Rizoomes blog

Trends om van te leren. Een boekbespreking over brandcasuïstiek.

Ed Oomes, 5 november 2017

Het zal ergens begin oktober zijn geweest dat ik een glunderende lector Brandweerkunde tegen het lijf liep. “Heb je onze nieuwe uitgave over brandcasuïstiek al gezien?” zie hij.  “Trends om van te leren heet ie.” Dat had ik nog niet. “Oh, maar dat moet je dan wel nog doen, hoor. We hebben nu voor het eerst een rode draad toegevoegd waarin we een aantal trends beschrijven. Daar staan belangrijke dingen in.”

“Ik kan er wel een boekbespreking van maken”, zei ik. “Dan komt ie ook via Rizoomes onder de aandacht. Maar dan wil ik natuurlijk wel een recensie exemplaar”, voegde ik er plagerig aan toe. “En je krijgt geen inzage vooraf.” Twee dagen later lagen de ‘Trends om van te leren’ op de deurmat. Aan daadkracht ontbreekt het in ieder geval niet bij de brandweer. Is het inderdaad zo’n belangrijk boek als de lector zei, zo vroeg ik me af en sloeg het boek open op pagina 7 bij ‘de rode draad.’

Het antwoord daarop is ‘ja’.

Er worden 6 trends onderkend die van belang zijn voor de moderne brandbestrijding, onder andere over rookverspreiding en het dilemma ‘redden of blussen.’ Ik ga die hier niet allemaal opnoemen, daarvoor moet je het zelf maar even doornemen. Het hoofdstuk met de rode draad beslaat zeven pagina’s, dus daar ben je zo door heen. En daarna wachten je nog 19 gedocumenteerde cases. Dat is een mooie aanvulling op de brandweercanon en de cases uit de eerdere uitgaven brandcasuïstiek. Langzamerhand gaat zich zo een database vormen, die als basis voor opleiding en oefening gebruikt kan worden. Zo beweegt de brandweer zich van bewust onbekwaam naar bewust bekwaam.

In deze boekbespreking wil ik verder vooral een aantal van mijn associaties delen die ik tijdens het lezen kreeg. Sommigen daarvan sluiten aan bij zeer recente ontwikkelingen, zoals uit mijn blog over validiteit. Anderen dateren van iets vroegere datum, zoals een column die ik ooit schreef onder de titel ‘rookweer.’ En omdat ik zo’n mooi recensie exemplaar had, kon ik er ook lekker in schrijven. Zoals je zal zien bij onderstaande foto’s, waarin ik steeds een stuk tekst uit het boek van mijn aantekeningen heb voorzien.

  • Situational Awareness level 2

Situational Awareness is een belangrijk concept in de human factors benadering. Er worden drie levels onderscheiden. Level 1 gaat over het zien, het waarnemen van de situatie. Level 2 gaat over begrijpen.  Snap je wat er gebeurt en wat de onderliggende mechanismen zijn. En op level 3 kun je het verdere verloop van een incident voorspellen, gebaseerd op je ervaring. Ik vind het mooi dat de schrijvers zich zo nadrukkelijk hebben verbonden aan SA level 2. We zijn de discussies over zien en waarnemen inmiddels wel voorbij, het gaat er nu om of we ook begrijpen wat er gebeurt. Een belangrijke stap naar bewust bekwaam worden.

  • Validiteit en wicked environments.

In mijn vorige blog heb ik geschreven over validiteit en de onbetrouwbaarheid van snelle expertise, zeg maar intuïtie. Intuïtie kun je alleen maar betrouwbaar gebruiken in situaties die zich onder alle omstandigheden eender zullen ontwikkelen. De causaliteit tussen oorzaak en gevolg is dan dus hoog. Precies wat hier beschreven wordt: “Want alleen als we dat goed snappen, kunnen we weten of deze techniek of tactiek alleen bij deze brand heeft gewerkt vanwege de bijzondere omstandigheden of ook bij andere branden zal werken.”

Als technieken en tactieken in alle situaties werken, is er sprake van een hoge validiteit. Maar alleen als je in die technieken en tactieken ook goed geschoold ben, kun je je snelle expertise betrouwbaar inzetten. De betrouwbaarheid van je intuïtie is dus zowel afhankelijk van het type brand als de ervaring die je er mee hebt. Wat dit kan verstoren zijn situaties die per ongeluk goed uitpakken. Er is geen causaal verband tussen een actie en een reactie, maar slechts een correlatie. Het komt toevallig tegelijkertijd voor. Bijvoorbeeld als je een nevelblussing start die weliswaar de vlammen dooft, echter niet door de blussing zelf maar doordat de brandstof op was. Dat noemen we wicked environments: gevaarlijk.

  • Nieuwe risico’s

Bij de paragraaf over de relatie tussen preventie en repressie moest ik gelijk denken aan nieuwe risico’s. Hoe gedragen nieuwe materialen zich bij brand, wat betekenen preventieve voorzieningen voor mijn inzet, hoe is gelijkwaardigheid toegepast en wat zegt dat over de risico’s voor de brandweer? Want het besef is niet altijd aanwezig dat een vergund pand weliswaar veilig genoeg kan zijn voor de gebruikers, maar voor de brandbestrijders is het daarmee niet altijd even veilig. De ene preventieve keuze is de andere niet, wil ik maar zeggen, en ook dat levert soms wicked environments op.

  • De Rookweer

De paragraaf over rookverspreiding deed mij onmiddellijk denken aan een column uit 2008 over de rookweer. We zijn zo met brand bezig, was mijn stelling, dat we wel eens vergeten wat de impact van de rook op het incident eigenlijk is. En die standaard brandkromme is ook nog nooit wetenschappelijk bewezen, toen niet en nu niet. Wat we wel weten is dat rookverspreiding in 12 van de 19 cases een belangrijke rol heeft gespeeld.

  • Doelgerichte commandovoering

Blussen, redden of ventileren. Het eeuwige dilemma voor brandweermensen, wat doe je het eerst? Om daar een antwoord op te geven, moet je eerst het doel formuleren. Wat wil ik bereiken? Wanneer is mijn inzet succesvol? En wat betekent dat voor mijn inzet? Doelgerichte commandovoering is daarom ook een belangrijke stap op weg naar bewuste bekwaamheid.

  • Kobayashu Maru en de onblusbare brand

“We zien ook dat er branden zijn die vrijwel onmogelijk geblust kunnen worden.” En wat doe je dan, zo vroeg ik me af. Wat doe je als je eigenlijk niets kan doen? Het deed me denken aan het blog over de Kobayashu Maru: hoe ga je om met situaties die je niet kan winnen, waarvoor geen oplossing is? Ook daar heb je een handelingsperspectief voor nodig, om bewust bekwaam te worden.

En dat laatste punt, handelingsperspectief, dat is eigenlijk het enige wat in dit verder prima boek ontbreekt. Dat is trouwens niet helemaal waar, op pagina 12, 13 en 14 worden wel aanwijzingen gegeven hoe je zou kunnen optreden. Maar het is allemaal niet zo hard nog. Het zou mooi zijn als de reis die de brandweeracademie met de lectoren is gestart zich voortzet in een richting die de bekwaamheid van de brandweer op bewust niveau gaat brengen. Dat er vuistregels komen die met de nieuwe situaties raad weten. Dat de trend van de lerende organisatie die de lectoren begonnen zijn naar een nieuw, hoger niveau gebracht gaat worden.


De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Ed Oomes, 30 oktober 2017

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf. En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk. Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking (RPD)

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD. Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen? Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een heel goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Het RPD model van Klein

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken. De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen. Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is. Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen. In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen. Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is. Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier. Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver. Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1. Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen. Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren? De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”


Commandovoering is een dialoog

Dit blog is in de eerste helft van 2017 geschreven als essay voor de Schrijversacademie. Daarna heb ik er in tussenpozen stukken aan veranderd, tot ik het boekje ‘On Dialogue’ van David Bohm had gelezen. Zijn ideeën over dialoog passen zo goed bij mijn betoog dat ik meerdere citaten opgenomen heb om diverse stellingen mee te illustreren. Het blog is genoeg af om het nu te plaatsen, maar ik sluit niet uit dat het in de loop van de tijd nog verbeterd zal worden. Het is een long read, maar zeker de moeite waard. De incident foto’s zijn van de brand met de ‘Lucky Dream’ .

Ed Oomes, 15 oktober 2017

Eén van de fotoboeken in mijn kast is een bordeauxrood exemplaar met zilveren lijnen. ‘Mijn laatste’ staat erop geschreven, in een wiebelig handschrift van grote zwart gestifte letters. Er zijn foto’s ingeplakt met een verslag van mijn laatste inzet voor brandweer Amsterdam als officier van dienst (OVD). Interessant detail daarvan is dat die laatste niet in Amsterdam zelf plaats vond. Ik nam eind augustus 2001 namelijk de commandovoering waar voor Diemen, samen met de collega OVD’s uit het rooster. Bij elke inzet van twee autospuiten trokken we in de C-wagen 1 (ja, het was nog voor de grote omnummering) de gemeentegrens over en voerden het bevel over de eenheden van de buren. Dankzij de standaardisatie van opleiding en procedures zou dat geen enkel probleem opleveren, zo was de veronderstelling. Je kon je auto immers ook naar willekeurig elke garage brengen voor onderhoud, plaatselijke details deden niet ter zake als het om de grote lijn gaat. Een hardnekkige denkfout die nog steeds algemeen goed is. Maar dat wist ik toen nog niet.

‘Lucky Dream’

Op 18 augustus had een Duits passagierschip vlamgevat op het Amsterdam-Rijnkanaal. Toen ik aankwam stonden alle passagiers al veilig aan de kant, maar de brand op de ‘Lucky Dream’ was nog niet onder controle. Ik overlegde met de brandmeesters van de voertuigen ter plaatse zoals ik altijd deed, stelde de vragen die ik altijd stelde en gaf de opdrachten die ik altijd gaf. Een beetje als de beroemde oneliner van Einstein: Als je doet wat je altijd deed, krijg je wat je altijd kreeg. En dat was precies de bedoeling. Tevreden sloot ik het eerste Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) af. Die was in de pocket, ik belde alvast met de Alarmcentrale (AC) om hen te informeren. Met een uurtje waren we wel klaar, dacht ik. Standaardinzet.

Maar de brandbestrijding verliep dit keer langzamer dan ik gewend was. Ik had dat overigens niet direct in de gaten. Pas toen de rookwolken allengs dikker werden en de vlammen in volume bleven toenemen, begon het me te dagen dat er iets niet klopte. Er werd niet in het schip geblust, maar tegen het schip. Ik verwachtte een offensieve binnenaanval, maar kreeg een offensieve buitenaanval. Kennelijk zaten de brandmeesters en ik niet op één lijn, zonder dat we dat van elkaar wisten. Ik had aangenomen dat ze een binnenaanval zouden doen, omdat in Amsterdam elke brand met een binnenaanval werd bestreden. Terwijl zij waarschijnlijk veronderstelden dat ik wel wist dat ze alleen buiten stonden bij dit soort branden. Wij hadden los van elkaar aangenomen dat we hetzelfde dachten bij de woorden die we gebruikten om de inzet te beschrijven, de woorden die we geleerd hadden bij onze training commandovoering. Woorden die echter niet onderscheidend genoeg waren om plaatselijke details te herkennen, waardoor de grote lijn haperde. De expliciete kennis had gewerkt, maar de impliciete kennis was over het hoofd gezien.

Ik zal hier niet dieper in gaan op de technische details van de brandbestrijding, maar gezien de zich snel ontwikkelende vuurhaard zag ik mij genoodzaakt bijstand aan te vragen van voertuigen en de blusboot uit Amsterdam. Dat klaarde de klus op de manier zoals ik die initieel voor ogen had gehad, in mijn ogen een standaard waarbij de OVD zich op de vlakte houdt en zich niet mengt in het domein van de brandmeesters. De brand werd alsnog geblust en iedereen keerde tevreden huiswaarts. Behalve ik. Ik bleef met de vraag zitten wat hier nu was gebeurd. Waarom verliep de brandbestrijding zo anders dan normaal? Hoe kwam het dat de brandmeesters en ik dachten dat we het over hetzelfde hadden, terwijl dat niet zo bleek te zijn? Waar had mijn commandovoering te kort geschoten, wat had ik gemist?

Bazen, macht en methoden

Het roept de vraag op wat commandovoering nu eigenlijk is. Daarover bestaan vele inzichten, overtuigingen en vooroordelen, die vaak gaan over doorzettingsmacht en besluitvormingsmodellen. Wie is de baas en hoe beslist hij? Voor de gemiddelde mens staat commandovoering ver van het bed. Het is iets wat het leger doet, misschien de politie en natuurlijk Louis van Gaal. Het is autoritair eenrichtingsverkeer, zo vindt men vaak: van een commandant naar zijn ondergeschikten. Er hangt een zweem van machtswellust om heen, van mannen die anderen bevelen willen geven, beetje dommig ook. Majoor Kees, een typetje van cabaretier Paul van Vliet, bevestigt al die vooroordelen in een sketch met het terugkerende: “Vragen? Geen vragen!”

Ook onder al dan niet zelfverklaarde crisisexperts vinden er verhitte discussies plaats over commandovoering, die soms bijna religieus aandoen. Het gaat daarbij niet zozeer over macht of het vermeende eenrichtingsverkeer van commandovoering, maar wat de beste methodiek is. In welke volgorde lopen we welke letters door? De BOB, Beeldvorming Oordeelsvorming Besluitvorming? IBOBBO, het model van onze zuiderburen? FABCM? Het maakt allemaal niet zo veel uit. “New idea’s don’t win really. What happens is that old scientists die and new ones come along with new ideas.”

Majoor Kees

En zo gaat het in crisisland natuurlijk ook, al duurt het soms wat lang voor er nieuwe ideeën bij komen. Van de andere kant, zo ingewikkeld is besluitvorming als model nu ook weer niet. Je moet informatie hebben, je moet er wat van vinden en je moet er wat mee doen. Dat is wat je nodig hebt voor commandovoering. Maar vooral moet je vakbekwaamheid hebben. Met vakbekwaamheid zal elk systeem succesvol zijn, gelijk waar zonder vakbekwaamheid elke cyclus zal falen. Daar zit het onderscheid dus ook niet in. Wat is het dan wel dat commandovoering effectief maakt?

Mijns inziens slaan de verklaringen van doorzettingsmacht en van besluitvormingsmodellen de plank op een cruciaal punt mis waar het gaat om effectiviteit van commandovoering. Ze leggen de focus te veel op het ‘hoe’, waardoor ze het ‘wat’ en ‘waarom’ missen. Commandovoering is namelijk een vorm van communicatie, die zich beweegt naast alle andere vormen van communicatie in een organisatie. In die zin krijgt commandovoering mede betekenis in samenhang met de andere communicatievormen. Je kan het niet los van elkaar zien, niet los van de mensen die het gebruiken en toepassen. Het is een dialoog, geen monoloog. “Dialogue is not about truth, but about meaning. If there is shared meaning, there might be shared truth”. Want als je alleen maar zendt, ontvang je niks. Als jij als enige bepaalt wat de realiteit is, mis je de waarheid en kennis van anderen. “When one human being tells another what is real, what they are actually doing is making a demand for obedience.”

Slechts met gehoorzaamheid krijg je geen brand uit, het gaat juist om het combineren van inzichten tot de juiste gezamenlijke aanpak dat tot een effectieve brandbestrijding leidt. Bohm noemt dit coherentie, als tegenhanger van gefragmenteerdheid (of incoherence). Coherentie is dat iedereen begrijpt waarom we de dingen doen zoals we ze doen en dat het mee verandert met de ontwikkelingen. “Coherence is a way of living, rather than a fixed state.” Het is de taak van de bevelvoerende die coherentie te realiseren door middel van dialoog. Bohm vergelijkt coherentie met licht: “A laser generates extraordinary energy because of the coherence of light, which may reguire no more generating power than an incoherent light bulb.”

Definitie van commandovoering

Laat ik mijn definitie van commandovoering eens beschrijven. Voor mij gaat commandovoering niet over bazen of methodieken. Ik versta onder commandovoering het aansturen van een bekende groep vakmensen onder tijdsdruk, om een gezamenlijke dreiging of probleem op te lossen, dan wel een belangrijke overwinning of resultaat te behalen. Het is maar wat je doel is. Commandovoering is bij veel operationele diensten in zekere zin gestandaardiseerd. Ze hebben allemaal een eigen rijtje letters die je cyclisch moet aflopen om tot de beste resultaten te komen. Nieuwe bevelvoerenden krijgen op die manier dezelfde wijze van denken en commanderen aangeleerd die een unité de doctrine suggereert. Maar dat is niet genoeg, zoals David Bohm beschrijft in ‘On Dialogue’. “There is a growing recognition that the complex problems of our organizations and society demand a deeper listening and a more open communication than has been the norm. Shared meaning is the cement that holds society togehter.” Shared meaning, sensemaking en situational awareness zijn allemaal noodzakelijk voor een goede commandovoering en vragen dus om dialoog teneinde dat te bereiken.

Daarnaast is kennis belangrijk, samen met woorden en termen, jargon, zoals afleggen met verdeelstuk, die automatisch tot de gewenste acties van eenheden leiden. Het is daarom dat ik in mijn definitie vakmensen zo pregnant heb opgevoerd. Zonder vakmensen is commandovoering gedoemd te mislukken. Maar ik heb er ook expres ‘bekende’ bij gezet. Want de brandweermensen in Diemen verstonden weliswaar hun vak, maar eigenlijk waren wij, zij en ik, niet goed met elkaar bekend. Wij kenden elkaars functie, maar niet elkaars mensen en de plaatselijke standaards. Onze kennis van en over elkaar is wat Bohm ‘overt knowledge’, of ‘explicit knowledge’ zou noemen. Het kennen van de mensen met wie je werkt en vertrouwen op hun deskundigheid is een belangrijke succesfactor voor commandovoering. Bohm spreekt in deze over tacit knowledge: impliciete kennis, deskundigheid die je hebt zonder dat je weet dat je die kennis hebt. “It’s the knowledge you can’t state in words, but which is there; you know how to ride a bicycle, but you can’t state how.” Je weet hoe je een standaardinzet met je ploeg doet, maar je kunt het niet goed uitleggen in woorden.

Wat ik gemist had bij de ‘Lucky Dream’ was dat commandovoering in essentie geen techniek is, maar een dialoog tussen goede bekenden. Alleen vertellen ze dat er niet bij op de opleiding tot brandweerofficier, waardoor ik er pas in Diemen achter kwam. Commandovoering is een bijzondere vorm van communicatie tussen eenheden ter plaatse. Het staat niet los van zijn context, maar is er juist onlosmakelijk mee verbonden. Het incident dicteert de commandovoering in plaats van dat commandovoering het incident dicteert. Dat betekent dat commandovoering per definitie tijd-, plaats- en persoonsgebonden is. Sterker nog: ik denk dat elke brand mede wordt gekarakteriseerd door de ploeg bestrijders ter plaatse, die door hun eigen wijze van aanpak de brand op een unieke manier beïnvloeden, zoals geen enkele andere constellatie zou kunnen doen. In die zin is het karakter van elke brand meer onderscheidend door de eenheden die hem bestrijden, dan door zijn specifieke fysische eigenschappen. Met andere teams was het een andere brand geweest. “Thought is emerging from the tacit ground.”

Collectief geheugen als basis voor dialoog

Over elke brand van betekenis ontstaat in een gemeenschap van brandweermensen zodoende een verhaal, dat wordt toegevoegd aan het collectief (on)bewuste van al die archetypische ervaringen met brand uit het verleden. Er is daarom al een plan voor bijna elke brand beschikbaar in het collectief geheugen, je hoeft het alleen nog maar te zien. “In the nature of collective thought’, Bohm proposes that a pool of knowledge – both tacit and overt – has accumulated throughout evolution. It is this pool of knowledge that gives rise to much of our perception of the world, the meanings we assign to events and our very sense of individuality.”

Commandovoering is naar mijn overtuiging daarom richting bepalen met instemming van de groep onder tijdsdruk, gebaseerd op die collectieve ervaring. Ik zou dat willen betitelen als het realiseren van coherentie. De ploeg herkent het plan van hun bevelvoerder en beoordeelt het op een manier, die alleen zichtbaar is als je de mensen kent en hun (non)verbale reacties goed leest. Subtielere vormen van communicatie zijn nauwelijks te vinden, het is een flow die je slechts leert kennen door het te ervaren, door eraan mee te doen en er uiteindelijk je eigen draai aan te geven door macht en techniek te laten vallen. Dat is wat ik de incidentele dialoog noem.

Maar de incidentele dialoog heeft alleen kans van slagen als er ook een structurele dialoog plaats vindt. Deze structurele dialoog heeft tot doel om elkaar beter te leren kennen, waardoor begrip ontstaat voor de manier waarop mensen denken en hoe ze tot hun besluiten komen. Als deze fase goed verloopt, ontstaat er vanzelf een discussie over shared meaning: waarom doen we eigenlijk de dingen die we doen? Wat is de strategische betekenis van de brandweer voor de maatschappij? Dat hoeft helemaal geen softe dialoog te zijn en kan prima opgezet worden rondom (mogelijke) incidenten die relevant zijn voor een verzorgingsgebied. Alleen is de vraag dan niet hoe je het beste inzet, maar waarom je gaat inzetten en tot welke prijs: wat wil je er mee bereiken? Belangrijk in die structurele dialoog is dat er geen dikke ik tussen gaat zitten, zo zegt Bohm. “The thing that mostly gets in the way of dialogue is holding to assumptions and opinions and defending them.” Misschien is dat nog wel de grootste uitdaging.

De essentie van commandovoering als dialoog is het besef dat er meer is dan formele expliciete communicatie. Er bestaat een hele wereld aan informele en impliciete kennis en betekenisgeving, die mede de effectiviteit van commandovoering bepaalt en die een gezamenlijke geschiedenis kent in de vorm van een collectief geheugen van een groep of een korps. Als je dat niet goed door hebt, mis je de helft van wat er gebeurt. De organisatievorm van de veiligheidsregio’s brengt deze problematiek nog urgenter op tafel. Door de schaalgrootte kennen mensen elkaar minder goed. Ze zien elkaar niet vaak en zodoende spreken ze elkaar niet automatisch op reguliere basis. Je moet elkaar echt gaan opzoeken. Dat betekent dat dialoog ook niet vanzelf zal gaan en dus georganiseerd moet worden. Ik zie een mooie nieuwe taak aankomen voor de afdelingen die de vakbekwaamheid verzorgen.


De Bijlmerramp in een wandelgang

Ed Oomes, 5 oktober 2017

Begin oktober gaf ik een lezing bij een groot bedrijf over crisismanagement op de luchthaven bij vliegrampen. Na afloop stond ik nog wat na te praten met de dagvoorzitter, toen er een vrouw bij ons kwam staan. Het gezicht van de dagvoorzitter klaarde op en hij stelde haar voor als zijn steun en toeverlaat bij het congres. Inderdaad had ik haar vlak voor aanvang al drukdoende gezien met van die typische congres regeldingen, batches uitschrijven van onaangekondigde deelnemers, mensen tegenhouden die er niets te zoeken hadden en anderen die te laat waren voorzichtig naar binnen laveren. Dat soort dingen.

“Bent u ook bij de Bijlmerramp geweest,” vroeg ze opeens, uit het niets. Ik keek haar licht verbaast aan. Die vraag had ik niet verwacht. Waarom zou ze dat willen weten? “Nee, toen zat ik nog op de brandweeracademie, in opleiding,” zei ik weifelend. “Ik heb toen wel alles gevolgd via televisie en kranten en toen ik later bij brandweer Amsterdam ging werken ben ik nog druk bezig geweest met de parlementaire enquête en de gezondheidsonderzoeken. Maar ik ben er niet bij geweest, nee, dat niet.” De dagvoorzitter haakte aan op mijn antwoord en startte een betoog over de pseudo onafhankelijkheid van externe onderzoeken toen ze hem in de rede viel.

“Ik ben er wel bij geweest. Daarom begon ik met dit gesprek.”

Beng, het viel stil. De dagvoorzitter keek haar licht ontsteld aan, kennelijk was hij van dat feit van zijn steun en toeverlaat niet op de hoogte. “Ik ga even kijken bij de volgende spreker,” zei hij en vertrok spoorslags richting een kluitje mensen verderop.

Daar stond ik dan. Vol van mijn eigen verhaal en er even helemaal niet bij stil gestaan dat zij er misschien wel bij was geweest, bij de Bijlmerramp. Waarom zou je anders zo’n vraag stellen op die manier?

“Dan is dit natuurlijk wel een bijzondere dag voor je, nu het 25 jaar geleden is.” Ze knikte. “Het is elke 4 oktober bijzonder”, zei ze. “Dan komt die hele gebeurtenis weer op je af. We woonden er vlak achter, bij die flat. Als die er niet had gestaan, was het vliegtuig op ons huis gestort. We hoorden hem al aankomen met dat rare geluid en toen was daar opeens die enorme klap en overal vuur.” Ze was even stil, keek in de verte. “Bij ons in de tuin lagen delen van het vliegtuig, vast gesmolten aan het tuinpad en de stenen in het muurtje. Weet je dat er mensen waren in de flat die hun kinderen uit het brandende gebouw gooiden, in de hoop dat ze gered werden. Bij 9/11 zag ik dat ook weer, mensen die uit het gebouw sprongen. Om zichzelf te redden. Je gelooft het toch niet, dat je zoiets moet overkomen.”

Wat moest ik daar nu op zeggen? “Ja, heftig. Die beelden gaan misschien nooit meer uit je hoofd.” “Ik heb er niet zo veel aan over gehouden hoor,” zei ze. “Soms als er een vliegtuig langs komt met zo’n zelfde vreemd geluid heb ik de neiging om te bukken.” Ze maakte een bukbeweging, alsof ze iets ontweek. “En ik ben bang voor vuur. Maar verder niets, ik vlieg gewoon. Daar heb ik niet zo’n moeite mee.” Nu keek ze me opnieuw recht aan. “En ik zou nooit kunnen werken bij de hulpdiensten, wat je dan meemaakt, al dat leed. Al die verbrande mensen. Verschrikkelijk. Wat kan je doen, als je aankomt? Helemaal niets. En daarna, dan stort het gebouw ook nog in. Je bent machteloos, echt. Ik zou het niet kunnen.”

“Tja, weet je,” zei ik, “natuurlijk maak je verschrikkelijke dingen mee als hulpverlener. Maar als dat soort dingen toch gebeurt, dan ben je blij om te kunnen helpen, dat je de ellende van mensen kleiner kunt maken. Dat maakt het feit op zichzelf niet minder erg, maar je kunt er wel wat aan doen, het gaat om helpen. Daar doe je het voor.” Ze schudde haar hoofd. “Niet bij wat ik gezien heb, ik zou dat niet kunnen.” Opnieuw keek ze in de verte, en ik besefte dat er niet alleen een boom was die alles zag. Het was de Bijlmerramp in een wandelgang, 25 jaar later. Zo ver weg, en toch zo dichtbij.


De regels van het dode paard

Ed Oomes, 27 september 2017

Na een paar minuten komt hij in beeld, een oude Mongoolse man die zijn dode paard door de stad trekt. Het is op de grens van dag en nacht en hij kijkt verwonderd om zich heen. Hoe kom ik hier terecht, lijkt hij te denken, maar feitelijk doet dat niet ter zake. Hij moet de stad door en de berg op, terug naar zijn dorp om het paard weer thuis te brengen. En dus trekt hij door, aan zijn dode paard, ook al verklaart iedereen hem voor gek. Dat is in het kort de storyline van ‘Erkhii Mergen, or Why the Marmot Doesn’t Have a Thumb’, het afstudeerproject van Thessa Meijer. Het is een korte film van 19 minuten, waar ik geboeid naar bleef kijken, niet in het minst door de stoïcijnse blik van de man uit Mongolië.

Soms moet je door, omdat het moet. En soms kan dat ook lukken, als je het maar wilt. Dat is in het kort de boodschap die ik er uit haal. Niet vragen hoe het zo gekomen is en waarom jij de shit moet opruimen, maar zorgen dat je er weer uit komt. Ook al voelt het als trekken aan een dood paard en krijg je geen enkele beweging in je team, zoals ik af en toe tijdens trainingen zie gebeuren. Voor alle voorzitters van crisisteams die dat wel eens gevoeld hebben, die de aansluiting met hun groep onderweg verloren, zijn deze tips bedoeld: de regels van het dode paard.

Regel 1: Ask, don’t tell!

Dit is misschien wel de belangrijkste regel: vertel je team niet wat er moet gebeuren. laat zij jou vertellen wat er moet gebeuren. Het is één van de grootste valkuilen van de voorzitter: je voelt je zo verantwoordelijk voor het oplossen van de situatie, dat je alles zelf gaat doen. Je verzamelt de informatie, verzint de maatregelen en zet de acties zonder verdere toelichting uit. Je werkt je een slag in de rondte en je team, die kijkt het met verwondering aan en zakt langzaam achterover. Als ie het zo goed weet, mag ie het zelf doen ook. Succes. Langzaam loopt de energie er uit en komt het zuchtend tot stilstand: het paard is dood. Belangrijke regel dus: activeer je team door het stellen van vragen, houd ze bij de les en maak ze medeverantwoordelijk voor de oplossing.

Regel 2: Know the 3 breaking questions.

En daar zit je dan toch opeens, met je dode paard. Nog zo goed regel 1 toegepast, zijn je vragen op. Dan is het goed om één van deze drie breaking questions neer te leggen in de groep, voor een beetje leven in de brouwerij.

  • Wanneer zijn we succesvol? Dit is een heel krachtige vraag, die je terug brengt bij het doel van je inzet en die appelleert aan sensemaking. Waarom deden we dit ook al weer? Het trekt je even weg uit de details en de ogenschijnlijk doodlopende straat waar je in terecht was gekomen. ‘Wanneer zijn we succesvol’ kun je overal en altijd gebruiken, zo is mijn ervaring, ook als er nog helemaal geen crisis is.
  • Wat betekent dat? Oordeelsvorming is de meest lastige fase uit de BOB cyclus die vaak wordt overgeslagen. Informatie uit de beeldvorming triggert dan direct het nemen van een besluit, dat zich soms als een boemerang in je rug hengst. Niet zelden komt dat omdat men de informatie uit het team niet goed begrijpt of op zijn merites kan beoordelen en dat niet wil of kan toegeven. Een stervend paard echter trekt zich van een groot ego niets aan en je doet dat zelf maar liever ook niet. Dus als dat beeld weer eens wordt geschetst in technische taal dat je niet goed begrijpt, stel dan gewoon die breaking question: wat betekent dat? Net zo lang tot er een SMART advies ligt.
  • Waar wil ik over x uur zijn? De laatste breaking question is bedoeld om je uit de reactieve stand te krijgen en voor het incident uit te komen. Niet modderen in het hier en nu of over een klein tijdje, nee, een mooie sprong voorwaarts: waar wil ik over twee uur staan? Of over drie uur? En wat moeten we doen om dat te bereiken? Op die manier geef je de incidentvolgstand op en race je de kopgroep voorbij, over de finishlijn. Jij moet die klus leiden, in plaats van dat de klus jou leidt.

Regel 3: Uncloack thyself.

Zelfonthulling, dus, in goed Nederlands. Laat jezelf zien, als mens. Als je er op de inhoud niet lekker in zit en het niet meer prettig loopt, geef dat dan aan. Stel je kwetsbaar op. Ik hoorde ooit een zwetende voorzitter de onvergetelijke woorden roepen: “Jongens, help me even, ik doe deze klus ook voor de eerste keer” en iedereen kwam in beweging. Ruggen werden gerecht en de aandacht gefocused. Het paard was gered. En dat kan jij ook, als je maar wilt en de regels van het dode paard kent. Trek hem over de berg zoals Erkhii Mergen deed.


Fake foto’s van crisis op internet

Ed Oomes, 5 september 2017

De afgelopen week was de ramp in Houston door de orkaan Harvey ruim in het nieuws. Er kwamen veel beelden van ondergelopen straten en huizen voorbij, drijvende eilandjes van vuurmieren, krokodillen in achtertuinen en ontploffende fabrieken. Van alles, eigenlijk. In die brij aan beelden kwam ook een foto langs van een ondergelopen luchthaven, waar de vliegtuigen tot aan het staartstuk kopje onder waren gegaan. Houston Airport, we have a problem, zo was je geneigd te denken.

Het zag er heftig uit en van diverse kanten kreeg ik de foto geappt, gemaild en getweet. Allemaal in lage resolutie, dus ik besloot een dikkere foto te gaan zoeken op internet. Eén van de eerste hits die voorbij kwam was een link naar de website van BGR (Boy Genius Report), een soort Amerikaanse nu.nl voor mobiele media. En daar stond dat het een fake foto was. Speciaal gemaakt voor een artikel over het effect van een stijgende zeespiegel op luchthavens.

“The picture was actually made by digital artist Nickolay Lamm for search engine company StorageFront as part of a series showing the effect on rising sea levels. The picture most widely being circulated shows what LaGuardia airport would look like after 25 feet of sea level rise.”

Nep dus. En dat is niet de enige fake foto van crisis op het internet. Uit het RAM geheugen van Rizoomes kwamen direct nog 2 voorbeelden boven drijven. De eerste is niet eens van heel lang geleden, de bomaanslag op de luchthaven Zaventem. Al vrij snel na de explosie circuleerden er al foto’s over het internet die door bewakingscamera’s genomen zouden zijn. In sommige tweets werd er nog wel een slag om de arm gehouden, zoals in onderstaand voorbeeld.

Toch tuinde de VRT er in, waarschijnlijk in the heat of the moment. Het bleken oude beelden te zijn van een aanslag op het Russische Domodevo Airport uit 2011.

Het is goed dat de de VRT dit openlijk toegaf, zodat hun lezers ook begrijpen dat media fouten kunnen maken bij de beoordeling van nieuws afkomstig van internet en social media. En dat het voor de lezers ook een troost is als ze er zelf ingetuind zijn. Kennelijk is check, check dubbelcheck in deze tijden niet waterdicht meer.

Maar de VRT is niet de enige die in de fake foto valkuil is getrapt.

Op 31 mei 2009 verdween een toestel van Air France AF447 met 228 personen aan boord van de radar. Er werd enkele dagen naar gezocht en op 2 juni werd het wrak gelokaliseerd. Hoewel de Brazilianen in vijf dagen tijd grote delen van de romp hadden geborgen, zou het nog twee jaar duren voor de rest van het vliegtuig met de zwarte dozen gevonden werden. Vrij snel na de eerste berging verschenen er opeens foto’s op internet, die gemaakt zouden zijn tijdens de crash. Er werd geclaimd dat duikers de beelden op gevonden smartphones van passagiers hadden ontdekt.

Zoals te verwachten was onder dergelijke omstandigheden, zagen de foto’s er wazig uit. Kennelijk was het staartstuk van de romp gescheurd, zo suggereerden de beelden, en werden mensen uit het vliegtuig gezogen. Voor de Braziliaanse omroep PAT zag het er realistisch genoeg uit om het op TV als nieuws te brengen.

Maar nee dus, ook dit bleken fake foto’s van crisis op internet. En wel uit de TV serie ‘Lost’, die indertijd op de buis te vinden was. Ik heb die serie toen niet gevolgd en hij staat ergens op de DVD plank om nog eens fijn te gaan bingewatchen. Ik was dus niet bekend met hoe die serie er uit zag en bij mij leefde een soort van onmogelijk ongeloof over de beelden, maar zeker weten deed ik het ook niet. Gelukkig wisten veel andere surfers het wel, en werd er druk gecorrigeerd op internet. Naast veel fake foto’s is er ook veel fake recovery, zal ik maar zeggen. Sommige sites, zoals Snopes, hebben er zelfs hun single topic van gemaakt.

All the latest rumors, urban legends, myths and misinformation gathered together in one nifty list.

Nu ik dit zo schrijf, merk ik dat het allemaal aviation gerelateerde beelden zijn die in dit blog beschreven zijn. Gezien mijn achtergrond natuurlijk ook helemaal niet zo vreemd. Er zullen vast ook wel fake foto’s van andere rampen op het internet te vinden zijn, maar daar heb ik niet naar gezocht. Dit zijn al genoeg voorbeelden om je te waarschuwen voor fake foto’s van crisis. Wees dus voorzichtig met het beoordelen van beeldmateriaal op het net en social media, zelfs als het van traditionele media komt. Gebruik het liefst informatie uit meerdere bronnen als het kan, en als je de luxe hebt om tijd te kopen voordat je iets met de foto’s doet, is dat zeer aan te raden. En mocht je nog mooie voorbeelden hebben van fake foto’s, stuur ze dan naar info@rizoomes.nl. Als ze fake genoeg zijn, zet ik ze er bij.


Inschattingsfouten van brandweermensen met adembescherming

Ed Oomes, 27 augustus 2017 
Foto's zijn van Brandweer Spaarndam en het BOCAS

Je ontdekt pas hoeveel je eigenlijk al weer vergeten bent als je probeert herinneringen op te halen. Dat is één van de vele raadsels van het menselijk brein waar je soms onverwacht mee geconfronteerd wordt, en dan vaak ook nog eens op het moment dat je iets cognitiefs zit te doen. Lezen of zo. Mij overkwam het laatst toen ik, verdiept in een artikel over inschattingsfouten van brandweermensen door adembescherming, opeens beelden naar boven zag komen van mijn eerste training op de Zuidergasfabriek. Bij één van de oefeningen die dag raakte een slang van mijn adembescherming bekneld, waarop het masker vacuüm trok toen ik net adem wilde halen. Zelden ben ik zo geschrokken als toen. Ik stond bovenop een ladder, met mijn ene been over de reling, midden in de rook. Ik herinner me dat ik een fractie van een seconde niet wist wat te doen en daarna ging het gelukkig automatisch, spoedde ik mij naar buiten en trok de set van mijn kop. De rest had niets gemerkt, aangezien ik als laatste naar boven ging. Nog nahijgend besefte ik me dat het allemaal nogal meeviel en dat de schrik groter was dan het risico. Nog zo’n raadsel van het brein waar je pas achter komt als je er in de praktijk tegen aan loopt.

Het moet wel door de schrik komen dat ik dit voorval nog zo levendig voor de geest kan halen, want van de rest van die dag dienen zich slechts flarden herinnering aan, hoe hard ik ook probeer. Ik zie ons onderweg vanuit Schaarsbergen met die oude bosbrand Iveco, de 943. Samen op reis met de 944, de Mercedes die stuurde als een scheermes maar zo’n belachelijke achterklep had dat ik er toch niet graag in reed. Tenzij het regende, want dan stond je lekker droog aan de pomp.

De blauwe luiken van het BOC

Ik zie ook het bruine gebouw met de blauwe luiken opdoemen daar langs de Amstel, het toenmalige opleidingscentrum van Brandweer Amsterdam. “Hoe heter, hoe beter,” stond er met grote letters op een muur gekalkt. Op een andere muur stond een rijmpje dat begon met de zin: “wie hier zonder helm naar binnen gaat…” De rest van het rijm is mij verder ontschoten, maar de inhoud kan je wel raden als je ooit op een oefenplaats was. En je had er natuurlijk de Fiatstraat en het Velocetteplein. Of er nog andere straatjes waren, weet ik niet meer.

Brandmeester Platje

Ik weet ook nog heel goed dat we ontvangen werden door Brandmeester Platje. In luttele seconden was het ons duidelijk dat er met deze man niet te spotten viel. Hij noemde ons pannenkoeken en gebakkies en vertelde dat we niet moesten denken dat we brandweermannen waren, dat bepaalde hij wel voor ons. Er volgden nog enkele gedragsregels en daarna werden we het pand doorgejaagd in volle bepakking, over ladders en trappen, langs stapels pallets. Er lag op de eerste verdieping een gigantische berg aanmaakblokjes, die geschonken was door de fabrikant nadat gebleken was dat zijn product veel brandbaarder en gevaarlijker was dan bedoeld. Ze hadden er iets te veel hydrazine in gedaan, zei één van de instructeurs desgevraagd en wij bekeken de stapel vervolgens met argwaan. Van het fenomeen Amsterdamse humor zou ik pas later de finesses gaan begrijpen.

Niet eerder dan de fluit van de adembescherming afging mochten we stoppen met de drill. In de ongeveer 20 minuten die deze obstakelrun duurde, had ik enkele malen mijn helm gestoten, was met mijn adembescherming achter een kast vast komen te zitten en was gestruikeld over een drempel. Desalniettemin was Platje tevreden. Het vuur mocht aan.

Arbeidsrisico’s door aanstoten en vallen

Het was niet alleen Kees Platje die ons op de proef stelde met de adembescherming. Ook Ed Helders en Toon Jurjus konden er wat van en trokken ons regelmatig ver over de grens van onze comfortzone, tot woede-uitbarstingen van beide kanten aan toe. Dat ze daar achteraf groot gelijk in hadden bewijst een artikel van Matthew Petrucci en kornuiten, Inaccuracy of Affordance Judgments for Firefighters Wearing Personal Protective Equipment. Het verscheen in 2016 in het Journal of Ecological Psychology. Ruim 65.000 Amerikaanse brandweermensen raakten gewond in 2013, zo maken ze de urgentie van hun onderzoek duidelijk. Belangrijkste drie oorzaken van arbeidsongevallen zijn overbelasting, vallen/struikelen en stoten aan/contact met objecten. Het is niet goed duidelijk wat de bijdrage van adembescherming (AB) en persoonlijke bescherming (PBM) is aan die drie oorzaken. Tijd dus voor nader onderzoek, want dit is een aanzienlijk arbeidsveiligheid risico.

Drie soorten obstakels

Petrucci liet een groep van 24 brandweermensen met volledige bepakking los op drie obstakels. Ze moesten eerst inschatten of ze onder een stang door konden, tussen twee kasten door pasten en tenslotte of ze over een obstakel heen konden stappen. Daarna moesten ze elk obstakel ook daadwerkelijk nemen. De resultaten laten een nieuw raadsel van het brein zien. Waarom overschat je bij het ene obstakel je omvang en onderschat je het bij een ander obstakel?

Het bleek dat over de hele linie een grote inschattingsfout werd gemaakt door alle proefpersonen, met name bij het obstakel waar je onderdoor moest. Daar overschatte men de ruimte die men had om onder de stang door te komen. De brandweermensen dachten kennelijk dat ze kleiner waren. Dat vergroot in de praktijk het risico op stoten, met je AB ergens achter blijven hangen of in aanraking komen met loshangende draden en kabels.

Tegelijkertijd kwam uit de experimenten dat de meeste brandweermannen de ruimte onderschatte die nodig was om tussen twee obstakels door te passen. Ze maakten zich in gedachten te groot. Ook dat kan gevaarlijk zijn, schrijft Petrucci. Het zou er in de praktijk toe kunnen leiden dat men onnodig gaat omlopen om een andere route te vinden en daardoor langere aanvalswegen creëert met een langere blootstelling aan risico’s.

Ervaren brandweermensen maakten de grootste fouten

Opvallend was verder dat de meest ervaren brandweermannen de grootste inschattingsfouten maakten. Petrucci suggereert dat dit wellicht komt doordat ze na hun initiële opleiding onvoldoende getraind zijn in het gebruik van hun AB. Vaak worden basishandelingen na het behalen van examens niet meer apart herhaald en komen ze slechts voor als deelopdracht, geïntegreerd in algemenere oefeningen. Hij pleit er daarom voor om gedurende de loopbaan structureel obstakeltesten te blijven doen en daar ook in te variëren. Uit ander onderzoek blijkt namelijk dat men door regelmatige oefening meer oplossingsstrategieën weet te verzinnen, wat de veiligheid op de plaats incident alleen maar vergroot. Verder impliceert deze aanbeveling dat bij de introductie van nieuwe AB en PBM, obstakeloefeningen ook onderdeel zouden moeten zijn van de implementatie. Mensen moeten opnieuw ervaren hoe groot ze zijn met de nieuwe uitrusting om ongevallen te voorkomen.

De conclusie van de USFA

De United States Fire Administration heeft het artikel van Petrucci ook gelezen en trekt de volgende conclusies:

  • Firefighters misjudged their ability to step over, duck under, or squeeze through obstacles while wearing PPE. In particular, firefighters drastically overestimated their abilities to duck under obstacles — that is, they made contact with obstacles that they thought were passable.
  • Misjudging movement abilities in PPE may lead to contact with objects and poor navigation choices while on the fireground.
  • To reduce these errors in judgment, firefighter training should focus on increasing awareness of this problem and provide firefighters with repeated exposure to challenging obstacles.
  • Increasing awareness of these errors and providing training for navigation over, under and through obstacles while wearing PPE could ultimately lead to a decrease in slips, trips and falls.

Mij viel het weer eens te meer op hoe onverwacht bedrieglijk het menselijk brein kan functioneren en welke veiligheidsrisico’s daaruit voortkomen. Er wordt nogal wat fout ingeschat daar in onze bovenkamer. Dat is op zichzelf niet erg, als je het maar weet. Dan kan je er wat aan doen. Met behulp van de juiste training en het vergroten van situational awareness zal je hopelijk een ‘it ken net’ worden bespaard. Wellicht dat sommige trainingsmethoden uit de oude doos daar goed bij kunnen helpen.


 Meer blogs lezen? Kijk in het archief

 

6 gedachten over “Rizoomes blog

  1. Verfrissend om originele denkwijzes en omdenkingen te lezen, geschreven vanuit een praktijkgerichte visie. Een aanrader voor omdoordenkers !

  2. De cases Tuitjenhorn en Maat zijn stuitende voorbeelden hoe we afdrijven van de bedoeling en blijven steken in de systeemwereld. Weer heel mooi beschreven door Ed Oomes. Heb vertrouwen in onze professionals en toon lef om ze te beschermen.

  3. Top, ziet er erg goed uit en een aanwinst voor brandweer Nederland en een steuntje in de rug voor de OM-denkers. Ik ga de site actief (als verplichte kost) volgen. Daarnaast vind ik de naam erg leuk gevonden. Gefeliciteerd met nu al een geslaagde start en heel veel succes 🙂

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *