat er te weinig aandacht was voor de Nederlandse erevelden waar soldaten, verzetsstrijders en slachtoffers uit de Tweede Wereldoorlog begraven liggen. Grisnigt heeft natuurlijk groot gelijk en dan moet je ook iets gaan doen wat verder gaat dan er alleen maar een mening over hebben. Omdat we al in de buurt van Loenen waren, besloten we om er een kijkje te nemen. En daar later dit blog over te schrijven.

Het ereveld van Loenen is een indrukwekkende plek, waar je gelouterd vandaan komt. Je loopt er in meanderende paden langs ontelbare graven. Allemaal met naam, geboortedatum en datum van overlijden. In het midden van het veld torent een groot wit kruis, dat vanuit elke plek zichtbaar is. Net naast de ingang van het veld staat een computer, waar je de naam van iemand die je zoekt in kan vullen. Nu waren wij niet op zoek, maar wel nieuwsgierig. Tot onze grote verbazing kwam er toch een naam uit van iemand die mogelijk familie is: Gerard Hendricus Meevers Scholte, geboren op 16 augustus 1920 in Den Haag. Een onwaarschijnlijke link met de Waalsdorpervlakte die ik nog verder uit wil zoeken.

Het ereveld van Loenen is niet ‘klaar’ nu de Tweede Wereldoorlog is afgelopen. Sinds 1988 worden militairen van de Nederlandse krijgsmacht die zijn uitgezonden en omgekomen tijdens vredesmissies, ook aangemerkt als oorlogsslachtoffer. Hierdoor kunnen zij op het ereveld Loenen begraven worden. Tot nu toe vonden 11 uitgezonden militairen hier hun laatste rustplaats, waaronder Dennis van Uhm, de zoon van de toenmalige opperbevelhebber. Daarnaast wordt er nog steeds onderzoek gedaan naar de resten van onbekende verzetsstrijders, om die uiteindelijk ook hun naam te kunnen terug geven. Het monument voor de onbekende verzetsstrijder is symbolisch onder grond niveau geplaatst.

Op de rand van de schaal prijkt de tekst: Den Vaderland Getrouwe. Laten we hopen dat er op een mooie dag geen onbekende verzetsstrijder meer over is en iedereen geïdentificeerd is. Blijf dus herdenken, niet alleen op 4 en 5 mei. Ga af en toe eens kijken, op één van die vele oorlogsmonumenten in Nederland en sta stil bij al die mensen die hun leven voor de vrijheid gaven.

En als je daar toch bent, loop dan gelijk het Loenense Enkenpad. Een prachtig klompenpad van 11 kilometer. Bovendien combineert het prima: zowel wandelen als herdenken is een goede oefening voor de ziel.

Ereveld vol leven is een kort filmpje waarin achter elk graf een persoon plaatsneemt en de gevallenen zo een gezicht geeft. Ereveld vol leven. Indrukwekkend!


Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Ed Oomes, 29 maart 2017

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe. In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om. Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen. Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden. Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert. Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen. Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk. Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.


De negen standaards van de Brandweercanon

Ed Oomes, 26 februari 2017

Na de fatale brand op de Motorkade in Amsterdam in 1995 ben ik me gaan verdiepen in veilige repressie. Het is een zoektocht die inmiddels al 22 jaar duurt en ik denk eerlijk gezegd niet dat het ultieme antwoord snel gevonden wordt. Ik denk ook niet dat er slechts één antwoord is. Veiligheid behelst een hele set aan maatregelen op het gebied van gedrag, techniek en organisatie die gezamenlijk de risico’s van repressie beheersbaar moeten maken. En in die gezamenlijkheid moeten ze een integraal onderdeel vormen van de normale bedrijfsvoering, van de dingen die je elke dag doet. Alles wat je maar zelden doet, doe je zelden goed; dan is het een afwijking en dus een risico.

De centrale vraag in deze opvatting is dus wat van iets een afwijking maakt. Wanneer onderscheidt een scenario zich van de standaard, van de basisbrandweerzorg? En hoe weet je dat dan? Over die vraag heb ik een serie blogs geschreven onder de noemer van de Sturingsdriehoek, een methodiek om scenario’s te classificeren als standaard, standaardafwijking en afwijking. Nog steeds geloof ik dat daar ergens de sleutel ligt: wat vinden we standaardscenario’s, wat is de gewenste uitkomst van die scenario’s en wat moeten je daarvoor kunnen en doen? Daar kun je een resultaatverplichting op plakken. Alle andere scenario’s, die dus in meer of mindere mate afwijken van de standaard, kunnen slechts op hun inspanningsverplichting beoordeeld worden en vragen om een andere aanpak, met minder risico’s voor de hulpverleners.

Hoe kom je dan tot een verzameling standaards? Eigenlijk is dat een ordeningskwestie. Op welke manieren, via welke criteria kun je een verzameling scenario’s opbouwen? Hoe bepaal je dat? Daar zijn verschillende manieren voor. In de vorige alinea verwees ik al naar de Sturingsdriehoek. Vanuit die optiek is de inzettijd tot ‘brand meester’ de belangrijkste factor om standaards te organiseren. Inzettijd en frequentie is dus het eerste criterium om te ordenen. In een ander blog, ‘waar de brandweerman valt’ heb ik juist gekeken naar de risicovolle scenario’s voor brandweermensen: waardoor sneuvelen ze tijdens repressie, wat is de doodsoorzaak? Doodsoorzaak is dus een tweede criterium om scenario’s te ordenen. In het blog wat je nu leest analyseer ik de scenario’s vanuit de brandweercanon: welke maatschappelijke impact hebben de verschillende scenario’s en zit daar een rode draad in?

Dat is een derde criterium om tot standaards te komen: impact. Het interessante van die insteek is dat elk incident uit de brandweercanon daar op zijn eigen merites in staat en dat er vooraf geen expliciete andere criteria waren dan maatschappelijke impact. Dat er dan toch negen standaards uit rollen vind ik in zekere zin een verrassing. Kennelijk zijn er impliciet toch een aantal factoren in geslopen die de afzonderlijke incidenten groeperen tot negen categorieën. In ieder geval zoals ik er naar kijk. Het is vast goed mogelijk om nog andere onderverdelingen te maken, maar dit is de mijne. Negen verhalen bij negen standaards, negen rode draden zonder SOP. Want dit is niet de plek voor een procedure.

  1. Minder Zelfredzamen

Spraakmakende incidenten uit de canon met minder zelfredzamen speelden zich af in hotels en cellencomplexen, maar daar beperkt het zich in de praktijk natuurlijk niet toe. Ooit maakte ik het onderscheid tussen verminderd en verhinderd zelfredzaam: verminderd zelfredzaam zijn bijvoorbeeld kinderen en bejaarden. Maar ook hotelgasten: ze zijn in een vreemde omgeving en kennen de weg niet goed. Verhinderd zelfredzamen zijn opgesloten, om welke reden dan ook, en kunnen zichzelf dus niet redden. De maatschappelijke impact van ongevallen met verminderd en verhinderd zelfredzamen is groot. Het appelleert aan gevoelens van hulpeloosheid, overmacht en onrechtvaardigheid en legt een grote druk op hulpdiensten om te gaan redden. De vraag is of die daar goed genoeg op voorbereid zijn, getuige dodelijke ongevallen onder brandweerpersoneel bij dit soort incidenten.

  1. Mensenmassa’s

Calamiteiten met grote mensenmassa’s zijn ontzettend lastig te managen. Hoe krijg je die hele crowd de juiste kant op? Welke acties moet je dan nemen? En zijn er escalatiefactoren die een rol spelen, zoals afgesloten nooduitgangen en trechters die de doorstroom belemmeren? In de moderne bouw neemt de problematiek van mensenmassa’s alleen nog maar toe. Multimodale knooppunten, grootschalige evenementen en eeuwige drukte in de grote steden zorgen ervoor dat infrastructuur continu op de grenzen van de capaciteit gebruikt wordt. Wat is dan de preferente werkwijze voor de hulpdiensten? Hoe ondersteun je de zelfredzaamheid van de menigte?

  1. Binnenstadsbrand

Het fenomeen van de binnenstadsbrand staat sinds de minicrisis in de Kelders te Leeuwarden weer volop in de belangstelling. De voorspelbare onvoorspelbaarheid van dergelijke branden vraagt om een snel en gecoördineerd optreden, niet zelden onder tijdsdruk, met hoge temperaturen en kruip door – sluip door gangetjes. De brandpreventieve staat van dergelijke panden is vaak slecht en daarmee een groot risico voor bewoners en brandweermensen. Hoe voer je daar een veilige binnenaanval uit? En wat zijn je alternatieven als je niet naar binnen kunt?

  1. Gevaarlijke stoffen groot

Grote incidenten met gevaarlijke stoffen vinden mensen eng. Ze snappen niet wat er gebeurt, vaak zijn er enorme rookwolken en bestaat er onduidelijkheid over de giftigheid en de gevolgen voor gezondheid en milieu. Het stelt hulpdiensten voor grote uitdagingen op zowel de bron- en effectbestrijding als de impactbeheersing. De snelheid waarmee informatie gevraagd wordt, verhoudt zich meestal slecht met de tijd die nodig is om de juiste antwoorden te vinden. Dat geeft ruimte voor storybuilding op social media, voor complottheorieën en gedoe met witte pakken. Staat deze integraliteit van incidentbestrijding gevaarlijke stoffen voldoende op het netvlies van de hulpdiensten of wordt het toch nog vooral vanuit het technisch paradigma bekeken?

  1. Grootschalige inzet

Sommige calamiteiten zijn voornamelijk complex omdat ze zo groot zijn, zo veel oppervlak bestrijken of er gewoon zo veel tegelijkertijd gebeurt. Dan interacteren allerlei variabelen met elkaar, die de onvoorspelbaarheid alleen nog maar groter maken. Hoe krijg je daar zicht op, hoe pak je zoiets aan? Past dit nog wel onder eenhoofdige aansturing? De onderzoeken van de lector Brandweerkunde naar situationele commandovoering bieden daar mooie aanknopingspunten voor, zoals het idee van swarming. Het is hakken in vakken en zagen in lagen, maar dan bottom up in plaats van top down. Dit moet dan wel via vaste afspraken die vooraf goed zijn ingestudeerd. Verbinden vraagt om vaste protocollen, die tegelijkertijd de vrijheid bieden om dat netwerk te weven dat het incident het beste bestrijdt. Swarming is er niet om onvoorbereid maar wat aan te klooien. Improviseren is hard leren.

  1. Verkeer en vervoer

Als er iets is wat de mens beweegt is het wel vervoer. Van A naar B en ’s avonds weer terug. En af en toe met het vliegtuig, op zakenreis of vakantie. Met zo veel verkeer is het geen wonder dat er zo nu en dan iets fout gaat, dat er een ongeval gebeurt. Ik zou haast zeggen en met mij vele anderen, het hoort erbij. Tot daar opeens die hele grote klap zich openbaart, het vliegtuig dat neerstort of die enorme file in de mist. Het is dan niet zozeer de complexiteit die dergelijke incidenten zo lastig maakt, maar de intensiteit, de overdaad van het gewone naast het leed van de slachtoffers met hun stille getuigen.

  1. Loodsen en opslag

Soms zie je het pas als je het begrijpt. Pas na de brand in De Punt zag ik dat er steeds vaker gebouwen in brand staan in plaats van dat er brand is in een gebouw. Er is geen bron, het gebouw is de bron, het zit overal tussen de muren, het is de strategie van de voorspelbare afloop. De situational awareness zit dan al gauw op standje drie, die van voorspellen. Maar de option awareness redt het misschien net tot niveau 1: je ziet het, maar je begrijpt het niet. Laat staan dat je oplossingen kan genereren.

  1. Duikongevallen

Lange tijd sneuvelde de brandweerman aan van alles, maar niet aan het water. Een enkeling daar gelaten uit vervlogen tijden, als er een autospuit onfortuinlijk te water ging. Vanaf midden jaren negentig was dat opeens anders. Ik heb geen idee waarom, het gebeurde gewoon en het gebeurt nog steeds. Is het een blinde vlek, een onvolkomenheid van het systeem? Of wordt er tegenwoordig meer gedoken dan vroeger? Het antwoord is nog lang niet boven water.

  1. Geen woning, geen redding, geen blussing

Ik geef het eerlijk toe, dit lijkt wellicht een restcategorie. Een categorie waar de rode draad is geweven van de inzet, van het proces, niet van het risico op zichzelf. Het is de categorie van de goede intentie met de foute afloop, van de keiharde inzet met een ongelukkig eind. Het zou vroeger misschien ook wel de categorie van de hindsight bias zijn geweest, van de koe in de kont kijken. Maar het is geen vroeger meer, het is nu. Voor mij is het de categorie van het grote Waarom, met een hoofdletter W. De Waarom die je wilt weten voordat je begint met je inzet, in plaats van de waarom achteraf, als het mis is gegaan. Wij willen geen operatie òf patiënt, wij willen allebei: operatie geslaagd, patiënt tevreden. De rest ruimen we wel op.

Negen standaards uit de brandweercanon. Wat moet je er mee? Wat kan je er mee, is misschien een betere vraag. Je kan je er bijvoorbeeld door laten inspireren, om eens op een andere manier naar de brandweer te kijken. Je kan er van leren, want deze standaards komen uit betekenisvolle incidenten uit de geschiedenis. Op de één of andere manier appelleren ze aan een maatschappelijk bewustzijn en laten ze zien wat mensen belangrijk vinden. Dat geeft richting aan wat de brandweer zou moeten kunnen en moeten doen om aan die gevoelens invulling te geven en zo invulling te geven aan public value. En je kan bedenken hoe deze negen standaards kunnen bijdragen aan een veiliger brandweer. Want daar was het dit blog in eerste instantie om te doen: van welke afwijkingen maak je een standaard?


 Meer blogs lezen? Kijk in het archief
Of kijk bij de thema’s van Rizoomes

 

6 gedachten over “Rizoomes blog

  1. Verfrissend om originele denkwijzes en omdenkingen te lezen, geschreven vanuit een praktijkgerichte visie. Een aanrader voor omdoordenkers !

  2. De cases Tuitjenhorn en Maat zijn stuitende voorbeelden hoe we afdrijven van de bedoeling en blijven steken in de systeemwereld. Weer heel mooi beschreven door Ed Oomes. Heb vertrouwen in onze professionals en toon lef om ze te beschermen.

  3. Top, ziet er erg goed uit en een aanwinst voor brandweer Nederland en een steuntje in de rug voor de OM-denkers. Ik ga de site actief (als verplichte kost) volgen. Daarnaast vind ik de naam erg leuk gevonden. Gefeliciteerd met nu al een geslaagde start en heel veel succes 🙂

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *